Giải pháp khắc phục – Quản lý Chất lượng BVBD

Địa điểm xảy ra sự cố:

Ngày báo cáo:

Khoa báo cáo:

Họ Tên BN:

Mã HSBA:

Năm sinh BN:

Giới Tính:

Họ tên người báo	Thời gian xảy ra sự cố	Giờ xảy ra sự cố	Địa điểm xảy ra sự cố	Tại Khoa	Mô tả	Đề xuất giải pháp BĐ	Điều trị/ X lý BĐ	Ngày báo cáo	Khoa báo cáo	Thông báo BS Điều Trị	Thông báo Cho người bệnh	Thông báo Người nhà	Ghi nhận HSBA	Hình thức sự cố	Phân loại sự cố xảy ra	Tính chất sự cố	Họ Tên BN	Mã HSBA	Năm sinh BN	Giới Tính	Mức độ tổn thương	Nhóm sự cố	Phân nhóm nguyên nhân	Thông tin người báo cáo	Tháng xảy ra SC	keyword	Tính chất	Theo diễn tiến tình huống	Cấp độ nguy cơ	Tên sự cố	Phân nhóm sự cố	Nguyên nhân	Khối liên quan	Đề xuất giải pháp khắc phục phòng ngừa
Nguyễn Cao Hoài Hiếu	11/01/2024	2:00:00 PM	CĐHA	CĐHA	Bệnh nhân Trần Tuyết Hồng 1955 sau khi chụp Mri tiêm thuốc tương phản từ, bệnh nhân chóng mặt và không nhìn thấy. Nhân viên y tế cho bệnh nhân nhập cấp cứu theo dõi. Bệnh nhân được truyền nước và theo dõi tại phòng ngoại chẩn cấp cứu.	Theo dõi sinh hiệu và truyền nước tại phòng ngoại chẩn cấp cứu	Theo dõi sinh hiệu và truyền nước tại phòng ngoại chẩn cấp cứu	01/11/2024	CĐHA	Có	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Bác sĩ	Trần Tuyết Hồng		15/10/2026	Nữ	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh	Người bệnh	NV Khác	1	dị ứng thuốc	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Điều trị	Theo dõi sinh hiệu và truyền nước tại phòng ngoại chẩn cấp cứu
Từ Bảo Nhi	24/01/2024	6:30:00 AM	HSTCCĐ	HSTC&CĐ	Khi chuẩn bị ngồi, bàn và chân ghế gãy tách đôi	Không	Không		HSTCCĐ	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Nhân viên y tế	Môi trường làm việc	Bác sĩ	1	gãy ghế	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo phòng HCQT thay ghế mới
	21/02/2024	8:00:00 PM	Niệu C	Niệu C	Tối khoảng 20h tôi có nhận bệnh từ nội soi niệu mổ trong ngày, khoảng 21h người nhà báo là có hai lắc tay trên tay bệnh nhân, 1 lắc tay đúng với thông tin bệnh nhân, 1 lắc tay sai tên năm sinh chuẩn đoán Người nhà thắc mắc và rất khó chịu về sự sai sót này vì không biết có mổ đúng cho bệnh nhân không Yêu cầu phải có lời giải thích thỏa đáng	Trấn an bệnh nhân Phải nhận bệnh trước khi chuyển đến kiểm tra đối chiếu khi nhận bệnh	Trấn an bệnh nhân Phải nhận bệnh trước khi chuyển đến kiểm tra đối chiếu khi nhận bệnh		Niệu C	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra		Lê công thiện		15/10/1962	Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh, Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	nhầm lẫn tên	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Trấn an bệnh nhân Phải nhận bệnh trước khi chuyển đến kiểm tra đối chiếu khi nhận bệnh
	16/02/2024	9:00:00 PM	Niệu C	Niệu C	Ngày 16/01/2024, buổi tối tôi có báo cáo tình hình bệnh , nhập số liệu trên sổ thì khi tổng kết số liệu tôi có ghi sai số liệu	Kiểm tra kĩ càng trước khi kết số liệu	Kiểm tra kĩ càng trước khi kết số liệu		Niệu C	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	sai số liệu	SC ngoài y khoa		#N/A	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Kiểm tra kĩ càng trước khi kết số liệu
Phạm Thị Thanh Huyền	21/02/2024	8:00:00 AM	TQ2	TQ2	Đăng kí suất ăn cho Bn Nguyễn Văn Dũng 1964 3 cử sáng, trưa, chiều nhưng Bn bị viêm tuỵ và chưa được ăn uống lại	Giải thích cho Bn và người nhà, báo khoa dinh dưỡng huỷ suất ăn còn lại, báo cáo sự cố	Giải thích cho Bn và người nhà, báo khoa dinh dưỡng huỷ suất ăn còn lại, báo cáo sự cố		TQ2	Không	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra		Nguyễn Văn Dũng		15/10/1964	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	dinh dưỡng	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	41. Tính phù hợp, đầy đủ của chính sách, quy định, quy trình, hướng dẫn chuyên môn	Quản lý nguồn lực, tổ chức	16. Nội quy, quy định và đặc tính kỹ thuật	Chăm sóc	Giải thích cho Bn và người nhà, báo khoa dinh dưỡng huỷ suất ăn còn lại, báo cáo sự cố
	21/02/2024	7:30:00 AM	TQ2	TQ2	Quên ký số và in tờ điều trị giao hồ sơ cho PM	In chuyển cho PM	In chuyển cho PM		TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	quên in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	In chuyển cho PM
NGUYỄN THỊ PHƯƠNG HẰNG	22/02/2024	9:00:00 AM	Niệu C	Niệu C	Băng keo dán VM hông T bị bung ra	Dán lại băng keo và kiểm tra lại cho BN	Dán lại băng keo và kiểm tra lại cho BN		Niệu C	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra		Nguyễn Văn khánh		15/10/1963	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	băng keo	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Dán lại băng keo và kiểm tra lại cho BN
Nguyễn Thị Phương Hằng	19/02/2024	11:00:00 AM	Niệu C	Niệu C	Tuột bao câu nước tiểu vào sonde Niệu Đạo	Sát trùng lại đầu nối sonde Niệu đạo,Thay bao câu nước tiểu mới	Sát trùng lại đầu nối sonde Niệu đạo,Thay bao câu nước tiểu mới		Niệu C	Không	Có	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra		Ung Văn Hải		15/10/1962	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	sonde niệu đạo	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	29. Thiếu thiết bị hoặc thiết bị không phù hợp	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Sát trùng lại đầu nối sonde Niệu đạo,Thay bao câu nước tiểu mới
	12/02/2024	7:00:00 AM	Niệu C	Niệu C	Sáng ngày 12/2/2024 do chủ quan tôi đã sao sổ thuốc không đúng cột	Sửa lại sổ thuốc	Sửa lại sổ thuốc		Niệu C	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	sổ thuốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Sửa lại sổ thuốc
	18/02/2024	7:00:00 AM	Niệu C	Niệu C	Vào 7H ngày 18/2/2024 tôi có phụ trách bệnh nhân NGUYỄN VĂN KHÁNH 1963. Sáng hôm đó bệnh nhân còn bận quần chip khi đi mổ	Nhắc nhở bệnh nhân không bận quần và kiểm tra bệnh nhân trước khi đưa đến phòng mổ	Nhắc nhở bệnh nhân không bận quần và kiểm tra bệnh nhân trước khi đưa đến phòng mổ		Niệu C	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	2		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	41. Tính phù hợp, đầy đủ của chính sách, quy định, quy trình, hướng dẫn chuyên môn	Quản lý nguồn lực, tổ chức	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Nhắc nhở bệnh nhân không bận quần và kiểm tra bệnh nhân trước khi đưa đến phòng mổ
	21/02/2024	7:00:00 AM	Niệu C	Niệu C	Vào 7H ngày 21/2/2024 tôi có phụ trách bệnh nhân NGUYỄN HÙNG PHI 1970 . Sáng đi mổ tôi quên lấy dấu sinh hiệu	Đo ngay dấu sinh hiệu cho bệnh nhân	Đo ngay dấu sinh hiệu cho bệnh nhân		Niệu C	Không	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	2		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	41. Tính phù hợp, đầy đủ của chính sách, quy định, quy trình, hướng dẫn chuyên môn	Quản lý nguồn lực, tổ chức	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đo ngay dấu sinh hiệu cho bệnh nhân
	16/11/2023	3:25:00 PM	Niệu C	Niệu C	BN nhập viện điều trị nhiễm trùng sau khi sử dụng kháng sinh được 3 ngày BS cho kiểm tra lại CTM để đánh giá lại tình trạng bệnh và em đã không để ý nên sót y lệnh đó	Xin bác sĩ y lệnh xét nghiệm CTM liền ngay khi phát hiện	Xin bác sĩ y lệnh xét nghiệm CTM liền ngay khi phát hiện		Niệu C	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra						Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	11	quên y lệnh	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	2. Không thực hiện khi có chỉ định	#N/A	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Xin bác sĩ y lệnh xét nghiệm CTM liền ngay khi phát hiện
	11/12/2023	3:30:00 PM	Niệu C	Niệu C	Bs cho y lệnh kiểm tra XN tổng phân tích nước tiểu cho BN trước đi mổ khi in chỉ định và in code vì không chú ý nên đã bấm nhằm code của BN này vào chỉ đỉnh của khác sau khi XN trả kết quả phát hiện bất thường kiểm tra lại mới phát hiện nhằm lẫm	Báo BS và lấy lại mẫu gửi XN xin kết quả sớm	Báo BS và lấy lại mẫu gửi XN xin kết quả sớm		Niệu C	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	12	nhầm lẫn tên	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Báo BS và lấy lại mẫu gửi XN xin kết quả sớm
	10/01/2024	1:15:00 PM	Niệu C	Niệu C	Lúc đổi dụng cụ thay băng đếm bị sai đổi bị thiếu đồ	Kiểm tra lại dụng cụ và hỏi lại khoa kiểm soát nhiễm khuẩn	Kiểm tra lại dụng cụ và hỏi lại khoa kiểm soát nhiễm khuẩn		Niệu C	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	1	đếm sai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Kiểm tra lại dụng cụ và hỏi lại khoa kiểm soát nhiễm khuẩn
	21/02/2024	2:00:00 PM	Niệu C	Niệu C	Bệnh nhân: Bùi Sỹ Thanh 1972 mổ PCNL, Phẫu thuật viên: BS Trang Võ Anh Vinh, nhưng tôi đã đánh lịch mổ sai tên Bác sĩ mổ thành PGS Nguyễn Tuấn Vinh	- Báo khoa phẫu thuật điều chỉnh kịp thời - Sửa lịch mổ - Sửa lắc tay cho bệnh nhân	- Báo khoa phẫu thuật điều chỉnh kịp thời - Sửa lịch mổ - Sửa lắc tay cho bệnh nhân		Niệu C	Không ghi nhận	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra		Bùi Sỹ Thanh		15/10/1972	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Nhân viên y tế	Nhân viên	NV Khác	2	nhẫm lẫn tên	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	- Báo khoa phẫu thuật điều chỉnh kịp thời - Sửa lịch mổ - Sửa lắc tay cho bệnh nhân
Lê Văn Thiện	21/02/2024	8:00:00 PM	Niệu C	Niệu C	Không nhận định bệnh nhân từ khoa khác tới	Đo dấu hiệu sinh tồn	Đo dấu hiệu sinh tồn		Niệu C	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra		Lê Văn Thiện		15/10/1962	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh, Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	2		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	2. Không thực hiện khi có chỉ định	#N/A	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đo dấu hiệu sinh tồn
	22/02/2024	3:00:00 PM	Niệu C	Niệu C	Bệnh nhân được bác sĩ nội khoa cho thuốc xuất viện Haflop 150mg, mà tôi đánh nhầm thành thuốc Hapacol 0,5g	- Hoàn thuốc Hapacol 0,5g - Đánh lại thuốc Haflop 150mg và lãnh thuốc cho bệnh nhân về uống	- Hoàn thuốc Hapacol 0,5g - Đánh lại thuốc Haflop 150mg và lãnh thuốc cho bệnh nhân về uống		Niệu C	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra		Trần Văn Mãnh		15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Nhân viên y tế	Nhân viên	NV Khác	2	nhầm thuốc	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	18. Sai thuốc	Thuốc và dịch truyền	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	- Hoàn thuốc Hapacol 0,5g - Đánh lại thuốc Haflop 150mg và lãnh thuốc cho bệnh nhân về uống
	18/02/2023	10:00:00 AM	Niệu C	Niệu C	Bs có cho tôi yl miệng làm thêm xn cấy nước tiểu/KSĐ , tôi không sao yl ngay lúc đó nên hôm sau bs có hỏi KQ thì tôi mới phát hiện sót YL chưa làm.	Báo BS ngay về việc sót cấy nước tiểu / KSĐ BS cho tôi lấy nước tiểu làm Xn ngay lúc đó	Báo BS ngay về việc sót cấy nước tiểu / KSĐ BS cho tôi lấy nước tiểu làm Xn ngay lúc đó		Niệu C	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra		Hồ Ngọc Hiến		15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	quên y lệnh	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	2. Không thực hiện khi có chỉ định	#N/A	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Báo BS ngay về việc sót cấy nước tiểu / KSĐ BS cho tôi lấy nước tiểu làm Xn ngay lúc đó
Phan thị phương Du	18/02/2024	10:00:00 AM	Niệu C	Niệu C	Bệnh nhân Phạm Xuân Công vào ngày 18/2 Bác sĩ cho y lệnh cấy nước tiểu cho bệnh nhân nhưng trong lúc chăm sóc và sao y lệnh thực hiện đã là bỏ xót y lệnh xét nghiệm nước tiểu	Báo bác sĩ đã làm bỏ xót lệnh xét nghiệm xin lại y lệnh làm xét nghiệm kịp thời cho bệnh nhân	Báo bác sĩ đã làm bỏ xót lệnh xét nghiệm xin lại y lệnh làm xét nghiệm kịp thời cho bệnh nhân		Niệu C	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Bác sĩ	2	quên y lệnh	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	2. Không thực hiện khi có chỉ định	#N/A	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Báo bác sĩ đã làm bỏ xót lệnh xét nghiệm xin lại y lệnh làm xét nghiệm kịp thời cho bệnh nhân
	15/02/2024	10:00:00 AM	Niệu C	Niệu C	Vào ngày15/2 bệnh nhân Nguyễn văn Tâm vào nhập viện để chuẩn bị lên lịch mổ. Bác sĩ cho y lệnh xét nghiệm tiền phẫu cho bệnh nhân, tôi đã thực hiện thiếu xót y lệnh xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu của bệnh nhân	Báo phòng xét nghiệm đã làm thiếu y lệnh nước tiểu của bệnh nhân xin gửi mẫu làm thêm	Báo phòng xét nghiệm đã làm thiếu y lệnh nước tiểu của bệnh nhân xin gửi mẫu làm thêm		Niệu C	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	quên y lệnh	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	2. Không thực hiện khi có chỉ định	#N/A	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Báo phòng xét nghiệm đã làm thiếu y lệnh nước tiểu của bệnh nhân xin gửi mẫu làm thêm
	16/02/2024	7:30:00 AM	Niệu C	Niệu C	Sáng ngày 16/2 tôi kiểm thuốc do chủ quan không đối chiếu sổ thuốc bị sai cột thuốc	Kiểm tra cẩn thận	Kiểm tra cẩn thận		Niệu C	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	đếm sai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Kiểm tra cẩn thận
	26/02/2024	3:30:00 PM	CĐHA	CĐHA	Sau khi bơm thuốc cản quang 15 phút, BN ói, lơ mơ , gọi hỏi có đáp ứng.	Không	Không		CĐHA	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra		nguyễn hoàng lam		15/10/1983	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh	Người bệnh	Điều Dưỡng	2	dị ứng thuốc	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc	Không
Phan Thị Kim Phượng	26/02/2023	3:00:00 PM	Niệu C	Niệu C	Bs cho y lệnh chụp MSCT có cản quang 64 lat 3 vị trí đầu, ngực, bụng . Điều dưỡng công khai 1 MSCT có cản quang, 2 MSCT không cản quang	Báo điều dưỡng trưởng- Làm phiếu hỗ trợ kỹ thuật gửi phòng KHTH- liên hệ phòng IT hỗ trợ chỉnh sửa công khai	Báo điều dưỡng trưởng- Làm phiếu hỗ trợ kỹ thuật gửi phòng KHTH- liên hệ phòng IT hỗ trợ chỉnh sửa công khai		Niệu C	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Báo điều dưỡng trưởng- Làm phiếu hỗ trợ kỹ thuật gửi phòng KHTH- liên hệ phòng IT hỗ trợ chỉnh sửa công khai
Phan Thị Kim Phượng	20/02/2024	1:00:00 PM	Niệu C	Niệu C	Điều dưỡng công khai băng kéo cá nhân, ống xét nghiệm cho bệnh nhân xuất viện	Báo điều dưỡng trưởng- Huỷ xuất viện- Hoàn dụng cụ - công khai lại chính xác- Kết hồ sơ - cho BN thanh toán xuất viện	Báo điều dưỡng trưởng- Huỷ xuất viện- Hoàn dụng cụ - công khai lại chính xác- Kết hồ sơ - cho BN thanh toán xuất viện		Niệu C	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Báo điều dưỡng trưởng- Huỷ xuất viện- Hoàn dụng cụ - công khai lại chính xác- Kết hồ sơ - cho BN thanh toán xuất viện
Dương Thị Thuỳ Trang	04/03/2024	2:00:00 PM	Khám bệnh	KKB	Bệnh nhân bị sai giới tính	Chỉnh sửa lại đúng giới tính người bệnh	Chỉnh sửa lại đúng giới tính người bệnh	03/03/2024	Khám bệnh	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra		Trần Thị Chuyên		15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Nhân viên y tế	Nhân viên	NV Khác	3	ghi chép	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Chỉnh sửa lại đúng giới tính người bệnh
Nguyễn Thuỵ Thanh Thuỷ	04/03/2024	4:00:00 PM	Khám bệnh	KKB	Bệnh nhân bị sai năm sinh	Mượn cmnd	Mượn cmnd	03/04/2024	Khám bệnh	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	NV Khác	3	ghi chép	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Mượn cmnd
Nguyễn Phạm Di Thảo	06/03/2024	10:00:00 AM	Khám bệnh	KKB	Hướng dẫn bệnh nhân đi sinh thiết, tôi hướng dẫn nhầm phòng 326( phòng sinh thiết cũ) thay vì p312 (phòng sinh thiết mới). Sau đó bệnh nhân có quay lại hỏi.	Trước tiên tôi xin lỗi bệnh nhân vì đã hướng dẫn sai nơi cần đến sinh thiết. Sau đó hướng dẫn bệnh nhân đi đúng phòng 312 sinh thiết.	Trước tiên tôi xin lỗi bệnh nhân vì đã hướng dẫn sai nơi cần đến sinh thiết. Sau đó hướng dẫn bệnh nhân đi đúng phòng 312 sinh thiết.	03/07/2024	Khám bệnh	Có	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Yếu tố bên ngoài	NV Khác	3	hướng dẫn sai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	23. Quy trình, hệ thống dịch vụ	Chăm sóc	Trước tiên tôi xin lỗi bệnh nhân vì đã hướng dẫn sai nơi cần đến sinh thiết. Sau đó hướng dẫn bệnh nhân đi đúng phòng 312 sinh thiết.
Nguyễn Phạm Di Thảo	05/03/2024	6:00:00 AM	Khám bệnh	KKB	Hộp gọi số pk105 và pk106 không hoạt động	Khi hộp gọi số không hoạt động, tôi đã liên lạc anh Tuấn và anh Vinh nhân viên khoa khám để xem xét sửa chữa. Sau đó không sửa được, tôi đã tự mình ra gọi stt bệnh nhân vào khám. Đến 10h bệnh vắng, tôi viết báo cáo giấy gửi phòng IT. Anh Thuận phòng IT nhận đơn và gọi báo bên công ty lắp đặt hộp stt. Đến chiều 15h thì nhân viên công ty qua sửa máy và sử dụng được.	Khi hộp gọi số không hoạt động, tôi đã liên lạc anh Tuấn và anh Vinh nhân viên khoa khám để xem xét sửa chữa. Sau đó không sửa được, tôi đã tự mình ra gọi stt bệnh nhân vào khám. Đến 10h bệnh vắng, tôi viết báo cáo giấy gửi phòng IT. Anh Thuận phòng IT nhận đơn và gọi báo bên công ty lắp đặt hộp stt. Đến chiều 15h thì nhân viên công ty qua sửa máy và sử dụng được.	03/07/2024	Khám bệnh	Có	Có	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	3	phòng khám	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Khi hộp gọi số không hoạt động, tôi đã liên lạc anh Tuấn và anh Vinh nhân viên khoa khám để xem xét sửa chữa. Sau đó không sửa được, tôi đã tự mình ra gọi stt bệnh nhân vào khám. Đến 10h bệnh vắng, tôi viết báo cáo giấy gửi phòng IT. Anh Thuận phòng IT nhận đơn và gọi báo bên công ty lắp đặt hộp stt. Đến chiều 15h thì nhân viên công ty qua sửa máy và sử dụng được.
Nguyễn Phạm Di Thảo	07/03/2024	9:00:00 AM	Khám bệnh	KKB	Bệnh nhân có chỉ định làm sinh thiết TLT, BS pk105 cho bệnh nhân làm sinh thiết ngày 6/3, bệnh nhân có bệnh huyết áp nên đơn vị sinh thiết khoa STCS đề nghị bn phải khám thêm nội khoa, chưa làm sinh thiết được. Qua ngày 7/3 bệnh nhân quay lại pk xin hủy chỉ định sinh thiết lấy lại tiền.	Vì bệnh nhân có toa thuốc và kết thúc khám, nên tôi phải nhờ anh Tuấn Khoa khám mở lại tên bệnh nhân về phòng khám, sau đó đưa bệnh nhân sang khu viện phí trung tâm gặp anh Thông lấy lại tiền, tôi nói bệnh nhân đợi tại quầy viện phí, tôi quay lại pk để hủy chỉ định, rồi gọi điện anh Thông báo đã hủy để trả tiền cho bệnh nhân. Sau đó tôi sang khu C viện phí gặp bệnh nhân, hướng dẫn bn tái khám lại lần sau để kiểm tra có sinh thiết được không, đồng thời uống thuốc huyết áp bên pk nội.	Vì bệnh nhân có toa thuốc và kết thúc khám, nên tôi phải nhờ anh Tuấn Khoa khám mở lại tên bệnh nhân về phòng khám, sau đó đưa bệnh nhân sang khu viện phí trung tâm gặp anh Thông lấy lại tiền, tôi nói bệnh nhân đợi tại quầy viện phí, tôi quay lại pk để hủy chỉ định, rồi gọi điện anh Thông báo đã hủy để trả tiền cho bệnh nhân. Sau đó tôi sang khu C viện phí gặp bệnh nhân, hướng dẫn bn tái khám lại lần sau để kiểm tra có sinh thiết được không, đồng thời uống thuốc huyết áp bên pk nội.	03/07/2024	Khám bệnh	Không ghi nhận	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra		Vũ Ngọc Tuấn			Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	NV Khác	3	sinh thiết TTL	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	39. Tính phù hợp, đầy đủ của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh	Quản lý nguồn lực, tổ chức	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Vì bệnh nhân có toa thuốc và kết thúc khám, nên tôi phải nhờ anh Tuấn Khoa khám mở lại tên bệnh nhân về phòng khám, sau đó đưa bệnh nhân sang khu viện phí trung tâm gặp anh Thông lấy lại tiền, tôi nói bệnh nhân đợi tại quầy viện phí, tôi quay lại pk để hủy chỉ định, rồi gọi điện anh Thông báo đã hủy để trả tiền cho bệnh nhân. Sau đó tôi sang khu C viện phí gặp bệnh nhân, hướng dẫn bn tái khám lại lần sau để kiểm tra có sinh thiết được không, đồng thời uống thuốc huyết áp bên pk nội.
NGUYỄN THÁI HIỀN	11/03/2024	1:00:00 PM	Khám bệnh	KKB	Phát hiện bể kính Pk025	Thay mặt kính	Thay mặt kính	03/11/2024	Khám bệnh	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	3	phòng khám	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Thay mặt kính
	11/03/2024	11:30:00 PM	CĐHA	CĐHA	Bệnh nhân sau khi chụp CT có cản quang có hiện tượng tức ngực, khó thở	Chích adrenaline	Chích adrenaline	03/11/2024	CĐHA	Có	Không	Có	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra		Trần Huy Thân		15/10/1966	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh	Người bệnh	NV Khác	3	dị ứng thuốc	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc	Chích adrenaline
Nguyễn Thị Kim Tuyến	12/03/2024	8:00:00 AM	Khám bệnh	KKB	Điện thoại bàn không nghe được	Đã kiểm tra đường dây	Đã kiểm tra đường dây	03/11/2024	Khám bệnh	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra		.		15/10/2026		Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	3	điện thoại	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đã kiểm tra đường dây
	12/03/2024	7:23:00 AM	Khám bệnh	KKB	Tường nhà bị ẩm mốc	Sơn sửa tường ạ. Phòng K010 khu KTC	Sơn sửa tường ạ. Phòng K010 khu KTC	03/11/2024	Khám bệnh	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	3	tường nhà	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Sơn sửa tường ạ. Phòng K010 khu KTC
Dương Ngọc Bích	12/03/2024	9:47:00 AM	Khám bệnh	KKB	Cửa phòng K.002 bị hư. Đóng cửa bị dập mạnh	Sửa chữa cửa.	Sửa chữa cửa.	03/11/2024	Khám bệnh	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	3	phòng khám	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Sửa chữa cửa.
Nguyễn Thị Khánh Huỳnh	12/03/2024	11:15:00 AM	Khám bệnh	KKB	Tường PK 010 KTC bị ẩm mốc, thấm nước	Sơn sửa lại tường ạ	Sơn sửa lại tường ạ	03/11/2024	Khám bệnh	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	3	tường nhà	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Sơn sửa lại tường ạ
Vũ ngọc hà	11/03/2024	1:10:00 PM	Khám bệnh	KKB	Ống nước bị rò rỉ chảy nước ra nền	Chưa lam gì hết	Chưa lam gì hết	03/12/2024	Khám bệnh	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Chưa xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	3	ống nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Chưa lam gì hết
Nguyễn Thụy Mai Thi	13/03/2024	9:30:00 AM	Khám bệnh	KKB	Điện thoại bàn không có tín hiệu	Báo sửa chữa	Báo sửa chữa	03/12/2024	Khám bệnh	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	3	điện thoại	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo sửa chữa
Hà Ngọc Thuỷ Tiên	14/03/2024	8:00:00 AM	Khám bệnh	KKB	tường bị ẩm móc	báo cáo và gọi báo 120	báo cáo và gọi báo 120		Khám bệnh	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	3	tường nhà	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo cáo và gọi báo 120
Nguyễn Thị Thanh Hiền	14/03/2024	9:00:00 AM	Khám bệnh	KKB	gãy tay nắm cửa phòng 2	gửi báo cáo, gọi 120 đề nghị sữa chữa	gửi báo cáo, gọi 120 đề nghị sữa chữa		Khám bệnh	Có	Có	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	3	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	gửi báo cáo, gọi 120 đề nghị sữa chữa
	06/02/2023	2:00:00 PM	NN-NCN	NN-NCN	Hệ thống báo bệnh nhân chưa đóng tiền thủ thuật nhưng có đóng mộc đã thu tiền trên chỉ định	Liên hệ với bệnh nhân để xác minh sau đó cùng bệnh nhân đến khu viện phí để giải quyết	Liên hệ với bệnh nhân để xác minh sau đó cùng bệnh nhân đến khu viện phí để giải quyết		TCKT	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Yếu tố bên ngoài	Điều Dưỡng	2		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	23. Quy trình, hệ thống dịch vụ	Chăm sóc	Liên hệ với bệnh nhân để xác minh sau đó cùng bệnh nhân đến khu viện phí để giải quyết
Phạm Thị Thanh Hiền	04/03/2024	8:00:00 AM	Khám bệnh	KKB	Bệnh nhân kéo gãy tay cầm	Đang giữ tay cầm gãy	Đang giữ tay cầm gãy		Khám bệnh	Có	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	3	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đang giữ tay cầm gãy
Hiền	10/03/2024	9:00:00 AM	Khám bệnh	KKB	Bị gãy tay nắm cửa	Không có	Không có		Khám bệnh	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	3	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Không có
Phạm Thị Thanh Hiền	12/03/2024	9:00:00 AM	Khám bệnh	KKB	Bệnh nhân làm gãy tay cầm cửa ra vào	Thay mới	Thay mới		Khám bệnh	Có	Không	Không	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	3	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Thay mới
Phạm Thị Thanh Huyền	14/03/2024	7:00:00 AM	TQ2	TQ2	Bn Trần Thị Cẩm Giang 1963 phòng 219 có đăng kí 1 phần cháo buổi sáng, điều dưỡng phòng quên đăng kí cho Bn	Báo Cho BN biết để BN tự mua đồ ăn sáng	Báo Cho BN biết để BN tự mua đồ ăn sáng		TQ2	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	dinh dưỡng	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	39. Tính phù hợp, đầy đủ của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh	Quản lý nguồn lực, tổ chức	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Báo Cho BN biết để BN tự mua đồ ăn sáng
Nguyễn Minh Tâm	15/03/2024	9:30:00 AM	Khám bệnh	KKB	Tay nắm cửa trong ngòai	Báo sữa chữa	Báo sữa chữa		Khám bệnh	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Chưa xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	3	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo sữa chữa
NGUYỄN THÁI SƠN	09/03/2024	10:00:00 AM	HSTCCĐ	HSTC&CĐ	Chụp Cắt lớp vi tính có cản quang cho bệnh nhân có chỉ định chụp không cản quang	Theo dõi tình trạng bệnh nhân	Theo dõi tình trạng bệnh nhân		CĐHA	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra		Trương Trung Hiếu		15/10/1987	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh	Nhân viên	NV Khác	3	y lệnh	SC y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Theo dõi tình trạng bệnh nhân
Phương Thảo	15/03/2024	10:00:00 AM	TQ2	TQ2	Quên mang thẻ nhân viên trong giờ làm việc	Bổ sung ngay khi phát hiện	Bổ sung ngay khi phát hiện		TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	3		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc	Bổ sung ngay khi phát hiện
Phuong Thao	14/03/2024	10:30:00 AM	TQ2	TQ2	Chai dịch truyền không dán nhãn hiệu	Báo nhân viên khoa dược lên kiểm tra và xử lý	Báo nhân viên khoa dược lên kiểm tra và xử lý		TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Nhân viên y tế	Nhân viên	NV Khác	3	dịch truyền	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Báo nhân viên khoa dược lên kiểm tra và xử lý
Nguyễn Thị Khánh Huỳnh	15/03/2024	3:40:00 PM	Khám bệnh	KKB	Bồn rửa tay P010 Khu KTC bị nghẹt, ko thoát nước	Tạm ngưng sử dụng bồn rửa tay	Tạm ngưng sử dụng bồn rửa tay		Khám bệnh	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	3	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Tạm ngưng sử dụng bồn rửa tay
	14/03/2024	3:00:00 PM	Niệu C	Niệu C	Bn sử dụng clopidogel vừa mới ngưng từ ngày 13/3. Bn có chỉ định đi nội soi dạ dày + đại tràng, sau khi khám tiền mê bs có cho trình lại ptv về vấn đề nội soi. Nhưng chưa trình qua ptv	Báo lại bs ptv	Báo lại bs ptv		Niệu C	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra		Nguyễn quốc Huân		15/10/1980	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	quên y lệnh	SC y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	2. Không thực hiện khi có chỉ định	#N/A	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Báo lại bs ptv
	14/03/2024	11:15:00 AM	Niệu C	Niệu C	Lúc 11:15 ngày 14/03/2024 e có đưa bệnh nhân Trần Thị Thu Vân đi mổ ở phòng nổ ROBOT. Trước khi đi, e có hỏi người nhà và bệnh nhân có đi bộ xuống 1 tầng lầu có được ko, nếu ko được thì để e lấy xe lăn đẩy đi. Người nhà trả lời với e là người dìu đi được, xuống 1 lầu thì cũng như hàng ngày người nhà vẫn dìu đi vệ sinh. Thấy người nhà trả lời chắc chắn như vậy nên em cũng nghĩ bệnh nhân có thể đi được. Nhưng đến nửa cầu thang, thì bệnh nhân than đi ko nổi nữa.	Chị điều dưỡng đã hỗ trợ e đưa bệnh xuống phòng mổ và nhắc nhở e chú ý hơn về việc đánh giá bệnh nhân, cẩn thận hơn về an toàn cho bệnh nhân	Chị điều dưỡng đã hỗ trợ e đưa bệnh xuống phòng mổ và nhắc nhở e chú ý hơn về việc đánh giá bệnh nhân, cẩn thận hơn về an toàn cho bệnh nhân		Niệu C	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Người bệnh	NV Khác	3		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc	Chị điều dưỡng đã hỗ trợ e đưa bệnh xuống phòng mổ và nhắc nhở e chú ý hơn về việc đánh giá bệnh nhân, cẩn thận hơn về an toàn cho bệnh nhân
Nguyễn Thị Kim Tuyến	19/03/2024	4:50:00 PM	Khám bệnh	KKB	Tường ẩm mốc	Sơn mới	Sơn mới		Khám bệnh	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra		.		15/10/2026		Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	3	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Sơn mới
Phạm Thị Thanh hiền	20/03/2024	9:10:00 AM	Khám bệnh	KKB	Thùng rác màu vàng bị hư chân đạp	Chưa thay	Chưa thay		Khám bệnh	Có	Không	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	3	phòng khám	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Chưa thay
	21/03/2024	9:50:00 AM	TQ2	TQ2	Đã bàn giao dắt bệnh ERCP nhưng dắt trễ	Tranh thủ nhận thông tin dắt bệnh nhanh	Tranh thủ nhận thông tin dắt bệnh nhanh		TQ2	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Nhân viên y tế	Nhân viên	NV Khác	3		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	46. Thời gian chờ đợi kéo dài	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc	Tranh thủ nhận thông tin dắt bệnh nhanh
	21/03/2024	5:15:00 PM	NN-NCN	NN-NCN	dán nhầm kết quả xét nghiệm bệnh nhân	không thay đổi	không thay đổi		NN-NCN	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Nhân viên y tế	Nhân viên	Bác sĩ	3	nhầm tên	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	không thay đổi
	22/03/2024	9:25:00 AM	TQ2	TQ2	Không mang theo quạt khi kí giấy thanh lí	Phải mang theo quạt khi kí giấy	Phải mang theo quạt khi kí giấy		TQ2	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Nhân viên y tế	Nhân viên	NV Khác	3		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	40. Tính phù hợp, đầy đủ của nguồn lực	Quản lý nguồn lực, tổ chức	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc	Phải mang theo quạt khi kí giấy
	22/03/2024	10:27:00 AM	Khám bệnh	KKB	Cái cùi chỏ của cửa K.002 (Khu KTC) bị chảy dầu, đóng cửa bị dập mạnh. Đã được thay cùi chỏ mới nhưng sáng nay mới bị chảy dầu	.	.		Khám bệnh	Không	Không	Không	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	3	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	.
	25/03/2024	11:00:00 AM	TQ2	TQ2	Công khai nhầm mã kim 5cc vs kim 10cc	Hoàn lại mã sai, công khai lại mã đúng ngay khi phát hiện	Hoàn lại mã sai, công khai lại mã đúng ngay khi phát hiện		TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Nhân viên	NV Khác	3	công khai nhầm	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Hoàn lại mã sai, công khai lại mã đúng ngay khi phát hiện
Nguyễn minh tâm	27/03/2024	8:00:00 AM	Khám bệnh	KKB	Cần gạt cánh cửa không hoạt động. Mở ra vào không được	Xin thấy cần gạt mới	Xin thấy cần gạt mới		Khám bệnh	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	3	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Xin thấy cần gạt mới
	28/03/2024	8:40:00 AM	Niệu C	Niệu C	Ghi hồ sơ khi chưa đo xong nhiệt độ	Đo nhiệt độ lại rồi ghi hồ sơ	Đo nhiệt độ lại rồi ghi hồ sơ		Niệu C	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	hồ sơ	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đo nhiệt độ lại rồi ghi hồ sơ
Nguyễn Thị Kim Tuyến	01/04/2024	9:30:00 AM	Khám bệnh	KKB	Điện thoại bàn không nghe	Kiểm tra dây cáp	Kiểm tra dây cáp		Khám bệnh	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra		.		15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	4	điện thoại	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Kiểm tra dây cáp
	01/04/2024	10:50:00 AM	Khám bệnh	KKB	Tường P010 bị ẩm mốc, vòi nước bị lỏng	Sơn, sửa lại vòi nước	Sơn, sửa lại vòi nước		Khám bệnh	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	4	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Sơn, sửa lại vòi nước
	02/04/2024	3:27:00 PM	Khám bệnh	KKB	Thanh sắt reo rèm bị gãy P011 KTC	Tránh xa khu vực thanh sắt gãy, tránh trường hợp thanh sắt gãy rớt trúng	Tránh xa khu vực thanh sắt gãy, tránh trường hợp thanh sắt gãy rớt trúng	04/02/2024	Khám bệnh	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	4	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Tránh xa khu vực thanh sắt gãy, tránh trường hợp thanh sắt gãy rớt trúng
	03/04/2024	7:00:00 AM	Khám bệnh	KKB	May lanh k mát	.	.	04/02/2024	Khám bệnh	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Chưa xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	4	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	.
NGUYỄN THÁI HIỀN	03/04/2024	8:30:00 AM	Khám bệnh	KKB	Bệnh nhân mở cửa gãy tay cầm	Thay tay cầm	Thay	04/02/2024	Khám bệnh	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Bác sĩ	4	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Thay
TRỊNH T HUYỀN NHI	02/01/2024	11:00:00 AM	Niệu C	UB	NGÀY 2/1/2021 , LÚC 11H00 , NẮP BỒN CẦU PHÒNG BỆNH 247 GÃY	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	02/01/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	NV Khác	1	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA
LƯU TRƯỜNG HẢI	02/01/2024	4:00:00 PM	tại khoa hscc	HSCC	bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc không rỏ loại,bs cho y lệnh thuốc,test thuốc cho bệnh nhân âm tính ,sau 30 phút dùng thuốc tazopelin 4,5g thì bị nỏi mẫn ngứa trên mặt,hông lưng.	ngưng sử dụng thuốc	ngưng sử dụng thuốc,theo dỏi dấu hiệu sinh tồn,thực hiện y lệnh thuốc vinphason 100mg 1 lọ tmc,tiếp tục theo dỏi	02/01/2024	HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại		Người bệnh	Điều Dưỡng	1	dị ứng thuốc	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Điều trị	ngưng sử dụng thuốc,theo dỏi dấu hiệu sinh tồn,thực hiện y lệnh thuốc vinphason 100mg 1 lọ tmc,tiếp tục theo dỏi
	03/01/2024	12:00:00 AM	khoa tổng quát 3	TQ3	máy nước uống nóng lạnh khoa tổng quát 3 thường xuyên bị hư dù báo nhiều lần nhưng tình trạng vẫn chưa cải thiện được	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm nhất	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	03/01/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	1	máy nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
	03/01/2024	12:00:00 AM	phòng điều dưỡng trực	TQ3	phòng điều dưỡng trực thường xuyên có chuột, đã báo nhiều lần nhưng tình trạng chuột có tại khoa vẫn rất nhiều, gây ảnh hưởng quá trình sinh hoạt của nhân viên y tế.	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng chuột có nhiều tại khoa phòng	báo điều dưỡng trưởng báo tổ diệt chuột	03/01/2024	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế	Yếu tố bên ngoài	Điều Dưỡng	1	chuột	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	53. Vệ sinh, cảnh quan	Hạ tầng cơ sở	21. Môi trường tự nhiên	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ diệt chuột
	03/01/2024	12:00:00 AM	phòng điều trị	TQ3	nút chặn kim luồn khi đậy lại vào khóa ba ngã không vừa, gây khó khăn cho điều dưỡng khi làm cho bệnh nhân	đề nghị kiểm tra và thay đổi loại nút chặn mới	báo điều dưỡng trưởng báo trang thiết bị y tế	03/01/2024	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	1	kim luồn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	29. Thiếu thiết bị hoặc thiết bị không phù hợp	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo trang thiết bị y tế
	05/01/2024	12:00:00 AM	PHỎNG HC	TQ2	chuyển BN đi mổ chưa chuyển máy	chuyển máy ngay	khi phát hiện đã chuyển máy ngay	05/01/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Nhân viên	Điều Dưỡng	1		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	44. Cung cấp hồ sơ, tài liệu chậm	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc	khi phát hiện đã chuyển máy ngay
	04/01/2024	7:00:00 AM	phòng HC	TQ2	tua trực quên đăng ký xuất ăn dinh dưỡng cho BN	đăng ký suất ăn cho BN	khi phát hiện đã đăng ký lại cho BN	05/01/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Nhân viên	Điều Dưỡng	1	dinh dưỡng	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	39. Tính phù hợp, đầy đủ của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh	Quản lý nguồn lực, tổ chức	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị	khi phát hiện đã đăng ký lại cho BN
DIÊM ĐĂNG KHOA	04/01/2024	10:00:00 PM	phòng mổ cấp cứu	NSN	NỘI SOI ĐẶT JJ 1 TRƯỜNG HỢP UNG THƯ XÂM LẤN CHẬU. TRƯỚC KHI SOI MÁY BÌNH THƯỜNG. KHI SOI VÀO NIỆU ĐẠO RẤT KHÓ KHĂN DO BƯỚU XÂM LẤN VÙNG CHẬU NÊN QUYẾT ĐỊNH NGƯNG THỦ THUẬT. RÚT MÁY RA THÌ QUAN SÁT MÁY BỊ CONG	NGƯNG THỦ THUẬT	BÁO BAN CHỦ NHIỆM KHOA	05/01/2024	Nội soi Niệu	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Bác sĩ	1	máy nội soi	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị	BÁO BAN CHỦ NHIỆM KHOA
lê quốc Hưng	05/01/2024	4:00:00 PM	phòng mổ số 3 khoa GMHS1	GMHS1	đầu nối arapter của máy soi mềm PUSEN không két nối với màn hính PUSEN	ngưng sử dụng,đợi đầu nối arapter hoặc màn hình khác.	đợi đầu nối arapter hoặc màn hình khác công ty mang vào tiếp tục sử dụng.	05/01/2024	GMHS1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	nguyễn văn Tung	24.000.629	15/10/1980	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	1	máy nội soi	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị	đợi đầu nối arapter hoặc màn hình khác công ty mang vào tiếp tục sử dụng.
TRỊNH T HUYỀN NHI	08/01/2024	7:00:00 AM	khoa ung bướu	UB	NGÀY 8/1/2024,LÚC 7H00 ,TẠI PHÒNG BỆNH 246 ,MÁY TẮM NÓNG LẠNH HƯ	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	08/01/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	NV Khác	1	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA
	09/01/2024	12:00:00 AM	PHÒNG C.207	TQ2	- Bác sĩ khu vực công khai bệnh án điện tử nhầm mã Natri clorid 9% 100ml pha kháng sinh thành Natri bicarbonat 1.4%/250ml	- Báo ngay cho điều dưỡng khu vực và bác sĩ phụ trách	- Hoàn dịch truyền sai, lãnh lại mã đúng	09/01/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Nhân viên	NV Khác	1	công khai nhầm	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị	- Hoàn dịch truyền sai, lãnh lại mã đúng
TRẦN T NGỌC THỤY	09/01/2024	8:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 9/1/2024, LÚC 8H00 , TẠI P. HÀNH CHÍNH CỬA CHÍNH GÃY CHỐT CỬA	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA THAY MỚI	09/01/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	NV Khác	1	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA THAY MỚI
TRẦN T NGỌC THỤY	09/01/2024	10:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 9/1/2024 , LÚC 10H00, TẠI P.BS NỮ LAVABO NGHẸT	BÁO P. HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	09/01/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	NV Khác	1	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA
PHAN THỊ CẨM TIÊN	10/01/2024	9:00:00 AM	phòng hành chính	TQ2	In giấy chăm sóc sai loại giấy	in lại đúng loại giấy	- Lần sau sẽ cố gắng khắc phục in đúng loại giấy	10/01/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Nhân viên	Điều Dưỡng	1	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	40. Tính phù hợp, đầy đủ của nguồn lực	Quản lý nguồn lực, tổ chức	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc	- Lần sau sẽ cố gắng khắc phục in đúng loại giấy
	10/01/2024	11:00:00 AM	phòng HC	TQ2	Bn không kết được xuất viện do BN BHYT không được để địa chỉ" không xác định" gồm 2 BN: ĐOÀN KIM SON 1957, VÕ TÁ LÝ 1964	Báo cho khoa HSCC và Phòng khám để liên hệ IT chỉnh sửa	hẹn Bn thanh toán xuất viện sau	10/01/2024	TQ2	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	1	hành chánh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	hẹn Bn thanh toán xuất viện sau
NG TRẦN ÁI VY	15/01/2024	8:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 15/1/2024 , LÚC 8H00 , TẠI P.HC , MÁY IN UB03 KHÔNG IN ĐƯỢC	BÁO P.CNTT	P.CNTT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	15/01/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	NV Khác	1	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	P.CNTT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA
NG TRẦN ÁI VY	15/01/2024	11:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 15/1/2024 , LÚC 11H00 , TẠI P.HC , MÁY UB01 IN KHÔNG ĐƯỢC	BÁO P.CNTT	P.CNTT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	15/01/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	NV Khác	1	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	P.CNTT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA
	16/01/2024	12:00:00 AM	P.221	TQ2	- Quên đăng ký suất ăn dinh dưỡng cho bệnh nhân: TRẦN VĂN LINH (1989)	- Đăng ký ngay khi phát hiện	- Đăng ký ngay khi phát hiện	16/01/2024	TQ2	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Nhân viên	Điều Dưỡng	1	dinh dưỡng	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	39. Tính phù hợp, đầy đủ của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh	Quản lý nguồn lực, tổ chức	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	- Đăng ký ngay khi phát hiện
	16/01/2024	12:00:00 AM	XE TIÊM PHÒNG 204	TQ2	- rác còn trên xe tiêm trong giờ làm việc	- Thường xuyên kiểm tra xe trong giờ làm việc	- Thường xuyên kiểm tra xe trong giờ làm việc	16/01/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Nhân viên	Điều Dưỡng	1		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	53. Vệ sinh, cảnh quan	Hạ tầng cơ sở	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc	- Thường xuyên kiểm tra xe trong giờ làm việc
NGUYỄN THỊ THÙY LINH	16/01/2024	8:00:00 AM	khoa niệu A	NA	BN VŨ THỊ VINH SN 1972 SỐ VÀO VIỆN 24000573 KHI KẾT MẪU BV02 KHÔNG THANH TOÁN ĐƯỢC VÌ NHẬP ĐỊA CHỈ BN KHÔNG XÁC ĐỊNH, BHYT KHÔNG KẾT MẪU BV02 ĐƯỢC	NHẬP ĐẦY ĐỦ ĐỊA CHỈ CHO BN, GỒM XÃ , PHƯỜNG, QUẬN, HUYỆN...KHÔNG NHẬP ĐỊA CHỈ : KHÔNG XÁC ĐỊNH	BÁO PK NHẬP ĐỊA CHỈ ĐẦY ĐỦ	16/01/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	VŨ THỊ VINH	24.000.573	15/10/1972	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	1	hành chánh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	BÁO PK NHẬP ĐỊA CHỈ ĐẦY ĐỦ
NGUYỄN THỊ THÙY LINH	16/01/2024	8:00:00 AM	KHOA NIỆU A	NA	PHIẾU LÃNH MÁU ĐIỀU DƯỠNG PM VÀ HSCC KHÔNG KÝ TÊN VÀO PHIẾU LÃNH MÁU.	KÝ ĐẦY ĐỦ KHI LẢNH MÁU TẠI KHOA XN	KÝ TÊN ĐẦY ĐỦ	16/01/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	1	hành chánh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	KÝ TÊN ĐẦY ĐỦ
NGUYỄN THỊ THÙY LINH	16/01/2024	12:00:00 AM	KHOA NIỆU A	NA	PHIẾU CHĂM SÓC HSCC, HT KHÔNG KÝ TÊN ĐIỀU VÀ BN CHỖ THỰC HIỆN THUỐC	KÝ ĐẦY ĐỦ TRƯỚC KHI CHUYỂN KHOA	KÝ ĐẦY ĐỦ	16/01/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	1	hành chánh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	KÝ ĐẦY ĐỦ
	15/01/2024	8:00:00 AM	phòng 203 khoa PTTMM	PT Tim-Mạch máu	Lúc 8h ngày 15/01/2024 máy lạnh phòng 203 chảy nước	Tắt máy lạnh. Thông báo cho bệnh nhân và người nhà . Mở quạt cho thông thoáng	Báo phòng hành chánh quản trị	16/01/2024	PT Tim-Mạch máu	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	1	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo phòng hành chánh quản trị
NGUYỄN THỊ HÙY LINH	17/01/2024	8:00:00 AM	KHOA NIỆU A	NA	BN NGUYỄN VĂN XIN SN 1964, SỐ VÀO VIỆN 24002661 NHẬP VIỆN KHOA NSN TRONG NGÀY NHƯNG CHƯA CẬP NHẬT ĐỐI TƯỢNG DỊCH VỤ	CẬP NHẬT ĐỐI TƯỢNG DỊCH VỤ ĐẦY ĐỦ ĐỂ TRÁNH THIẾU SÓT	BÁO KHOA NSN, PHÒNG KHÁM CẬP NHẬT LẠI ĐỐI TƯỢNG DỊCH VỤ	17/01/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN VĂN XIN	24.002.661	15/10/1964	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	1	hành chánh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	BÁO KHOA NSN, PHÒNG KHÁM CẬP NHẬT LẠI ĐỐI TƯỢNG DỊCH VỤ
NGUYỄN THỊ THÙY LINH	17/01/2024	12:00:00 AM	KHOA NIỆU A	NA	BN VÕ VĂN THANH NẰM PHÒNG 113 KHOA NIỆU A, ĐD HƯỚNG DẪN BN ĐẾN VPK KHOA D105 NIỆU A LẦU 1 NHƯNG BN ĐI LỘN QUA PK KHU KỸ THUẬT CAO 105	HƯỚNG DẪN RÕ RÀNG CHO BN KHOA PHÒNG CẦN ĐẾN	HƯỚNG DẪN BN ĐI ĐÚNG KHOA PHÒNG CẦN ĐẾN NHỜ HL ĐƯA BN VÀ THÂN NHÂN VỀ LẠI KHOA	17/01/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	VÕ VĂN THANH	24.001.914	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Người bệnh	Điều Dưỡng	1	hướng dẫn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	39. Tính phù hợp, đầy đủ của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh	Quản lý nguồn lực, tổ chức	7. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NB	Chăm sóc	HƯỚNG DẪN BN ĐI ĐÚNG KHOA PHÒNG CẦN ĐẾN NHỜ HL ĐƯA BN VÀ THÂN NHÂN VỀ LẠI KHOA
NGUYỄN THỊ THÙY LINH	17/01/2024	8:00:00 AM	KHOA NIỆU A	NA	BN ĐỖ VĂN TỰ SN 1982 SỐ HS 24002410 VÀ BN ĐẶNG THỊ LÁNH SN 1950 SỐ HS 24001459 KẾT MẪU BV02 KHÔNG ĐƯỢC "BN BHYT KHÔNG ĐƯỢC CHỌN ĐỊA CHỈ KHÔNG XÁC ĐỊNH", DO PK NHẬP ĐỊA CHỈ BN " KHÔNG XÁC ĐỊNH"	NHẬP ĐẦY ĐỦ ĐỊA CHỈ CỤ THỂ CHO BN	BÁO PK NHẬP ĐỊA CHỈ ĐẦY ĐỦ CHO BN	17/01/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	1	hành chánh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	BÁO PK NHẬP ĐỊA CHỈ ĐẦY ĐỦ CHO BN
TRẦN THỊ HUỲNH NGA	17/01/2024	12:00:00 AM	KHOA NIỆU A	NA	NGÀY 17/01/2024 LÚC 8H, PHÒNG D111 BÁO NGHẸT BỒN VỆ SINH DO NGƯỜI NHÀ BỆNH NHÂN ĐỔ THỨC ĂN VÀO.	HƯỚNG DẪN BỆNH NHÂN VÀ THÂN NHÂN KHÔNG ĐƯỢC ĐỔ ĐỒ ĂN VÀO BỒN TRỰC TIẾP.	BÁO HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ SỬA CHỮA THÔNG BÁO BỆNH NHÂN VÀ NGƯỜI NHÀ KHÔNG ĐƯỢC ĐỔ THỨC ĂN VÀ RÁC VÀO BỒN VỆ SINH	17/01/2024	Niệu A	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Người nhà - khách đến thăm,Nhân viên y tế,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	1	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ SỬA CHỮA THÔNG BÁO BỆNH NHÂN VÀ NGƯỜI NHÀ KHÔNG ĐƯỢC ĐỔ THỨC ĂN VÀ RÁC VÀO BỒN VỆ SINH
Đặng Hồng Nghi	17/01/2024	9:00:00 AM	lúc 10g tại phòng số 8 khoa PTUBTN	PTUBTN	Vào lúc 10g ngày 12/01/2024 tại phòng 8 khoa PTUBTN BN Hoàng Thị Vân 1970 đã làm xét nghiệm HIV vào ngày 11/01/2024, nhưng Điều dưỡng không biết đã làm thêm vào ngày 12/01/2024.	Liên hệ khoa xét nghiệm hủy xét nghiệm HIV	Liên hệ khoa xét nghiệm hủy XN HIV không thành công =) Liên hệ lại khoa xét nghiệm Điều dưỡng thanh toán phần HIV đã làm dư cho BN	17/01/2024	PTUBTN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	1	y lệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Liên hệ khoa xét nghiệm hủy XN HIV không thành công =) Liên hệ lại khoa xét nghiệm Điều dưỡng thanh toán phần HIV đã làm dư cho BN
Hồng Thị Khánh Ngân	10/01/2024	7:30:00 AM	Phòng lấy mẫu các khu của Xét nghiệm	XN	Lúc 7h30 ngày 10/01/2024, các khu lấy máu gồm 371, KTC trệt, Nam khoa, Hẹn giờ báo lại bơm tiêm 5cc mới lãnh của MPV khó lấy máu vì các lý do: - Khi đâm kim vô vein thì trung tâm kim không tự động ra máu, cần phải điều chỉnh kim - Pit tông hơi cứng và bị lỏng lẻo khi rút máu - Nếu lấy 1 lượng máu nhiều >4ml thì pit tông kéo rất nặng tay.	Xin đổi bơm kim tiêm mới	Có thể phải lấy máu > 2 lần/người.	18/01/2024	Xét nghiệm	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	1	kim tiêm	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Có thể phải lấy máu > 2 lần/người.
DƯƠNG T PHƯƠNG TIÊN	18/01/2024	10:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 18/1/2024 , LÚC 10H00 , TẠI P.HC , MÁY IN UB03 KHÔNG IN ĐƯỢC	BÁO P.CNTT	P.CNTT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	19/01/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	NV Khác	1	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	P.CNTT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA
TRỊNH T HUYỀN NHI	19/01/2024	8:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 19/1/2024 , LÚC 8H00 , TẠI P.246 , LAVABO NGHẸT	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	19/01/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	NV Khác	1	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	19/01/2024	10:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	NTH	Đ D KHOA NỘI TH NHẬP MÁY THIẾU MỘT MÃ KHO027( PHÍ GẠN TÁCH TIỂU CẦU)	Đ/N Đ D 3 TRA 5 ĐỐI CHIẾU TRONG NHẬP MÁY	Đ D HC KHOA NỘI TH ĐÃ PHÁT HIỆN BÁO LẠI Đ DKV NHẬP MÁY CHO ĐÚNG QĐ	19/01/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	TÔ NGỌC HOÀNG	23.066.298	15/10/1970	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	1	công khai thiếu	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đ D HC KHOA NỘI TH ĐÃ PHÁT HIỆN BÁO LẠI Đ DKV NHẬP MÁY CHO ĐÚNG QĐ
VÕ THÁI NPHUWOWNG THẢO	03/01/2024	9:00:00 AM	KHOA NỘI TH	HSCC	Đ D KHOA HSCC NHẬP THIẾU CÔNG KHAI PHUN KHÍ DUNG NGÀY, THIẾU KQ CẤY MÁU NGÀY 29/12/2023	Đ/N ĐD KHOA HSCC 3 TRA 5 ĐỐI CHIẾU TRONG KHI NHẬP MÁY CÔNG KHAI PHUN KHÍ DUNG	Đ DHC KHOA NỘI TH ĐÃ PHÁT HIỆN BÁO Đ D KHOA HSCC NHẬP MÁY CÔNG KHAI PHUN KHÍ DUNG THEO ĐÚNG QĐ	19/01/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN TRÍ QUANG	23.067.159	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	1	công khai thiếu	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị	Đ DHC KHOA NỘI TH ĐÃ PHÁT HIỆN BÁO Đ D KHOA HSCC NHẬP MÁY CÔNG KHAI PHUN KHÍ DUNG THEO ĐÚNG QĐ
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	03/01/2024	10:00:00 AM	KHOA NỘI TH	HSCC	Đ D KHOA HSCC CÔNG KHAI NHẬP MÁY THIẾU ỐNG NGHIỆM RA GÓI ĐỂ BHYT TRẢ LÀ SAI, ĐÚNG NHẬP VÀO TRỌN GÓI	Đ/N Đ D KHOA HSCC 3 TRA 5 ĐỐI CHIẾU TRONG NHẬP MÁY CHO ĐÚNG QĐ	Đ DHC KHOA NỘI TH ĐÃ BÁO LẠI Đ D KHOA HSCC CÔNG KHAI NHẬP MÁY XN ỐNG NGHIỆM VÀO TRỌN GÓI	19/01/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN THỊ LÂM	24.000.528	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	1	công khai thiếu	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đ DHC KHOA NỘI TH ĐÃ BÁO LẠI Đ D KHOA HSCC CÔNG KHAI NHẬP MÁY XN ỐNG NGHIỆM VÀO TRỌN GÓI
ĐINH HOÀI THANH	03/01/2024	8:30:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	NTH	BS Thanh đã công khai nhập máy thiếu số lượng thuốc omipaque	đ/n BS nhập máy phải 3 kiểm tra 5 đối chiếu trong khi nhập máy	BS THANH ĐÃ PHÁT HIỆN KỊP THỜI VÀ ĐÃ NHẬP LẠI TRÊN MÁY ĐÚNG SỐ LƯỢNG THUỐC OMIPAQUE LÀ 0.8 ML	19/01/2024	Nội Tổng hợp	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	PHẠM MINH THUẬN	23.067.227	15/10/1996	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	1	công khai thiếu	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị	BS THANH ĐÃ PHÁT HIỆN KỊP THỜI VÀ ĐÃ NHẬP LẠI TRÊN MÁY ĐÚNG SỐ LƯỢNG THUỐC OMIPAQUE LÀ 0.8 ML
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	29/12/2023	9:00:00 AM	KHOA NỘI TH	HSCC	Đ D KHOA HSCC NHẬP MÁY THUỐC OMIPAQUE DƯ HÀM LƯỢNG THUỐC	Đ/N Đ D KHOA HSCC NHẬP THUỐC 3 KIỂM TRA 5 ĐỐI CHIỂU TRONG NHẬP MÁY	Đ D HC KHOA NỘI TH ĐÃ BÁO Đ D KHOA HSCC NHẬP LẠI THUỐC OMIPAQUE ĐÚNG HÀM LƯỢNG QĐ	19/01/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	PHẠM THỊ SIẾU	23.067.162	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	12	công khai dư	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đ D HC KHOA NỘI TH ĐÃ BÁO Đ D KHOA HSCC NHẬP LẠI THUỐC OMIPAQUE ĐÚNG HÀM LƯỢNG QĐ
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	03/01/2024	10:00:00 AM	KHOA NỘI TH	NB	Đ D KHOA NIỆU B CK THIẾU THUỐC OMIPAQUE	Đ/N Đ D KHOA NIỆU B PHẢI 3 KIỂM TRA 5 ĐỐI CHIẾU TRONG KHI NHẬP MÁY THUỐC OMIPAQUE	Đ D HC KHOA NỘI TH ĐÃ BÁO Đ D KHOA NIỆU B PHẢI NHẬP MÁY THUỐC OMIPAQUE ĐÚNG 0.8ML	19/01/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	ĐOÀN VĂN GỐC	24.000.254	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	1	công khai thiếu	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đ D HC KHOA NỘI TH ĐÃ BÁO Đ D KHOA NIỆU B PHẢI NHẬP MÁY THUỐC OMIPAQUE ĐÚNG 0.8ML
Đặng Phước Trọng	20/01/2024	8:20:00 AM	Phòng bệnh 427	Ngoại Tổng hợp	Lúc 8h20 ngày 20/01/2024, sau khi người bệnh Nguyễn Nho Tịnh được phun khí dung thuốc Ventolin, người nhà rút dây mask PKD ra khỏi máy PKD thì vô tình làm gãy chốt nối trên máy PKD.	Báo cáo Điều dưỡng trưởng khoa, phòng trực trang thiết bị	Mượn máy PKD của khoa Niệu C để tiếp tục cho người bệnh sử dụng thuốc	21/01/2024	TQ4	Không	Không	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Người nhà - khách đến thăm	Người bệnh	Điều Dưỡng	1	hư thiết bị	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	7. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NB	Chăm sóc	Mượn máy PKD của khoa Niệu C để tiếp tục cho người bệnh sử dụng thuốc
	23/01/2024	12:00:00 AM	PHÒNG 221	TQ2	CHƯA ĐO HUYẾT ÁP CHO BN (BN ĐI VỆ SINH)	ĐO HUYẾT ÁP CHO BN	ĐÃ ĐO HUYẾT ÁP	23/01/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế	Người bệnh	Điều Dưỡng	1		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	8. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NB	Chăm sóc	ĐÃ ĐO HUYẾT ÁP
Nguyễn Quốc Huy	24/01/2024	8:00:00 AM	Khoa Hồi sức cấp cứu	HSCC	Lúc 8h tôi có lấy máu BN Phú Hải sau đó do chưa có hộ lý gửi khẩn nên tôi có gửi xuống xét nghiệm bằng hệ thống vận chuyển mẫu nhưng không quét mã code. Sau đó khoảng 8h50, tôi có liên hệ xét nghiệm xin kết quả nhưng xét nghiệm trả lời là không thấy mẫu gửi.	Làm sao để biết được mẫu được gửi đến khoa xét nghiệm hay chưa?	Lấy lại máu lần 2, xin xét nghiệm làm khẩn	24/01/2024	HSCC	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	Nguyễn Phú Hải	24.004.208	15/10/1992	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	1	Quét mã code	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Lấy lại máu lần 2, xin xét nghiệm làm khẩn
	25/01/2024	12:00:00 AM	Khoa Niệu B	NB	Tôi nhập tiêu hao cho bệnh nhân, găng cao su thường phải click chọn trọn gói nhưng tôi quên không click vào	Khi công khai cẩn thận các dụng cụ trong trọn gói để tránh sai xót	công khai lại cho đúng	25/01/2024	Niệu B	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Nhân viên	Điều Dưỡng	1	công khai thiếu	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	công khai lại cho đúng
LÊ THỊ VÂN	24/01/2024	8:00:00 AM	PHÒNG 205 KHOA NIỆU B	NB	Bóng Foley 3 vòi bị kẹt , không rút được sonde niệu đạo	Ngưng rút sonde niệu đạo , báo Bác sĩ , cho bệnh nhân siêu âm bụng kiểm tra, theo dõi thêm	Cho Bệnh nhân siêu âm bụng kiểm tra bóng Foley 3 vòi , Bác sĩ trực tiếp thực hiện rút Sonde niệu đạo	25/01/2024	Niệu B	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	LÊ MINH HẠNH	24.002.714	15/10/1968	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	1	foley	SC y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Cho Bệnh nhân siêu âm bụng kiểm tra bóng Foley 3 vòi , Bác sĩ trực tiếp thực hiện rút Sonde niệu đạo
NGUYỄN THỊ THÙY LINH	25/01/2024	3:00:00 PM	KHOA NIỆU A	NA	GM 2 DÁN LỘN PHIẾU LÃNH MÁU CỦA BN TRẦN THỊ NGỌC HOA 1967 SỐ HS 24003444 VÀO HS BN NGUYỄN VĂN ĐỒNG 1953 SỐ HS 23067301	DÁN LẠI PHIẾU LÃNH MÁU ĐÚNG BN TRẦN THỊ NGỌC HOA	DÁN ĐÚNG PHIẾU LÃNH MÁU CHO BN	25/01/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	TRẦN THỊ NGỌC HOA	24.003.444	15/10/1967	Nữ	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh,Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	1	nhầm lẫn	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	25. Truyền nhầm máu, chế phẩm máu	Máu và các chế phẩm máu	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	DÁN ĐÚNG PHIẾU LÃNH MÁU CHO BN
NGUYỄN THỊ THÙY LINH	25/01/2024	10:00:00 AM	KHOA NIỆU A	NA	BN NGUYỄN THỊ KIM PHỤNG SN 1957 SỐ HS 24001414 ĐƯỢC MỔ 2 LẦNCÙNG LÚC ( DẪN LƯU MÀNG PHỔI VÀ DẪN LƯU Ổ TỤ DỊCH+ MỞ THẬN PHẢI RA DA) VÀO NGÀY 9/1/2024 NHƯNG TƯỜNG TRÌNH PHẨU THUẬT CHỈ IN ĐƯỢC LẦN MỔ CỦA DẪN LƯU MÀNG PHỔI, KHÔNG IN ĐƯỢC TƯỜNG TRÌNH PHẨU THUẬT CỦA MỞ THẬN RA DA.	NHỜ ITI CHỈNH SỮA ĐỂ THAO TÁC IN ĐƯỢC THUẬN TIỆN	BÁO PTV+ BS PHỤ MỔ BÁO ITI CHỈNH SỮA	25/01/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	1	tường trình PT	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO PTV+ BS PHỤ MỔ BÁO ITI CHỈNH SỮA
	26/01/2024	12:00:00 AM	PHÒNG HC	TQ2	Chưa chuyển máy Bn Danh Hai đi mổ	chuyển máy ngay khi phát hiện	khi báo đưa bệnh mổ chuyển máy ngay	26/01/2024	TQ2	Có	Có	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế	Tổ chức/dịch vụ	Điều Dưỡng	1		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	46. Thời gian chờ đợi kéo dài	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	20. Làm việc nhóm	Chăm sóc	khi báo đưa bệnh mổ chuyển máy ngay
	02/02/2024	12:00:00 AM	Khoa Niệu B	NB	Tôi chuyển bệnh khoa khác không hủy suất ăn cho bệnh nhân, bệnh nhân không đồng ý dùng suất ăn đó nữa	Hủy các suất ăn còn lại	Xin lỗi bệnh nhân nhờ họ dùng suất đó	02/02/2024	Niệu B	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Có	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Nhân viên	Điều Dưỡng	2	dinh dưỡng	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	40. Tính phù hợp, đầy đủ của nguồn lực	Quản lý nguồn lực, tổ chức	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Xin lỗi bệnh nhân nhờ họ dùng suất đó
Diêm Đăng Khoa	31/01/2024	7:00:00 PM	PHÒNG SỐ 1 - KHOA GÂY MÊ HỒI SỨC 1	PTUBTN	Bệnh nhân được chẩn đoán: thận ứ nước nhiễm khuẩn do sỏi hướng xử trí: nội soi đặt JJ / C - ARM. Tại thời điểm soi máy: ghi nhận thấy máy soi bị cong, gãy	giải pháp trước các tình huồng đó: Đầu tiên, nên quan sát dụng cụ trước khi thao tác. Xem máy có hư hỏng hay cong gì không. Nếu như có biến dạng, cong thì dừng thao tác ngay Khi thao tác, nên quan sát máy, xem máy có bị cong hay không. Nếu có thì chỉnh lại tư thế cũng như dừng thao tác ngay	Rút máy. Thay máy soi khác	02/02/2024	PTUBTN	Có	Không	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	Trần Văn Trọng	24.000.518	15/10/1964	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Bác sĩ	1	máy nội soi	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị	Rút máy. Thay máy soi khác
Phạm Văn Chiến	01/02/2024	8:45:00 PM	phòng 10	NSN	Sau khi truyền thuốc Tazopelin ( khoảng 5 phút ) BỆNH NHÂN than khó thở , mặt sưng tấy . Đo sinh hiệu HA 60/ 35 mmhg	Báo BS trực , báo code blue	Thực hiện thuốc Vinphason 100mg TMC , cho BỆNH NHÂN thở oxy , gắn monito theo sinh hiệu	05/02/2024	Nội soi Niệu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	Ngô Văn Thẳng	24.005.295	15/10/1975	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại		Người bệnh	Điều Dưỡng	2	dị ứng thuốc	SC ngoài y khoa	D	Tổn thương nhẹ - NC1	52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Điều trị	Thực hiện thuốc Vinphason 100mg TMC , cho BỆNH NHÂN thở oxy , gắn monito theo sinh hiệu
	15/02/2024	12:00:00 AM	phòng trực điều dưỡng	TQ3	chuông gọi điều dưỡng tại phòng trực bấm không đổ chuông, gây khó khăn khi liên lạc điều dưỡng	đề nghị khắc phục tình trangj hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	15/02/2024	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	liên lạc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
	15/02/2024	12:00:00 AM	phòng điều trị	TQ3	máy SPO2 số 2 bị không lên điện gây bất tiện khi theo dõi bệnh nhân	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	15/02/2024	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	máy móc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
	15/02/2024	12:00:00 AM	phòng bệnh	TQ3	thanh quay giường bệnh bị sút ra, làm thân nhân và bệnh nhân không quay được giường lên gây bất tiện cho bệnh nhân sinh hoạt	đè nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm nhất	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	15/02/2024	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
	15/02/2024	12:00:00 AM	phòng bệnh	TQ3	bản số giường trên đề giường bệnh nhân bị sút và mất	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo hành chánh quản trị	15/02/2024	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo hành chánh quản trị
Nguyễn Thị Hoài Thương	16/02/2024	10:00:00 PM	Phòng máy Khoa Xét Nghiệm	XN	Máy Architect 1 bị lỗi hút mẫu kim STAT	Liên hệ kỹ sư. Lấy hộp thuốc Vancomycin mới bỏ vào máy Architect 2, Calib và QC, sau đó chạy mẫu bệnh nhân đạt	Kết quả Vancomycin đã được trả vào lúc 23h20	16/02/2024	Xét nghiệm	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	NV Khác	2	máy móc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Kết quả Vancomycin đã được trả vào lúc 23h20
HỒNG THỊ KHÁNH NGÂN	15/02/2024	4:05:00 PM	Khoa Ung Bướu tiết niệu	XN	Khoảng 16h05p, trạm 15 (Khoa Ung Bướu tiết niệu) báo lỗi, Khoa XN đã gọi cho Khoa UBTN lấy ống ra, nhưng khoa không có ống nào bị kẹt trạm.	Báo kỹ sư công ty chuyển mẫu	Không reset máy được nên kỹ sư công ty tạm thời tắt trạm 15.	16/02/2024	Xét nghiệm	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	2	Xét nghiệm	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Không reset máy được nên kỹ sư công ty tạm thời tắt trạm 15.
	16/02/2024	12:00:00 AM	phòng điều trị	TQ3	máy spo2 máy số 3 bị cắm điện không lên , gây khó khăn theo dõi bệnh nhân	đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưỏng báo tổ thợ	16/02/2024	TQ3	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	máy móc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưỏng báo tổ thợ
PHẠM THỊ ANH ĐÀO	16/02/2024	14:00:00 PM	Tivi ở ngoài hành lang	TQ3	Tivi ở ngoài hành lang bị bung ốc vít có nguy cơ rớt trúng bệnh nhân và thân nhân	Đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm	Thông báo cho bệnh nhân và thân nhân không đến khu vực nguy hiểm Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ	16/02/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	hạ tầng	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Thông báo cho bệnh nhân và thân nhân không đến khu vực nguy hiểm Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ
PHẠM THỊ ANH ĐÀO	16/02/2024	14:00:00 PM	PHÒNG 107	TQ3	Giường 11 phòng C.107 bị gãy tay quay	Đề nghị kiểm tra thường xuyên và khác phục tình trạng	Thông báo cho bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ	16/02/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Thông báo cho bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ
	16/02/2024	8:00:00 AM	phòng hành chánh	TQ2	Điều dưỡng thay băng nhưng quên không ghi sổ, do đó TKYK không công khai dụng cụ thay băng được	Ghi vào sổ thay băng đầy đủ	Báo cáo sự cố	17/02/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	công khai thiếu	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Báo cáo sự cố
Cao Thùy Trang	16/02/2024	3:00:00 PM	Phòng Săn sóc đặc biệt	HSTC&CĐ	Máy Lọc máu liên tục số 2 khi sử dụng cho bệnh nhân thì bị lỗi, có gắn 2 bộ kit Lọc máu liên tục vào sử dụng thì bộ Kit cũng bị lỗi Số lô: 23E16880, Date: 29/4/2025	Báo phòng Vật tư thiết bị y tế Đổi máy lọc máu liên tục và bộ Kit khác để sử dụng cho bệnh nhân	Phòng VTTBYT báo công ty đổi 2 bộ Kit lọc máu lỗi cho khoa	19/02/2024	HSTCCĐ	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	2	máy móc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị	Phòng VTTBYT báo công ty đổi 2 bộ Kit lọc máu lỗi cho khoa
NGUYỄN THỊ THÙY LINH	19/02/2024	8:00:00 AM	KHOA NIỆU A	NA	BN TRẦN QUỐC THƯ SN 1986 SỐ HS 24006246, NHẬP VIỆN NGÀY 9/2/2024 CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG THẬN VÀ ĐƯỢC LÀM DSA KHOA HSCC CHO BN ĐÓNG 2 TRIỆU, SAU ĐÓ ĐƯỢC CHUYỂN LÊN KHOA NIỆU A BN THIẾU 13.202.000 Đ, ĐIỀU DƯỠNG CHO BN ĐÓNG TIẾP PHẦN TIỀN CÒN THIẾU NHƯNG BN CHỈ ĐÓNG ĐƯỢC THÊM 2 TRIỆU VÀ BN CÓ KÝ VÀO GIẤY GIA HẠN ĐÓNG TIỀN VÀ SAU ĐÓ BN TRỐN VIỆN VÀO NGÀY 13/02/2024 VỚI SỐ TIỀN THIẾU LÀ 11.202.0000Đ	CHO BN ĐÓNG TIỀN TẠM ỨNG ĐẦY ĐỦ	BÁO ĐDT TRỰC, BS TRƯỞNG KHOA LÀM MẪU 3,4,5	19/02/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế	Người bệnh	Điều Dưỡng	2	thiếu tiền	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	35. Trốn viện	Hành vi	9. Thái độ, hành vi, cảm xúc-NB	Chăm sóc	BÁO ĐDT TRỰC, BS TRƯỞNG KHOA LÀM MẪU 3,4,5
HỒNG THỊ KHÁNH NGÂN	16/02/2024	9:50:00 AM	Khoa Niệu C	XN	Khoảng 9h50 trạm 8 (khoa Niệu C) báo lỗi không chuyển mẫu được. Báo group kỹ sư công ty, đến 9h53 máy hoạt động bình thường. Đến 10h45, trạm 8 tiếp tục báo lỗi. 11h15 trạm hoạt động bình thường. Chiều 16h trạm 11 bắn ống kết quả về trạm 8, trạm 15 thì bị trả về lại trạm 11, bắn trả 2 lần đều bị trả về.	Báo group kỹ sư công ty chuyển mẫu.	Tạm ngưng trả ống và kết quả khi báo lỗi.	19/02/2024	Xét nghiệm	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	2	Xét nghiệm	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Tạm ngưng trả ống và kết quả khi báo lỗi.
HỒNG THỊ KHÁNH NGÂN	16/02/2024	14:00:00 PM	Khoa Lâm sàng	XN	Khoảng 14h 16/02/2024, các khoa lâm sàng không xem được kết quả xét nghiệm bắt đầu từ lúc Khoa XN duyệt upload kết quả 11h	In tất cả các kết quả xét nghiệm theo yêu cầu của các khoa lâm sàng.	Báo Công nghệ thông tin, Do HIS thay đổi đường dẫn nên BN cũ không thấy được kết quả. 15h30 đã ổn định	19/02/2024	Xét nghiệm	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	2	Xét nghiệm	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo Công nghệ thông tin, Do HIS thay đổi đường dẫn nên BN cũ không thấy được kết quả. 15h30 đã ổn định
	09/02/2024	6:00:00 AM	Khoa Ngoại Gan mật	TQ2	tua trực ngày 29 tết ra trực 30 tết thay băng không công khai dụng cụ, gòn gạc và nước muối thay băng	ghi lại vào sổ công khai thay băng	báo cáo sự cố	20/02/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	công khai thiếu	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	báo cáo sự cố
	20/02/2024	14:00:00 PM	Phòng bệnh	TQ3	Nút chặn kim luồn của khóa ba ngã khi vặn không vừa gây khó khăn cho điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân	Đề nghị kiểm tra và khắc phục sớm	Báo điều dưỡng trưởng Báo trang thiết bị	20/02/2024	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	kim luồn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo điều dưỡng trưởng Báo trang thiết bị
Ngô Thị Hồng	20/02/2024	14:00:00 PM	Phòng 112	TQ3	Máy lạnh phòng 112 hư gây nóng không mát, làm ảnh hưởng bệnh nhân thân nhân sinh hoạt tại phòng	Đề nghị kiểm tra thường xyên và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ	20/02/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ
Ngô Thị Hồng	20/02/2024	14:00:00 PM	Phòng điều dưỡng trực	TQ3	Bồn rửa tay phòng điều dưỡng trực bị nghẹt nước gây ứ đọng nước ảnh hưởng quá trình sinh hoạt của điều dưỡng trực tại khoa phòng	Đề nghị kiểm tra và khắc phục sớm	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ	20/02/2024	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ
PHẠM NGỌC TRANG	19/02/2024	11:00:00 AM	PHÒNG RỬA RUỘT	NSTH	NHÀ VỆ SINH PHÒNG RỬA RUỘT BỊ TRÀN NƯỚC	BÁO PHÒNG HÀNH CHANH QUẢN TRỊ	HÚT HẦM CẦU	20/02/2024	NSTH	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	HÚT HẦM CẦU
Ngô Thị Hồng	20/02/2024	12:00:00 AM	phòng 114	TQ3	Trần nhà phòng 114 bị dột nước làm ảnh hưởng tới điều dưỡng và bệnh nhân thân nhân trong quá trình sinh hoạt, nguy cơ té ngã do sàn ướt	Đề nghị kiểm tra và khắc phục sớm	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ Báo tổ vệ sinh lau sàn nhà khô Cảnh báo thân nhân và bệnh nhân tránh vào khu vực sàn ướt	20/02/2024	TQ3	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ Báo tổ vệ sinh lau sàn nhà khô Cảnh báo thân nhân và bệnh nhân tránh vào khu vực sàn ướt
PHẠM NGỌC TRANG	20/02/2024	13:00:00 PM	PHÒNG SOI SỐ 7	NSTH	NÚT KHỞI ĐỘNG MÁY HÚT ĐÀM BỊ HƯ , SỬ DỤNG KHÔNG ĐƯỢC	BÁO TRANG THIẾT BỊ	THAY NÚT MỚI	20/02/2024	NSTH	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	máy móc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	THAY NÚT MỚI
PHẠM NGỌC TRANG	20/02/2024	8:00:00 AM	SẢNH KHOA NSTH	NSTH	GHẾ ĐỂ BN NGỒI CHỜ SOI BỊ GÃY	BÁO HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ	CHỜ THANH LÝ	20/02/2024	NSTH	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	hạ tầng	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	CHỜ THANH LÝ
Đoàn Minh Nghĩa	20/02/2024	12:00:00 AM	Phòng 102	TQ3	Tay quay giường bệnh bi gãy, không quay được gây ảnh hưởng khó khăn cho bn đang điều trị tại phòng	Kiểm tra và khắc phục tay quay	Báo điều dưỡng trưỡng Báo tổ thợ	20/02/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo điều dưỡng trưỡng Báo tổ thợ
Đoàn Minh Nghĩa	20/02/2024	12:00:00 AM	102	TQ3	Cây treo nước biển bị sức móc treo chai dịch làm điều dưỡng khó khăn khi chăm sóc bệnh nhân	Đề nghị kiểm tra và khắc phục sơm	Báo điều dưỡng trưỡng Báo tổ thợ	20/02/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	trang thiêt bị	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	29. Thiếu thiết bị hoặc thiết bị không phù hợp	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo điều dưỡng trưỡng Báo tổ thợ
Đoàn Minh Nghĩa	20/02/2024	12:00:00 AM	Phòng Hành Chánh	TQ3	Máy lạnh phòng hành chánh hư gây nóng nực làm ảnh hưỡng sinh hoạt của nhân viên y tế tại khoa	Kiểm tra và khắc phục	Báo điều dưỡng trưỡng Báo tổ thợ	20/02/2024	TQ3	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo điều dưỡng trưỡng Báo tổ thợ
PHẠM THỊ ANH ĐÀO	20/02/2024	12:00:00 AM	Phòng hành chánh	TQ3	Máy in số 3 bị nghẹt giấy làm ảnh hưởng tới công việc của nhân viên làm mất nhiều thời gian sửa chữa máy in	Đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng sớm	Báo điều dưỡng trưởng Báo IT	20/02/2024	TQ3	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo điều dưỡng trưởng Báo IT
PHẠM THỊ ANH ĐÀO	20/02/2024	12:00:00 AM	PHÒNG HÀNH CHÁNH	TQ3	Hệ thống Máy tính thường xuyên bị lỗi làm mất nhiều thời gian, gây ảnh hưởng tới công việc và việc chăm sóc bệnh nhân bị trễ	Đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng sớm	Báo Điều dưỡng trưởng Báo IT	20/02/2024	TQ3	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	máy tính	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo Điều dưỡng trưởng Báo IT
PHẠM THỊ ANH ĐÀO	20/02/2024	12:00:00 AM	PHÒNG HÀNH CHÁNH	TQ3	Máy tính không đủ để cho Bác sĩ và Điều dưỡng làm việc gây cản trở trong việc điều trị và chăm sóc bệnh nhân	Đề nghị bổ sung thêm máy	Báo điều dưỡng trưởng Báo quản lý chất lượng	20/02/2024	TQ3	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	máy tính	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	29. Thiếu thiết bị hoặc thiết bị không phù hợp	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo điều dưỡng trưởng Báo quản lý chất lượng
Nguyễn Thị Hoài Thương	15/02/2024	21:15:00 PM	Khoa Xét Nghiệm	XN	Xin vui lòng cập nhật lại báo cáo sự cố gửi vào ngày 16/02/2024 lúc 7:41 AM Máy Architect 1 lỗi hút mẫu kim STAT	Liên hệ kỹ sư. Lấy hộp thuốc Vancomycin mới bỏ vào máy Architect 2, Calib và QC đạt, sau đó chạy mẫu bệnh nhân Các xét nghiệm Syphillis, CA12.5, CA 15.3, PIVKA, Cytra 21.1 của ngày 16/02/2024 hẹn trả kết quả lúc 11h	Kết quả Vancomycin đã được trả vào lúc 23h38	20/02/2024	Xét nghiệm	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	NV Khác	2	máy móc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	29. Thiếu thiết bị hoặc thiết bị không phù hợp	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Kết quả Vancomycin đã được trả vào lúc 23h38
Nguyễn Thị Hoài Thương	15/02/2024	21:15:00 PM	Phòng máy khoa Xét nghiệm	XN	Xin vui lòng cập nhật lại báo cáo sự cố gửi vào ngày 16/02/2024 lúc 7:41 AM Máy Architect 1 lỗi hút mẫu kim STAT	Liên hệ kỹ sư. Lấy hộp thuốc Vancomycin mới bỏ vào máy Architect 2, Calib và QC đạt, sau đó chạy mẫu bệnh nhân Các xét nghiệm Syphillis, CA12.5, CA 15.3, PIVKA, Cytra 21.1 của ngày 16/02/2024 hẹn trả kết quả lúc 11h	Kết quả Vancomycin đã được trả vào lúc 23h38	20/02/2024	Xét nghiệm	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	NV Khác	2	máy móc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	29. Thiếu thiết bị hoặc thiết bị không phù hợp	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Kết quả Vancomycin đã được trả vào lúc 23h38
ĐẶNG THANH PHONG	21/02/2024	12:00:00 AM	PHÒNG NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH	GPB	07H30 máy hóa mô miễn dịch số seri 817010 báo lỗi nhiệt độ bộ phận đế gia nhiệt không đủ nhiệt độ.	Ngưng chương trình chạy máy, báo lỗi của máy cho phòng Trang thiết bị và công ty ( máy đặt )	Ngưng chương trình lấy tiêu bản chuyển qua máy khác chạy tiếp tục cho người bệnh	21/02/2024	GPB	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	2	máy móc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Ngưng chương trình lấy tiêu bản chuyển qua máy khác chạy tiếp tục cho người bệnh
HỒ TRIỀU PHÚ	07/02/2024	10:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	HSTC&CĐ	Đ D KHOA HSTCC Đ ĐÁNH MÁY DỤNG CỤ QUE THỬ ĐƯỜNG HUYẾT RA NGOÀI GÓI LÀ SAI, ĐÚNG LÀ NHẬP TRỌN GÓI ĐỂ THANH TOÁN BHYT	Đ D KHOA HSTCC Đ PHẢI 3 KIỂM TRA, 5 ĐỐI CHIẾU KHI NHẬP LẠI DỤNG CỤ QUE THỬ ĐƯỜNG HUYẾT CHO ĐÚNG LÀ NHẬP TRỌN GÓI ĐỂ BHYT THANH TOÁN	Đ D HC KHOA NỘI TỔNG HỢP LIÊN HỆ Đ D KHOA HSTCC Đ ĐỂ NHẬP LẠI TRÊN MÁY DỤNG CỤ QUE THỬ ĐƯỜNG HUYẾT CHO ĐÚNG THEO QĐ	21/02/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN THỊ HIỆU	24.004.799	15/10/1962	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	công khai sai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đ D HC KHOA NỘI TỔNG HỢP LIÊN HỆ Đ D KHOA HSTCC Đ ĐỂ NHẬP LẠI TRÊN MÁY DỤNG CỤ QUE THỬ ĐƯỜNG HUYẾT CHO ĐÚNG THEO QĐ
	21/02/2024	10:00:00 AM	phòng hành chánh	TQ2	BN Văn Dũng 1975 bs Cho thuốc Vincomid 10mg/2ml số lượng 3 ống nhưng ghi chú BADT 1 viên x3 lần / ngày uống, trước ăn	Báo bác sĩ chỉnh lại y lệnh đường dùng thuốc	đã được chỉnh sửa theo đúng đường dùng	21/02/2024	TQ2	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Nhân viên	Điều Dưỡng	2	y lệnh	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	23. Cấp phát thuốc/dịch truyền sai y lệnh	Thuốc và dịch truyền	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị	đã được chỉnh sửa theo đúng đường dùng
	21/02/2024	10:00:00 AM	PHÒNG 221	TQ2	lấy giấy nháp ghi thông tin đóng tiền cho bênh nhân	ghi lại vào phiếu thông báo	ghi lại vào phiếu thông báo	21/02/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Nhân viên	Điều Dưỡng	2		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	29. Thiếu thiết bị hoặc thiết bị không phù hợp	Thiết bị y tế	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	ghi lại vào phiếu thông báo
Huỳnh Thanh Nguyên	20/02/2024	10:00:00 AM	phòng hành chính	TQ2	Mời hồi chẩn chưa ghi bảng	Đã ghi bảng	Đã ghi bảng	21/02/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	2		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	39. Tính phù hợp, đầy đủ của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh	Quản lý nguồn lực, tổ chức	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đã ghi bảng
TRỊNH T HUYỀN NHI	21/02/2024	10:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 21/02/2024 , LÚC 10H00, TẠI P.BS NỮ , MÁY LẠNH KHÔNG HOẠT ĐỘNG	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV ĐIỆN LẠNH KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	21/02/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	NV Khác	2	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	P.HCQT CHO NV ĐIỆN LẠNH KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA
NGUYỄN THỊ THANH LAN	20/02/2024	10:00:00 AM	PHÒNG SINH THIẾT KHOA PTST CHUYÊN SÂU	PTĐT STCS	BÀN PHÍM MÁY VI TÍNH BỊ MẤT 1 NÚT SHIFT DO CHUỘT CẮN	BÁO P.VTTTB ĐỂ SỮA CHỮA + P . CÔNG NGHỆ THÔNG TIN	ĐÃ BÁO P. VTTTB CHO NGƯỜI LÊN KIỂM TRA VÀ CHỐNG CHUỘT	21/02/2024	PT ĐT sỏi thận chuyên sâu	Có	Không	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	máy tính	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	ĐÃ BÁO P. VTTTB CHO NGƯỜI LÊN KIỂM TRA VÀ CHỐNG CHUỘT
HÀ HUỲNH PHÚC HẬU	21/02/2024	3:00:00 PM	KHOA NỘI SOI NIỆU	NSN	Vòng tay bệnh nhân sai thông tin	Đổi vòng tay mới đúng tên Bệnh Nhân , giải thích người nhà và bệnh nhân	Đổi vòng tay mới đúng tên Bệnh Nhân , giải thích người nhà và bệnh nhân	22/02/2024	Nội soi Niệu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa	LÊ CÔNG THIỆN	24.007.778	15/10/1962	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đổi vòng tay mới đúng tên Bệnh Nhân , giải thích người nhà và bệnh nhân
NGUYỄN ĐẠI THANH SANG	22/02/2024	3:00:00 PM	KHOA NIỆU A	NA	MÁY LẠNH TẠI PHÒNG D105 KHOA NIỆU A CÓ DẤU HIỆU CHẢY NƯỚC. Ở PHÍA DƯỚI LÀ Ổ CẮM ĐIỆN + ĐÈN ĐỌC PHIM XQ, NGUY CƠ GÂY CHÁY NỔ, RÒ ĐIỆN GÂY MẤT AN TOÀN CHO NHÂN VIÊN VÀ NGƯỜI BỆNH	VỆ SINH LẠI ỐNG THOÁT NƯỚC MÁY LẠNH	BÁO TỔ THỢ	22/02/2024	Niệu A	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Bác sĩ	2	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO TỔ THỢ
HÀ HUỲNH PHÚC HẬU	21/02/2024	3:00:00 PM	PHÒNG MỔ SỐ 2 KHOA NỘI SOI NIỆU	NSN	BỆNH NHÂN CÓ 2 VÒNG TAY	GIỮ LẠI 01 VÒNG TAY PHÙ HỢP NHẤT CHO BỆNH NHÂN VÀ NHỜ BÁC SĨ PHẨU THUẬT GIẢI THÍCH CHO BỆNH NHÂN VÀ NGƯỜI NHÀ .	BÁO CÁO BAN CHỦ NHIỆM KHOA. GIỮ LẠI VÒNG TAY PHÙ HỢP CHO BỆNH NHÂN VÀ NHỜ BÁC SĨ PHẨU THUẬT GIẢI THÍCH CHO BỆNH NHÂN VÀ NGƯỜI NHÀ .	22/02/2024	Nội soi Niệu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa	LÊ CÔNG THIỆN	24.007.778	15/10/1962	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	BÁO CÁO BAN CHỦ NHIỆM KHOA. GIỮ LẠI VÒNG TAY PHÙ HỢP CHO BỆNH NHÂN VÀ NHỜ BÁC SĨ PHẨU THUẬT GIẢI THÍCH CHO BỆNH NHÂN VÀ NGƯỜI NHÀ .
Nguyễn Ngọc Vinh Quang	22/02/2024	8:00:00 PM	Trên người Bệnh nhân	NSN	Ngứa , nổi mẫn đỏ khắp người Bệnh nhân	Báo Bác sĩ trực	Thực hiện thuốc chống dị ứng Hydrocostisol 100mg Theo dõi tiếp	22/02/2024	Nội soi Niệu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	Dương Thị Tím	24.007.869	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Người bệnh	Điều Dưỡng	2	dị ứng	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	51. NB bị dị ứng	Dị ứng	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Điều trị	Thực hiện thuốc chống dị ứng Hydrocostisol 100mg Theo dõi tiếp
	23/02/2024	12:00:00 AM	Khoa Niệu B	NB	BỆNH NHÂN CÓ CHỈ ĐỊNH LÀM HÓA MÔ MIỄN DỊCH, ĐIỀU DƯỠNG ĐÃ CÔNG KHAI CHỈ ĐỊNH NHƯNG KHÔNG ĐƯA GIẤY CHỈ ĐỊNH CHO KHOA GIẢI PHẪU BỆNH, BN XUẤT VIỆN ĐI TÁI KHÁM PHÁT HIỆN KHÔNG CÓ KẾT QUẢ.	KHI ĐÃ CÔNG KHAI ĐIỀU DƯỠNG PHẢI NHỚ GỬI CHỈ ĐỊNH CHO KHOA GIẢI PHẪU BỆNH LÀM CHO BỆNH NHÂN	BÁO LẠI KHOA GIẢI PHẪU BỆNH VÀ LÀM LẠI CHO BỆNH NHÂN, GIẢI THÍCH CHO BN YÊN TÂM VÀ CHỜ KẾT QUẢ	23/02/2024	Niệu B	Có	Có	Có	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Nhân viên	Điều Dưỡng	2	công khai thiếu	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	BÁO LẠI KHOA GIẢI PHẪU BỆNH VÀ LÀM LẠI CHO BỆNH NHÂN, GIẢI THÍCH CHO BN YÊN TÂM VÀ CHỜ KẾT QUẢ
	23/02/2024	11:30:00 AM	phòng bệnh 201	NN-NCN	Trình kết quả ure-cre ngày 23/02 mà bác sĩ ghi tờ điều trị đã xem CTM	Điều dưỡng phát hiện báo bác sĩ sửa	Bác sĩ đã kiểm tra lại và sửa tờ điều trị lại cho khớp rút kinh nghiệm lần sau cần cẩn thận hơn, kiểm tra kỹ hồ sơ và xét nghiệm hạn chế sai sót	23/02/2024	NN-NCN	Có	Không	Không	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	Phạm Ngọc Trâm	24.007.263	15/10/1988	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	41. Tính phù hợp, đầy đủ của chính sách, quy định, quy trình, hướng dẫn chuyên môn	Quản lý nguồn lực, tổ chức	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị	Bác sĩ đã kiểm tra lại và sửa tờ điều trị lại cho khớp rút kinh nghiệm lần sau cần cẩn thận hơn, kiểm tra kỹ hồ sơ và xét nghiệm hạn chế sai sót
	23/02/2024	8:00:00 AM	Văn phòng khoa	NN-NCN	Điều Dưỡmg khó khăn trong việc tìm hồ sơ vì Bác sĩ gắn nhầm chỉ định vào hô sơ bệnh nhân khác	Báo Bác sĩ và Điều dưỡng khác hỗ trợ tìm kiếm hồ sơ	Đã tìm được hồ sơ kịp thời. Bác sĩ và Điều dưỡng cần chú ý kiểm tra họ tên bệnh nhân, kẹp chỉ định đúng vào hồ sơ, hạn chế nguy cơ nhầm lẫn người bệnh, nhần lẫn hồ sơ, gây mất thời gian tìm kiếm, đồng thời có thể làm chậm trễ khi thực hiện các chỉ định người bệnh.	23/02/2024	NN-NCN	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	Huỳnh Thị Bạch Yến	24.007.291	15/10/1976	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	41. Tính phù hợp, đầy đủ của chính sách, quy định, quy trình, hướng dẫn chuyên môn	Quản lý nguồn lực, tổ chức	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị	Đã tìm được hồ sơ kịp thời. Bác sĩ và Điều dưỡng cần chú ý kiểm tra họ tên bệnh nhân, kẹp chỉ định đúng vào hồ sơ, hạn chế nguy cơ nhầm lẫn người bệnh, nhần lẫn hồ sơ, gây mất thời gian tìm kiếm, đồng thời có thể làm chậm trễ khi thực hiện các chỉ định người bệnh.
	23/02/2024	12:00:00 AM	hành lang	NN-NCN	thùng rác đựng áo quần+grap dơ của bệnh nhân được đậy nắp và ghi dán ghi chú: không được bỏ rác sinh hoạt, nhưng bệnh nhân vẫn bỏ rác sinh hoạt vào	nhắc nhở và hướng dẫn bệnh nhân vị trí bỏ rác sinh hoạt	xử lý, phân loại lại rác cho phù hợp thường xuyên hướng dẫn người bệnh, người nhà người bệnh bỏ rác đúng nơi quy định	23/02/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Người nhà - khách đến thăm	Người bệnh	Điều Dưỡng	2	vệ sinh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	53. Vệ sinh, cảnh quan	Hạ tầng cơ sở	7. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NB	Chăm sóc	xử lý, phân loại lại rác cho phù hợp thường xuyên hướng dẫn người bệnh, người nhà người bệnh bỏ rác đúng nơi quy định
Nguyễn Thị Kim Nga	24/02/2024	10:00:00 AM	Phòng 204	NN-NCN	Bệnh nhân và người nhà đổ thức ăn thừa làm nghẹt bồn rửa tay	Báo phòng hành chánh quản trị	Hướng dẫn người nhà và bệnh nhân không đổ thức ăn thừa vào bồn rửa tay để tránh trường hợp bị nghẹt	24/02/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Người bệnh	NV Khác	2	vệ sinh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	53. Vệ sinh, cảnh quan	Hạ tầng cơ sở	7. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NB	Chăm sóc	Hướng dẫn người nhà và bệnh nhân không đổ thức ăn thừa vào bồn rửa tay để tránh trường hợp bị nghẹt
	19/02/2024	7:00:00 PM	Phòng hành chánh	NN-NCN	Đã kết cho bệnh nhân thanh toán xuất viện nhưng phát hiện chưa xóa chỉ định chụp MSCT và cấy nước tiểu	Gọi viện phí hủy biên lai sau đó gọi IT hủy xuất viện, bác sĩ xóa chỉ định MSCT và cấy nước tiểu	Đã hủy được hóa đơn xuất viện => làm xuất viện Giải pháp: Kiểm tra hồ sơ ra viện kỹ trước khi kết xuất viện cho người bệnh thanh toán	25/02/2024	NN-NCN	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	TRẦN THANH KHIẾT	24.007.294	15/10/1976	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	47. Thủ tục hành chính phức tạp	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đã hủy được hóa đơn xuất viện => làm xuất viện Giải pháp: Kiểm tra hồ sơ ra viện kỹ trước khi kết xuất viện cho người bệnh thanh toán
	22/02/2024	9:00:00 AM	Phòng điều trị	NN-NCN	Lưỡi đèn hết hạn sử dụng từ ngày 19/02/2024	Báo phòng dụng cụ của khoa kiểm soát nhiễm khuẩn	Mang lưỡi đèn đã hết hạn sử dụng xuống phòng dụng cụ của khoa kiểm soát nhiễm khuẩn gửi hấp lại Giải pháp: Kiểm tra thường xuyên không để dụng cụ hết hạn	25/02/2024	NN-NCN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	dụng cụ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	29. Thiếu thiết bị hoặc thiết bị không phù hợp	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Mang lưỡi đèn đã hết hạn sử dụng xuống phòng dụng cụ của khoa kiểm soát nhiễm khuẩn gửi hấp lại Giải pháp: Kiểm tra thường xuyên không để dụng cụ hết hạn
	22/02/2024	9:00:00 AM	Phòng bệnh 201	NN-NCN	Nghẹt toilet	Báo phòng hành chính quản trị	Thông cầu nghẹt Giải pháp: Thường xuyên hướng dẫn người bệnh, người nhà người bệnh không bỏ thức ăn, giấy, rác vào bồn cầu	25/02/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	2	vệ sinh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Thông cầu nghẹt Giải pháp: Thường xuyên hướng dẫn người bệnh, người nhà người bệnh không bỏ thức ăn, giấy, rác vào bồn cầu
TRẦN THỊ KIM NGÂN	26/02/2024	6:50:00 AM	ngứa 2 lòng bàn tay ,nổi mề đay ít	HSCC	BN sau khi đi chụp MSCT bụng về ,sau đó BN bị ngứa 2 lòng bàn tay ,nổi ít mề đay trên người	báo bs ,thực hiện y lệnh	thực hiện thuốc :VINPHASON 100 mg 1lo TMC theo dõi sát DSH	26/02/2024	HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	TRẦN THỊ THU HƯỜNG	24.008.492	15/10/1994	Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh		Người bệnh	Điều Dưỡng	2	dị ứng thuốc	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Điều trị	thực hiện thuốc :VINPHASON 100 mg 1lo TMC theo dõi sát DSH
NGUYỄN ĐẠI THANH SANG	26/02/2024	12:00:00 AM	PHÒNG MỔ SỐ 4 KHOA NỘI SOI NIỆU	NSN	TRONG LÚC PHẪU THUẬT, MÁY CẮT ĐỐT NỘI SOI BIPOLAR CÓ BÁO ÂM THANH TÍN HIỆU LẠ + KHÔNG HOẠT ĐỘNG VÀ CÓ MÙI KHÉT	CẮT NGUỒN ĐIỆN NGƯNG SỬ DỤNG MÁY CẮT ĐỐT	THAY THẾ BẰNG MÁY CẮT ĐỐT NỘI SOI KHÁC ĐỂ TIẾP TỤC CA PHẪU THUẬT	26/02/2024	Nội soi Niệu	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	ĐỖ QUANG QUYÊN	24.008.752	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Bác sĩ	2	dụng cụ	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị	THAY THẾ BẰNG MÁY CẮT ĐỐT NỘI SOI KHÁC ĐỂ TIẾP TỤC CA PHẪU THUẬT
	26/02/2024	12:00:00 AM	phòng bệnh 201	NN-NCN	Trần nhà bị dột nước	Báo phòng hành chánh quản trị	kéo giường ra khỏi chỗ bị dột để bẹnh nhân tránh bị ướt . Rút kinh nghiệm : tránh nguy cơ trượt ngã, thường xuyên kiểm tra và lau khô sàn nhà	26/02/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	2	hạ tầng	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	kéo giường ra khỏi chỗ bị dột để bẹnh nhân tránh bị ướt . Rút kinh nghiệm : tránh nguy cơ trượt ngã, thường xuyên kiểm tra và lau khô sàn nhà
	29/02/2024	8:00:00 AM	Phòng vệ sinh của phòng H101	LMNT	Kệ đựng dụng cụ đột ngột bị rơi	Thay mới	Dọn dẹp khu vực bị rơi	01/03/2024	LMNT	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	hạ tầng	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Dọn dẹp khu vực bị rơi
Lê Anh Bảo	29/02/2024	1:00:00 PM	Phòng tiền mê	GMHS1	KTV X.Quang trong quá trình di chuyển màn hình C.ARM do bánh xe chèn vào dây điện nên gây ra sự cố ngã đổ màn hình	Đề nghị kiểm tra màn hình	Kiểm tra xác định lại tình trạng hư hỏng, hoạt động của màn hình. Kết quả màn hình hoạt động bình thường, tấm che khung máy bị móp	01/03/2024	GMHS1	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	C-arm	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	48. Vật liệu đổ, vỡ	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Kiểm tra xác định lại tình trạng hư hỏng, hoạt động của màn hình. Kết quả màn hình hoạt động bình thường, tấm che khung máy bị móp
HỒNG THỊ KHÁNH NGÂN	04/03/2024	12:00:00 PM	Khoa Xét nghiệm	XN	Khoảng 12h ngày 4/3/24, CN. Tuấn Anh in kết quả KTC trệt thì phát hiện chưa có kết quả, báo cho phòng phân tích mẫu. Phòng phân tích mẫu trả lời đã kiểm tra không có mẫu. Nghi ngờ mẫu bị kẹt trên hệ thống chuyển mẫu nên báo trên group công ty vận chuyển mẫu. Kỹ sư báo bộ chuyển hướng 266 đang bị lỗi. Chờ kỹ sư xử lý.	Đề xuất kỹ sư công ty bảo trì định kỳ.	Tổng cộng có 8 bệnh nhân phải lấy lại mẫu lúc lại 13h LÝ DỤC CƯỜNG: TPSA, FPSA NGUYỄN NGỌC SƯƠNG: Ure, Gly, Cre PHẠM THỊ ĐÀO: Ure, Gly, Cre, AST, ALT NGUYỄN VĂN NĂNG: CTM ĐOÀN THỊ THÙY DUNG: HIV, NT, Cặn lắng MAI XUÂN QUỲNH: Ure, Cre NGÔ THỊ NEM: Ure, Cre, NT NGUYỄN THỊ NGÔN: NT	04/03/2024	Xét nghiệm	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	3	xét nghiêmk	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Tổng cộng có 8 bệnh nhân phải lấy lại mẫu lúc lại 13h LÝ DỤC CƯỜNG: TPSA, FPSA NGUYỄN NGỌC SƯƠNG: Ure, Gly, Cre PHẠM THỊ ĐÀO: Ure, Gly, Cre, AST, ALT NGUYỄN VĂN NĂNG: CTM ĐOÀN THỊ THÙY DUNG: HIV, NT, Cặn lắng MAI XUÂN QUỲNH: Ure, Cre NGÔ THỊ NEM: Ure, Cre, NT NGUYỄN THỊ NGÔN: NT
CN. Nguyễn Văn Thành	05/03/2024	12:00:00 AM	Khoa xét nghiệm	XN	Việc lấy dữ liệu trên hệ thống HIS và LIS của khoa bị gián đoạn do serve bị treo từ lúc 8h30 đến 10h15 ngày 2/3/2024.	Liên hệ IT vaf labsoft trên group "Hỗ trợ Bình Dân-Labsoft" cùng khoa xét nghiệm khắc phục.	Tiếp nhận bệnh nhân ngoại trú bằng mã code in sẵn để giải quyết ùn tắc bệnh.	05/03/2024	Xét nghiệm	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	#REF!	Điều Dưỡng	3	CNTT	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Tiếp nhận bệnh nhân ngoại trú bằng mã code in sẵn để giải quyết ùn tắc bệnh.
BS VÕ THIỆN LAI	06/03/2024	9:00:00 AM	rọ lấy sỏi đường mật	GMHS1	khi đưa rọ vào đường mật không lấy sỏi được do hơi cong rọ không bung ra được	ngưng sử dụng	thay cái mới	06/03/2024	GMHS1	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Bác sĩ	3	dụng cụ	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị	thay cái mới
	05/03/2024	13:00:00 PM	Tại phòng bệnh	TQ2	Ngày 05-03 -2024. Em có đi phòng bệnh 205 và không có đăng ký suất ăn cho bệnh nhân NAVY và bệnh nhân không có cơm để ăn trưa .	Đã khắc phục và đi mua cơm cho bệnh nhân.	Báo cáo sự cố.	07/03/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Nhân viên	Điều Dưỡng	3	dinh dưỡng	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	41. Tính phù hợp, đầy đủ của chính sách, quy định, quy trình, hướng dẫn chuyên môn	Quản lý nguồn lực, tổ chức	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Báo cáo sự cố.
PHAN THỊ CẨM TIÊN	06/03/2024	9:00:00 AM	PHÒNG HÀNH CHÍNH	TQ2	DO CÓ KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM RỒI. MÀ IN DƯ THÊM	RÚT KINH NGHIỆM SAU SẼ NHÌN KỸ HƠN	BÁO CÁO SỰ CỐ	07/03/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Nhân viên	Điều Dưỡng	3	in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	41. Tính phù hợp, đầy đủ của chính sách, quy định, quy trình, hướng dẫn chuyên môn	Quản lý nguồn lực, tổ chức	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	BÁO CÁO SỰ CỐ
CN. LÊ HOÀNG NAM	09/03/2024	7:15:00 AM	Khoa Xét Nghiệm	XN	Vào lúc 7h15 đến 9h00 không duyệt chữ ký số và upload được kết quả cho các xét nghiệm Vào lúc 9h15 đến 14h30 việc lấy đữ liệu trên hệ thống HIS và Lis của khoa bị gián đoạn do server bị treo và không đăng nhập được vào ứng dụng Labconn. Việc trả kết quả của phòng khám ngoài giờ và các khoa trại sẽ trễ hơn so với giờ hẹn.	Liên hệ với It và Labsoft trên group " Hỗ trợ Bình Dân - Labsoft " cùng khoa xét nghiệm để khắc phục	Thực hiện các xét nghiệm bằng phương pháp thủ công để giải quyết các bệnh cấp cứu và phẫu thuật trong ngày không bị ùn tắc bệnh	11/03/2024	Xét nghiệm	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	CNTT	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Thực hiện các xét nghiệm bằng phương pháp thủ công để giải quyết các bệnh cấp cứu và phẫu thuật trong ngày không bị ùn tắc bệnh
ngô thị hồng	11/03/2024	12:00:00 AM	phòng điều trị	TQ3	bơm tiêm 5cc khi điều dưỡng lấy máu do bị lỏng nên lấy không lấy máu được gây khó khăn cho điều dưỡng thực hiện chuyên môn	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo trang thiết bị	11/03/2024	TQ3	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	kim tiêm	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	29. Thiếu thiết bị hoặc thiết bị không phù hợp	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo trang thiết bị
ngô thị hồng	11/03/2024	12:00:00 AM	phòng hành chánh	TQ3	khi in tờ chăm sóc điện tử hệ thống thường xuyên bị lỗi in các chăm sóc bị chạy các hàng gây khó khăn cho điều dưỡng thực hiện và gây tốn kém cho bệnh viện khi in chăm sóc bị lỗi	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng bị lỗi	báo điều dưỡng trưởng in lại chăm sóc	11/03/2024	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	CNTT	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng in lại chăm sóc
ngô thị hồng	11/03/2024	12:00:00 AM	phòng 114	TQ3	trần nhà phòng bệnh 114 bị nhiễu nước ra sàn gây ảnh hưởng sinh hoạt của bệnh nhân trong phòng, gây nguy cơ té ngã do sàn nhà bị ướt	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	11/03/2024	TQ3	Có	Không	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
ngô thị hồng	11/03/2024	12:00:00 AM	phòng điều trị	TQ3	máy sp02 khi đo cho bệnh nhân không lê chỉ số gây khó khăn cho điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	11/03/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	máy móc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
	11/03/2024	12:00:00 AM	phòng 108	TQ3	máy hút trong nhà vệ sinh phòng 108 bị hư gây tiếng ồn lớn, làm ảnh hưởng sinh hoạt và giấc ngủ của thân nhân và bệnh nhân trong phòng	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	11/03/2024	TQ3	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	#REF!	Điều Dưỡng	3	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	29. Thiếu thiết bị hoặc thiết bị không phù hợp	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
ngô thị hồng	11/03/2024	12:00:00 AM	phòng 109	TQ3	máy hút trong nhà vệ sinh phòng 109 không hoạt động gây ảnh hưởng sinh hoạt của thân nhân và bệnh nhân trong phòng	đè nghị iểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	11/03/2024	TQ3	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
ngô thị hồng	11/03/2024	12:00:00 AM	phòng 114	TQ3	máy hút trong nhà vệ sinh phòng 114 không hoạt động gây ảnh hưởng sinh hoạt của thân nhân và bệnh nhân trong phòng	đè nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	11/03/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
TRẦN THỊ NGỌC THỤY	11/03/2024	8:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 11/3/2024 , LÚC 8H00 , P.247 LAVABO NGHẸT	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	11/03/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	NV Khác	3	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA
NG DƯƠNG PHƯƠNG TIÊN	11/03/2024	7:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 11/3/2024, LÚC 7H00 , MÁY UB03 KHÔNG KẾT NỐI HỆ THỐNG , KHÔNG IN MẪU BV02 ĐƯỢC	BÁO P.CNTT	P.CNTT CHO NHÂN VIÊM KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	11/03/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	NV Khác	3	CNTT	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	P.CNTT CHO NHÂN VIÊM KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA
ngô thị hồng	11/03/2024	12:00:00 AM	phòng 102	TQ3	nhà vệ sinh phòng 102 bị gãy inox đựng giấy vệ sinh gây bất tiện cho bệnh nhân và thân nhân sinh hoạt tại phòng	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	11/03/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
	11/03/2024	12:00:00 AM	hành lang 119	TQ3	hành lang trước phòng bệnh 119 bị rỉ nước gây khó khăn sinh hoạt cho thân nhân và bệnh nhân , gây nguy cơ té ngã cao cho mọi người khi đi ngang qua do sàn nhà bị ướt	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo vệ sinh lau sàn nhà khô gắn bảng cảnh báo nguy cơ té ngã báo tổ thợ	11/03/2024	TQ3	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo vệ sinh lau sàn nhà khô gắn bảng cảnh báo nguy cơ té ngã báo tổ thợ
ngô thị hồng	11/03/2024	12:00:00 AM	phòng 119	TQ3	cửa số phòng bệnh 119 bị gãy tay nắm cửa sổ, gây khó khăn cho thân nhân bệnh nhân khi đóng cửa sổ lại	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	11/03/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
	11/03/2024	12:00:00 AM	hành lang trước phòng 109	TQ3	kệ đựng nước rửa tay nhanh trước phòng 109 bị gãy gây khó khăn khi mọi người cần rửa tay	đề nghị kiểm tra và gắn lại kệ nước rửa tay sớm nhất	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	11/03/2024	TQ3	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
Nguyễn Thị Thanh Loan	08/03/2024	10:00:00 PM	phòng 412, khoa Ngoại tổng hợp	Ngoại Tổng hợp	Ngày 08/03/ 2024, lúc 22h tôi thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh : truyền paracetamol 1g cho BN Đỗ Thị Hy nằm phòng 412. Khoảng 10 phút sau ,người nhà báo túi thuốc không chảy nên tôi qua xem thì thấy: thuốc paracetamol vẫn còn mà túi thuốc ngưng chảy.	Báo Điều Dưỡng trưởng : Báo khoa Dược đổi thuốc , đảm bảo thuốc được thực hiện đầy đủ cho BN, làm hài lòng BN và người nhà BN.	Tôi đã kiểm tra đường truyền của BN vẫn tốt . Tôi phải dùng tay bóp nhẹ túi paracetamol thì thuốc mới chảy xuống hết .	11/03/2024	TQ4	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh	Yếu tố bên ngoài	Điều Dưỡng	3	thuốc	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	50. Thuốc, dịch truyền không đảm bảo chất lượng	Thuốc và dịch truyền	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc	Tôi đã kiểm tra đường truyền của BN vẫn tốt . Tôi phải dùng tay bóp nhẹ túi paracetamol thì thuốc mới chảy xuống hết .
Nguyễn hồng Khánh Linh	11/03/2024	12:00:00 AM	khoa niệu B	NB	Ngày 8/3/2024 bác sĩ đi phòng có cho y lệnh mời hội chẩn khoa Ung bướu, tôi có liên hệ nhưng bác sĩ chưa kịp qua. Tôi không bàn giao lại cho tua sau mời hội chẩn	thứ 2 ngày 11/3/2024 mời hội chẩn lại khoa Ung bướu	thứ 2 ngày 11/3/2024 mời hội chẩn lại khoa Ung bướu	12/03/2024	Niệu B	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN THANH BÌNH	24.009.594	15/10/1962	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	chậm trễ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	46. Thời gian chờ đợi kéo dài	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	thứ 2 ngày 11/3/2024 mời hội chẩn lại khoa Ung bướu
HỒNG THỊ KHÁNH NGÂN	12/03/2024	6:00:00 AM	Trạm 11 Khoa Xét Nghiệm	XN	Khoảng 6 giờ 12/03/2024 các trạm đều không chuyển mẫu được. Hệ thống báo lỗi trạm 11.	Nhắn lên group hệ thống chuyển mẫu, kỹ sư sửa online.	Tạm thời tắt trạm 11. Báo các khoa không chuyển mẫu mẫu qua đường ống.	13/03/2024	Xét nghiệm	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	3	xét nghiêm	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Tạm thời tắt trạm 11. Báo các khoa không chuyển mẫu mẫu qua đường ống.
LÊ HOÀNG VĂN	13/03/2024	10:00:00 AM	phòng HC	PT Tim-Mạch máu	1. phần mềm quản lý bv, mục điền thông tin trong giấy Trích biên bản hội chẩn thủ thuật/phẩu thuật, khi điền hết thông tin nếu có một ô điền sai thì phần mềm báo lỗi, chọn ô continous thì vào lại thì mất hết thông tin đã điền, nhập lại từ đầu rất mất thời gian, hoặc khi kéo xuống sai thanh trợt cũng tự động thoát ra danh sách bệnh nhân và mất thông tin phiếu trích biên bản... 2. mở nhiều cửa sổ để xem dữ liệu thì không được	Nâng cấp hoặc sửa chữa phần mềm	cố gắng khắc phục	13/03/2024	PT Tim-Mạch máu	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Bác sĩ	3	CNTT	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	cố gắng khắc phục
Đỗ Anh Toàn	13/03/2024	3:30:00 PM	phòng số 1 khu tán sỏi nội soi	NSN	Dùng kìm gắp JJ, sau gắp đầu kìm cong 45 độ, không mở ra được	mở thử, báo cáo phòng trang thiết bị	cố gắng mà không mở được	13/03/2024	Nội soi Niệu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Bác sĩ	3	dụng cụ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	cố gắng mà không mở được
Nguyễn Thành Vinh	14/03/2024	12:00:00 AM	Sảnh chờ tiếp nhận khám bệnh. Sự cố lúc 05 giờ 30 phút	Khoa Khám bệnh	Sáng nay màn hình không thể hiện số thứ tự	Gọi người trực phòng Công nghệ thông tin xuống kiểm tra. Tạm thời nhờ bảo vệ gọi số thứ tự bằng tay	Đã xửa lý xong lúc 06 giờ 20 phút cùng ngày	14/03/2024	Khám bệnh	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	3	hạ tầng	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đã xửa lý xong lúc 06 giờ 20 phút cùng ngày
	07/03/2024	10:00:00 AM	văn phòng khoa	NN-NCN	Bệnh nhân xuất viện ngày 07/3/2024, bác sĩ hẹn ngày tái khám 18/3/2024 nhưng tôi nhập nhầm ngày tái khám cho bệnh nhân là 21/3/2024 Bnh nhân đã đặt xe về nhà, không thể hoãn xe để chờ cấp lại giấy ra viện mới, đồng thời bệnh nhân không muốn làm hồ sơ chuyển Fax nhanh	Báo bác sĩ, hỏi bs có thể đổi ngày tái khám cho bệnh nhân không	Báo bác sĩ Rút kinh nghiệm sau khi in giấy ra viện phải kiểm tra thông tin lại có chính xác chưa	14/03/2024	NN-NCN	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	TRƯƠNG THỊ PHƯỢNG	24.009.153	15/10/1964	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	NV Khác	3	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Báo bác sĩ Rút kinh nghiệm sau khi in giấy ra viện phải kiểm tra thông tin lại có chính xác chưa
	13/03/2024	10:00:00 AM	phòng hành chính	NN-NCN	ngày 06/3, bệnh nhân thực hiện chỉ định chụp x-quang, sau khi có kết quả chụp x-quang và trình bác sĩ xem, tôi đã dán kết quả nhầm vị trí, điều dưỡng hành chính đã phát hiện và nhắc nhở	Dán lại đúng vị trí	Dán lại đúng vị trí Xem lại quy trình dán hồ sơ Rút kinh nghiệm dán hồ sơ đúng trình tự	14/03/2024	NN-NCN	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN THỊ THÙY	24.010.571	15/10/1964	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Dán lại đúng vị trí Xem lại quy trình dán hồ sơ Rút kinh nghiệm dán hồ sơ đúng trình tự
	14/03/2024	9:00:00 AM	TẠI VĂN PHÒNG KHOA	NN-NCN	KHI ĐANG KIỂM TRA HỒ SƠ XUẤT VIỆN ĐỂ TRẢ VỀ KHO LƯU TRỮ HỒ SƠ, TÔI PHÁT HIỆN TRONG FILM MSCT VÀ XQUANG CỦA BỆNH NHÂN PHẠM NGÂN CÓ BỎ NHẦM THÊM 1 FILM XQUANG PHỔI CỦA BỆNH NHÂN KHÁC ( BỆNH NHÂN NGUYỄN TIẾN LỢI 1955 )	LẤY FILM XQUANG BỊ BỎ NHẦM RA KHỎI BỘ FILM CỦA BỆNH NHÂN PHẠM NGÂN KIỂM TRA ĐỐI CHIẾU LẠI SỐ LƯỢNG FILM VÀ KẾT QUẢ FILM ĐÚNG TÊN CỦA BỆNH NHÂN PHẠM NGÂN	RÚT KINH NGHIỆM CHO CÁC HỒ SƠ TIẾP THEO KIỂM TRA ĐỐI CHIẾU SÓ LƯỢNG FIM ĐÚNG TÊN VỚI HỒ SƠ CỦA BỆNH NHÂN	14/03/2024	NN-NCN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	PHẠM NGÂN	24.008.881	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	RÚT KINH NGHIỆM CHO CÁC HỒ SƠ TIẾP THEO KIỂM TRA ĐỐI CHIẾU SÓ LƯỢNG FIM ĐÚNG TÊN VỚI HỒ SƠ CỦA BỆNH NHÂN
	05/03/2024	8:00:00 AM	Phòng niệu động học	NN-NCN	máy đo niệu dòng đồ bị nhiễu	báo ban chủ nhiệm khoa, báo phòng trang thiết bị	báo phòng trang thiết bị xuống kiểm tra máy	14/03/2024	NN-NCN	Không	Không	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	máy móc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo phòng trang thiết bị xuống kiểm tra máy
TRỊNH T HUYỀN NHI	13/03/2024	9:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 13/3/224 , LÚC 9H00, PHÒNG PHA HÓA CHẤT . 252 , MÁY LANHKHÔNG HOẠT ĐỘNG	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	14/03/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	NV Khác	3	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA
	15/03/2024	10:00:00 AM	PHÒNG HC	TQ2	Bảng dán tủ giải phẫu bệnh và phim xuất viện bị rơi	dán lại bảng 5S: hồ sơ giải phẫu bệnh và phim xuất viện	phát hiện bị rơi làm và dãn lại bảng 5S	15/03/2024	TQ2	Không	Không ghi nhận	Không	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	hạ tầng	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	phát hiện bị rơi làm và dãn lại bảng 5S
NGUYỄN MINH TRIẾT	15/03/2024	12:00:00 AM	PHÒNG HÀNH CHÁNH	TQ2	NGÀY 15/03/2024 QUÊN ĐEO BẢN TÊN	ĐEO BẢNG TÊN NGAY KHI BỊ NHẮC NHỞ	ĐEO BẢNG TÊN NGAY	15/03/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Nhân viên	Điều Dưỡng	3		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	3. Thái độ, hành vi, cảm xúc-NV	Chăm sóc	ĐEO BẢNG TÊN NGAY
NGUYỄN MINH TRIẾT	15/03/2024	12:00:00 AM	PHÒNG HÀNH CHÁNH	TQ2	NHẬP MÃ PHẪU THUẬT SAI KHI NHẬP LỊCH MỔ	ĐÃ NHẬP LẠI ĐÚNG MÃ	NHẬP LẠI ĐÚNG MÃ	15/03/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Nhân viên	NV Khác	3	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	NHẬP LẠI ĐÚNG MÃ
	15/03/2024	8:00:00 AM	phòng bệnh	TQ2	chưa gắn bảng tên phòng bệnh	Gắn bảng tên liền khi bị nhắc nhở	Gắn bảng tên ngay	15/03/2024	TQ2	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	bảng tên	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Gắn bảng tên ngay
	15/03/2024	12:00:00 AM	xe tiêm	TQ2	dọn, lau xe tiêm không kĩ	dọn dẹp ngay sau khi bị nhắc nhở	đa được dọn dẹp sạch, gọn gàng	15/03/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Nhân viên	Điều Dưỡng	3	vệ sinh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	53. Vệ sinh, cảnh quan	Hạ tầng cơ sở	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	đa được dọn dẹp sạch, gọn gàng
Phạm Ngọc Thu Hiền	15/03/2024	4:00:00 PM	phẫu thuật tim mạch máu	PT Tim-Mạch máu	Phòng 214 và phòng 204 máy lạnh bị chảy nước	Báo trên hệ thống bệnh viện	Tắt máy lạnh và thông báo ngưởi	16/03/2024	HCQT	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	3	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Tắt máy lạnh và thông báo ngưởi
	15/03/2024	12:00:00 AM	khoa tq2	TQ2	chưa gắn bảng tên điều dưỡng ở khu vực	gắn bảng tên ngay khi được nhắc nhở	gắn bảng tên ngay khi được nhắc nhở	18/03/2024	TQ2	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế	Tổ chức/dịch vụ	Điều Dưỡng	3	bảng tên	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	40. Tính phù hợp, đầy đủ của nguồn lực	Quản lý nguồn lực, tổ chức	19. Văn hoá tổ chức	Chăm sóc	gắn bảng tên ngay khi được nhắc nhở
	18/03/2024	12:00:00 AM	khoa TQ2	TQ2	hẹn lịch ercp trễ cho bệnh nhân	hội chẩn ngay khoa nội soi tiêu hóa ngay khi phát hiện	hội chẩn ngay khoa nội soi tiêu hóa ngay khi phát hiện	18/03/2024	TQ2	Có	Không	Có	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Tổ chức/dịch vụ	Điều Dưỡng	3	lịch mổ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	46. Thời gian chờ đợi kéo dài	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	18. Tuân thủ quy trình thực hành chuẩn	Chăm sóc	hội chẩn ngay khoa nội soi tiêu hóa ngay khi phát hiện
BÙI ĐỨC TÍN	18/03/2024	9:00:00 AM	PHÒNG MỔ 01	GMHS1	MÁY SOI THẬN TRONG PHẪU THUẬT PCNL MỜ	THAY MÁY SOI KHÁC	TRANG BỊ MÁY SOI MỚI	18/03/2024	GMHS1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	máy nội soi	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị	TRANG BỊ MÁY SOI MỚI
trương bội linh	13/03/2024	14:00:00 PM	P 209 KHOA NIỆU B	NB	Ngày 13/3/2024 Tôi có làm P209 BN nguyễn thị thanh loan 1983 có mời hội chẩn khoa TQ3, có nhờ sinh viên thực tập đi lấy hồ sơ hội chẩn xong	nhờ hộ lý đi lấy hồ sơ hội chẩn	nhờ hộ lý đi lấy hồ sơ hội chẩn	18/03/2024	Niệu B	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Tổ chức/dịch vụ	Điều Dưỡng	3	tổ chức	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	39. Tính phù hợp, đầy đủ của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh	Quản lý nguồn lực, tổ chức	18. Tuân thủ quy trình thực hành chuẩn	Chăm sóc	nhờ hộ lý đi lấy hồ sơ hội chẩn
NGUYỄN THỊ BÍCH DUNG	19/03/2024	3:00:00 PM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 19/3/2024 , LÚC 15H00, VÒI NƯỚC LAVABO , P.241 . HC HƯ	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ THAY MỚI	19/03/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ THAY MỚI
Trương Thị Diệu Hiền	19/03/2024	12:00:00 AM	.	NB	Ngày 11/03/2024, Tôi nhận bệnh từ phòng khám, bệnh nhân có khai bị dị ứng Hải sản, Quinolon và thuốc kháng sinh không rõ loại. Tôi có đóng mộc ở trang bìa, nhưng sót mộc dị ứng bên tờ điều trị của bác sỹ	bổ sung thêm mộc ở tờ điều trị	đã bổ sung thêm mộc ở tờ điều trị	19/03/2024	Niệu B	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	ĐỖ CHÍ HIẾU	24.011.418	15/10/1986	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	dị ứng	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	51. NB bị dị ứng	Dị ứng	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	đã bổ sung thêm mộc ở tờ điều trị
PHAN THỊ CẨM THÙY	20/03/2024	12:00:00 AM	.	TQ2	Báo trễ tình hình máy sáng 20/03	Báo tình hình đúng giờ	Báo lại tình hình sáng 20/03	20/03/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	trễ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	46. Thời gian chờ đợi kéo dài	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Báo lại tình hình sáng 20/03
Phạm Thị Diệu Hiền	20/03/2024	11:30:00 AM	phòng săn sóc đặc biệt	HSTC&CĐ	Điều dưỡng thực hiện truyền máu cho người bệnh tại khoa, sử dụng dây truyền máu hãng Anhui Hongyu/Trung Quốc (số lô 20082023 ; Date: 08/2028) bầu dây truyền máu quá cứng, khi cắm dây truyền máu vào bịch máu không bóp xả máu xuống bầu được, máu tự chảy xuống dây truyền máu. Trong quá trình sử dụng dây truyền máu có nhiều khí trong dây	Thay dây truyền máu khác Báo Phòng vật tư thiết bị y tế + phòng điều dưỡng nắm thông tin	thay dây máu mới báo các phòng nắm thông tin	20/03/2024	HSTCCĐ	Có	Không ghi nhận	Không	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	truyền máu	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	thay dây máu mới báo các phòng nắm thông tin
	21/03/2024	12:00:00 AM	khoa niệu A	NA	CHỔ NỐI GẦN ĐẦU KHÓA CỦA KHÓA 3 VÒI DỄ BỊ TỤT VÀ XÌ NƯỚC	CUNG CẤP KHÓA TỐT HƠN	THAY KHÓA MỚI	21/03/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	dụng cụ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	29. Thiếu thiết bị hoặc thiết bị không phù hợp	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	THAY KHÓA MỚI
NGUYỄN THỊ THÙY LINH	21/03/2024	11:00:00 AM	KHOA NIỆU A	NA	MÁY IN 2 MẶT KHOA NIỆU A THƯỜNG XUYÊN BỊ LỖI NHƯ IN KHÔNG BÁM MỰC ( CHẠY GIẤY TRẮNG) , KẸT GIẤY... DÙ ĐƯỢC SỮA CHỮA NHIỀU LẦN	THAY MÁY MỚI	BÁO ITI SỮA CHỮA	21/03/2024	Niệu A	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO ITI SỮA CHỮA
	21/03/2024	12:00:00 AM	KHOA NIỆU A	NA	MÁY NƯỚC NÓNG LẠNH KHOA NIỆU A THƯỜNG XUYÊN HƯ ĐÃ BÁO HCQT NHIỀU LẦN	THAY MÁY MỚI	BÁO HCQT BÁO CNK	21/03/2024	Niệu A	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	chậm trễ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	BÁO HCQT BÁO CNK
NGUYỄN THỊ THÙY LINH	21/03/2024	12:00:00 AM	KHOA NIỆU A	NA	BN MỔ NẰM LẠI HỒI TỈNH NHƯNG KHOA HỒI TỈNH THƯỜNG KHÔNG CÔNG KHAI GIƯỜNG CHO BN	CÔNG KHAI GIƯỜNG ĐẦY ĐỦ	BÁO HT CÔNG KHAI ĐẦY ĐỦ	21/03/2024	Niệu A	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	BÁO HT CÔNG KHAI ĐẦY ĐỦ
Đinh Thị Kim Hiền	16/03/2024	6:00:00 AM	Phòng vi sinh	XN	Hệ thống máy Phoenix M50 màng hình chặp chờn máy không khởi động máy được. Các mẫu trên hệ thống bị lỗi không phân tích tiếp tục các phần còn lại của việc phân tích kháng sinh đồ	Báo kỹ sư công ty hỗ trợ Vi sinh chuyển sang phương pháp thủ công thực hiện một số kháng sinh máy không ra kết quả để trả kết quả kịp thời cho bệnh nhân	Kỹ sư đã hỗ trợ cài lại dữ liệu và cập nhật lại dữ liệu thiết bị của máy Phoenix M50	22/03/2024	Xét nghiệm	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	NV Khác	3	máy móc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Kỹ sư đã hỗ trợ cài lại dữ liệu và cập nhật lại dữ liệu thiết bị của máy Phoenix M50
BÙI ĐỨC TÍN	22/03/2024	12:00:00 AM	PM 03	GMHS1	MÁY SOI THẬN TRONG PHẪU THUẬT PCNL MỜ	TRANG BỊ MÁY MỚI	CỐ GẮN SỬ DỤNG VÌ KHÔNG CÓ MÁY THAY THẾ	22/03/2024	GMHS1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	máy nội soi	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị	CỐ GẮN SỬ DỤNG VÌ KHÔNG CÓ MÁY THAY THẾ
	22/03/2024	12:00:00 AM	phòng 219	TQ2	thay băng cho bệnh nhân xuất viện xong nhưng không bỏ bộ thay băng dơ vào thùng nước ngâm dụng cụ	báo cáo sư cố	bỏ bộ thay băng dơ vào thùng nước ngâm dụng cụ	22/03/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	vệ sinh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	53. Vệ sinh, cảnh quan	Hạ tầng cơ sở	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	bỏ bộ thay băng dơ vào thùng nước ngâm dụng cụ
	21/03/2024	11:00:00 AM	Tại phòng hành chánh	TQ2	Ngày 21-3-2024 Bác sĩ hội chẩn dinh dưỡng mà quên xóa bảng.	Đã khắc phục và xóa bảng sau khi đã hội chẩn.	Báo cáo sự cố.	23/03/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	quên	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Báo cáo sự cố.
	21/03/2024	12:00:00 AM	phòng hành chánh	TQ2	Khu vực có HC khoa DD mà chưa kịp ghi bảng	Ghi liền sau khi báo HC	Ghi bảng sau khi báo HC	23/03/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Tổ chức/dịch vụ	Điều Dưỡng	3	bảng tên	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	38. Cơ sở hạ tầng bị thiếu hoặc không phù hợp	Hạ tầng cơ sở	19. Văn hoá tổ chức	Chăm sóc	Ghi bảng sau khi báo HC
	26/03/2024	10:30:00 AM	PHÒNG HC	TQ2	BN XUẤT VIỆN NHẬP NHẦM PARACETAMOL TÚI	SƯA NGAY KHI PHÁT HIỆN RA	HOÀN THUỐC, NHẬP LẠI PARACETAMOL VIÊN CHO BN XUẤT VIỆN	26/03/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	nhầm lẫn	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	HOÀN THUỐC, NHẬP LẠI PARACETAMOL VIÊN CHO BN XUẤT VIỆN
HÀ HUỲNH PHÚC HẬU	26/03/2024	4:00:00 PM	PHÒNG MỔ NSN SỐ 01	NSN	Ống soi mềm niệu quản bể thận sử dụng 1 lần ( Hãng sản xuất PUSEN . số PU3022A/UTI46620459 ) nguồn sáng nhấp nháy không ổn định .	Báo ban chủ nhiệm khoa , báo Phòng trang thiết bị liên hệ công ty vào kiểm tra máy .	Phòng trang thiết bị báo công ty máy vào kiểm tra , sau khi kiểm tra nguồn sáng của máy vẫn không hoạt động được . liên hệ công ty xin đổi thay thế máy mới .	27/03/2024	Nội soi Niệu	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	máy nội soi	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị	Phòng trang thiết bị báo công ty máy vào kiểm tra , sau khi kiểm tra nguồn sáng của máy vẫn không hoạt động được . liên hệ công ty xin đổi thay thế máy mới .
DƯƠNG T PHƯƠNG TIÊN	27/03/2024	7:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 27/3/2024 , LÚC 7H00 , MÁY IN UB03 KHÔNG IN ĐƯỢC	BÁO P.CNTT	P.CNTT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	27/03/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	NV Khác	3	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	P.CNTT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA
	28/03/2024	11:00:00 AM	người bệnh nội trú	TQ2	Ngày 20/03/2024 khi phát hiện Khoa Ngoại Gan mật có sử dụng Vinphason, khoa Dược đã tiến hành xem hồ sơ để đánh giá sự phù hợp khi sử dụng thuốc và nhận thấy có sự việc sau, nghi do nhầm lẫn thuốc do tên gọi gần giống nhau: -Bệnh nhân đang dùng 4 ngày Vinphacin 0,5g 2A pha 100ml Natri Clorid 0,9% TTM 30g/p, ngày thứ 5 bác sĩ ghi y lệnh Vinphason 0,5g 2A pha 100ml Natri CLorid 0,9% TTM 30g/p - Vinphacin có hoạt chất là amikacin, hàm lượng 0,5g thuộc nhóm thuốc kháng sinh - Vinphason có hoạt chất là hydrocortison hàm lượng 100mg thuộc nhóm thuốc tác động lên hệ nội tiết	- Bác sĩ cần lưu ý khi ghi y lệnh những thuốc có tên gọi, hàm lượng giống nhau , không nên sao chép y lệnh. - Điều dưỡng nếu thấy thuốc dùng không giống với mọi ngày nên kiểm tra và hỏi lại. -Khoa Dược: Tăng cường thông tin thuốc và tập huấn về các thuốc LASA	Bệnh nhân đã sử dụng	28/03/2024	Dược	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	Lê Thị Hồng Bích	2.023	15/10/1991	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	NV Khác	3	nhầm lẫn	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị	Bệnh nhân đã sử dụng
NGYỄN NGUYỄN NHẬT LINH	24/02/2024	11:00:00 AM	TẠI KHOA SỎI THẬN CHUYÊN SÂU	PTĐT STCS	NGÀY 24/02/2024 EM CÓ ĐÁNH MÁY GIẤY XUẤT VIỆN BỊ SAI NHÓM MÁU CỦA BỆN NHÂN ( THAY VỈ BN CÓ NHÓM MÁU B MÀ EM LẠI ĐÁNH NHẦM NHÓM MÁU A VÀO GIẤY RA VIỆN CỦA BỆNH NHÂN )	EM XIN NHẪN LỖI VÀ ĐÃ NHỜ PHÒNG CÔNG NGHỆ THÔNG SỮA LẠI GIẤY RA VIỆN TRÊN PHẨN MỀM	PHÒNG CÔNG NGHỆ THÔNG TIN ĐÃ SỮA GIẤY XUẤT VIỆN TRÊN PHẦN MỀM VÀ ĐÃ IN LẠI GIẤY XV CHO NGƯỜI BỆNH VÀ EM XIN NHẬN LỖI VÀ RÚT KINH NGHIỆM . EM XIN CẢM ƠN	29/03/2024	PT ĐT sỏi thận chuyên sâu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Nhân viên	Điều Dưỡng	2	nhầm lẫn	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	PHÒNG CÔNG NGHỆ THÔNG TIN ĐÃ SỮA GIẤY XUẤT VIỆN TRÊN PHẦN MỀM VÀ ĐÃ IN LẠI GIẤY XV CHO NGƯỜI BỆNH VÀ EM XIN NHẬN LỖI VÀ RÚT KINH NGHIỆM . EM XIN CẢM ƠN
TRẦN HOÀNG YẾN	29/03/2024	12:00:00 AM	PHÒNG HÀNH CHÍNH	PTĐT STCS	Ngày 28/03/2024. Tôi được phân công làm vị trí cho BN thanh toán xuất viện. Cụ thể bn Nguyễn Thị Thanh Nhung sinh năm 1983, số HS 24014715 Chẩn đoán : Sỏi niệu quản trái / JJ trái PP điều trị : Nội soi tán sỏi niệu quản Trái + thay JJ Trái Nhưng tôi đã đánh nhầm pp điều trị : Nội soi tán sỏi niệu quản P + thay JJ P	Phát hiện kịp thời lúc phát giấy ra viện cho BN. Sữa lại giấy ra viện	liên hệ phòng CNTT, nhờ sữa chữa lại giấy ra viện trên hệ thống	29/03/2024	PT ĐT sỏi thận chuyên sâu	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	nhầm lẫn	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	liên hệ phòng CNTT, nhờ sữa chữa lại giấy ra viện trên hệ thống
NGUYỄN NGUYỄN NHẬT LINH	24/03/2024	11:00:00 AM	KHOA SỎI THẬN CHUYÊN SÂU	PTĐT STCS	NGÀY 24/02/2024 EM CÓ ĐÁNH MÁY GIẤY XUẤT VIỆN BỊ SAI NHÓM MÁU VÀ PHƯƠNG PHÁP MỔ CỦA BỆNH NHÂN ( THAY VÌ BN CÓ NHÓM MÁU B + VÀ PP MỔ SỎI NIỆU QUẢN TRÁI MÀ TÔI LẠI ĐÁNH MÁY SAI NHÓM MÁU A+ VÀ PP MỔ SỎI NIỆU QUẢN PHẢI )	EM ĐÃ KÝ GIẤY SỮA CHỮA VÀ GỬI PHÒNG CÔNG NGHỆ THÔNG TIN ĐỂ SỮA LẠI LỖI SAI TRONG GIẤY RA VIỆN TRÊN PHẦN MỀM	PHÒNG CÔNG NGHỆ THÔNG TIN ĐÃ NHẬN GIẤY KÝ NHẬN SỮA CHỮA SAI XÓT CỦA EM VÀ ĐANG ĐỢI XÉT DUYỆT ĐỂ SŨA LỖI SAI TRÊN GIẤY RA VIỆN	29/03/2024	PT ĐT sỏi thận chuyên sâu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN VĂN AN	24.008.006	15/10/1992	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	nhầm lẫn	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	PHÒNG CÔNG NGHỆ THÔNG TIN ĐÃ NHẬN GIẤY KÝ NHẬN SỮA CHỮA SAI XÓT CỦA EM VÀ ĐANG ĐỢI XÉT DUYỆT ĐỂ SŨA LỖI SAI TRÊN GIẤY RA VIỆN
NGUYỄN THỊ THÙY LINH	31/03/2024	8:00:00 AM	KHOA NIỆU A	NA	BN VÕ VĂN BẢY SN 1952 SỐ HS 24013342 ĐƯỢC XUẤT VIỆN KHOA NIỆU A NGÀY 28/3/2024, NHƯNG KHI ĐD ĐÁNH GIẤY RA VIỆN THÌ THẤY THÔNG TIN TRONG GIẤY XUẤT VIÊN CỦA BN ĐÃ ĐƯỢC NHẬP TỪ KHOA TQ3 VỚI CHẨN ĐOÁN LÀ K RỐN PHỔI TRÁI XÂM LẤN TRUNG THẤT DI CĂN HẠCH, MÀ BN NÀY ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN : HẸP NIỆU QUẢN TRÁI+ BƯỚU NIỆU MẠC PHẢI/ K ĐẠI TRÀNG ĐÃ MỞ HÂU MÔN NHÂN TẠO	NHẬP ĐÚNG VÀ ĐỦ	SỬA LẠI GIẤY XUẤT VIỆN TRÊN MÁY	31/03/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	VÕ VĂN BẢY	24.013.342	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	nhầm lẫn	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	SỬA LẠI GIẤY XUẤT VIỆN TRÊN MÁY
NGUYỄN THỊ THÙY LINH	29/03/2024	8:00:00 AM	KHOA NIỆU A	NA	BN NHẬP TỪ PHÒNG KHÁM VÀO KHOA NỘI SOI NIỆU TRONG NGÀY NHƯNG KHÔNG CLICK VÀO CẬP NHẬP ĐỐI TƯỢNG DỊCH VỤ ( BN LÊ THỊ BÉ SN 1947 SỐ HS 24015100, BN TRẦN THỊ LAN HƯƠNG SN 1964 SỐ HS 24015133	CẬP NHẬT ĐỐI TƯỢNG DỊCH VỤ ĐẦY ĐỦ	BÁO PK CẬP NHẬT ĐỐI TƯỢNG DỊCH VỤ ĐẦY ĐỦ	31/03/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	quên	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	BÁO PK CẬP NHẬT ĐỐI TƯỢNG DỊCH VỤ ĐẦY ĐỦ
NGUYỄN THỊ THÙY LINH	31/03/2024	12:00:00 AM	KHOA NIỆU A	NA	BN MỔ NỘI SOI NIỆU TRONG NGÀY KHÔNG DÁN KẾT QUẢ MSCT VÀO HS CHO ĐẾN KHI XUẤT VIỆN KHOA PHÒNG PHẢI DÁN VÀO HS CHO BN ( ĐỖ THỊ DÂN SN 1970 SỐ HS 24015160, BN NGUYỄN THỊ HOA SN 1970 SỐ HS 24015136 )	DÁN KẾT QUẢ DĐẦY ĐỦ VÀO HS ĐỂ TRÁNH MẤT	DÁN KẾT QUẢ MSCT VÀO HS ĐẦY ĐỦ	31/03/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	46. Thời gian chờ đợi kéo dài	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	DÁN KẾT QUẢ MSCT VÀO HS ĐẦY ĐỦ
NGUYỄN THỊ THÙY LINH	31/03/2024	8:00:00 AM	KHOA NIỆU A	NA	VÒI NƯỚC RỬA TAY PHÒNG KHÁM TẠI KHOA CỦA KHOA NIỆU A RỈ SÉT VÀ GÃY	THAY VÒI NƯỚC RỬA TAY MỚI	BÁO TỔ THỢ SỮA CHỮA KỊP THỜI	31/03/2024	Niệu A	Không	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	vòi nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO TỔ THỢ SỮA CHỮA KỊP THỜI
	29/03/2024	4:00:00 PM	tq2	TQ2	giao lộn trang	giao lại đúng	giao lại cho đúng	31/03/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Nhân viên	Điều Dưỡng	3	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	giao lại cho đúng
	31/03/2024	12:00:00 AM	tq2	TQ2	phát quần áo trễ lúc 18h	tranh thủ thời gian phát đồ sớm hơn	Đã phát đồ cho bệnh nhân sau đó	31/03/2024	TQ2	Không ghi nhận	Có	Có	Không ghi nhận	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế	Nhân viên	NV Khác	3	trễ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	46. Thời gian chờ đợi kéo dài	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đã phát đồ cho bệnh nhân sau đó
	04/04/2024	5:00:00 AM		Niệu C	E chuẩn bị đi chích thuốc cử sáng cho BN e pha sẵn hết 1 sổ thuốc tại phòng hành chính sao đó mới đi đến tình phòng tiêm cho BN	Đi đến từng phòng gọi tên BN đối chiếu đúng tên đúng thuốc mới pha tại phòng bệnh	Đi đến từng phòng gọi tên BN đối chiếu đúng tên đúng thuốc mới pha tại phòng bệnh	04/04/2024	Niệu C	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Nhân viên y tế	Nhân viên	Bác sĩ	4	pha thuốc	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	41. Tính phù hợp, đầy đủ của chính sách, quy định, quy trình, hướng dẫn chuyên môn	Quản lý nguồn lực, tổ chức	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đi đến từng phòng gọi tên BN đối chiếu đúng tên đúng thuốc mới pha tại phòng bệnh
	27/03/2024	8:30:00 AM		Niệu C	Băng keo kín luồn dính máu	Thay băng keo mới	Thay băng keo mới		Niệu C	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	kim luồn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	41. Tính phù hợp, đầy đủ của chính sách, quy định, quy trình, hướng dẫn chuyên môn	Quản lý nguồn lực, tổ chức	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Thay băng keo mới
Phạm Thị Thanh hiền	02/05/2024	7:00:00 AM		KKB	Máy lạnh không mát. Phòng khám 4 rất nóng. Bệnh thì rất đông ạ.	Sửa chữa hoặc thay mới	Chưa xử lý	05/01/2024	Khám bệnh	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	5	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Chưa xử lý
Phạm Thị Thanh hiền	04/05/2024	6:00:00 AM		KKB	Bị gãy tay cầm	Thay mới	Chưa xử lý	05/03/2024	Khám bệnh	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	5	cửa	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Chưa xử lý
	07/05/2024	7:00:00 AM		TQ2	Chưa bổ sung đầy đủ sổ duyệt mổ	Báo bs bổ sung đầy đủ thông tin sổ duyệt mổ	báo bs bổ sung đầy đủ thông tin sổ duyệt mổ	05/06/2024	TQ2	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra					Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	5	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	44. Cung cấp hồ sơ, tài liệu chậm	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	báo bs bổ sung đầy đủ thông tin sổ duyệt mổ
Nguyễn Thái Sơn	07/05/2024	2:45:00 PM		KKB	Bệnh nhân bị thoát mạch thuốc cản quang tan trong nước	Siêu âm tại vị trí thoát mạch	Hướng dẫn bệnh nhân kê tay cao đầu, kèm theo dõi và báo cáo cho bác sĩ chẩn đoán hình ảnh	05/07/2024	CĐHA	Có	Có	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra		NGÔ THỊ KIM HOÀNG		15/10/1961	Nữ	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh	Nhân viên	NV Khác	5	thuốc cản quang	SC y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị	Hướng dẫn bệnh nhân kê tay cao đầu, kèm theo dõi và báo cáo cho bác sĩ chẩn đoán hình ảnh
Nguyễn Thị Kim Tuyến	08/05/2024	9:45:00 AM		KKB	Máy lạnh không lạnh	Kiểm tra	Kiểm tra	05/07/2024	Khám bệnh	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra		.		15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	5	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Kiểm tra
Phạm Thị Thùy Linh	13/05/2024	10:10:00 AM		TQ2	Nước rửa tay nhanh hết	Châm Full	Châm nước rửa tay đầy		TQ2	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Yếu tố bên ngoài	NV Khác	5	nước rửa tay	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	17. Thiếu thuốc	Thuốc và dịch truyền	23. Quy trình, hệ thống dịch vụ	Chăm sóc	Châm nước rửa tay đầy
Nguyễn Ngọc Trang Huyền	16/05/2024	8:00:00 AM		TQ2	Nhập mổ YC sai đối tượng bảo hiểm	Báo cáo sự cố	Xóa và nhập lại		TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Nhân viên y tế	Tổ chức/dịch vụ	Bác sĩ	5	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	17. Các chính sách, quy trình, hướng dẫn chuyên môn	Chăm sóc	Xóa và nhập lại
	15/05/2024	8:00:00 PM		HSCC	Dị ứng thuốc cản quang, mức độ nhẹ	theo dõi bệnh nhân	theo dõi bệnh nhân		CĐHA	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra		Phan Thanh Hằng		15/10/1994	Nữ	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh		NV Khác	5	thuốc cản quang	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	51. NB bị dị ứng	Dị ứng	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc	theo dõi bệnh nhân
	13/05/2024	9:00:00 AM		Niệu C	Tại phòng bệnh 302, khi phòng điều dưỡng kiểm tra, khi chuẩn bị thực hành tiêm thuốc , chuẩn bị hộp chống sốc thiếu 1 ống tiêm 1cc, 1 ống tiêm 5cc.	Kiểm tra dụng cụ đầy đủ theo qui định trước khi thực hành kĩ thuật	Bổ sung dụng cụ thiếu theo qui định		Niệu C	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	hộp thuốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	29. Thiếu thiết bị hoặc thiết bị không phù hợp	Thiết bị y tế	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Bổ sung dụng cụ thiếu theo qui định
	13/05/2024	9:00:00 AM		Niệu C	Tại phòng bệnh 317, tôi chưa nhận định bệnh nhân đầy đủ, chưa hỏi tình trạng bệnh nhân	Chưa nhận định, đánh giá tình trạng bệnh nhân	Bổ sung hỏi thăm, nhận định tình trạng bệnh		Niệu C	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra		Phan Hải		15/10/1977	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	5	hỏi bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	39. Tính phù hợp, đầy đủ của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh	Quản lý nguồn lực, tổ chức	17. Các chính sách, quy trình, hướng dẫn chuyên môn	Chăm sóc	Bổ sung hỏi thăm, nhận định tình trạng bệnh
	15/05/2024	4:00:00 PM		Niệu C	Bệnh nhân Lưu Chí Cường sinh năm 1962, phòng 314, có y lệnh truyền Natriclorua 0,9 %500 ml 1 chai TTM 30g/p. Nhưng khi đi thực hành thuốc cho bệnh nhân, thực hiện Sodium 0,9 % 1000ml 1 chai.	Đối chiếu y lệnh đúng và đủ trước khi thực hiện.	Tạm ngưng dịch truyền. Báo bác sĩ điều trị. Thực hiện tiếp tục y lệnh truyền dịch Sodium 0,9 % 1l theo hồ sơ của bác sĩ bổ sung lại.		Niệu C	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra		Lưu Chí Cường		15/10/1962	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	5	truyền thuốc	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	23. Cấp phát thuốc/dịch truyền sai y lệnh	Thuốc và dịch truyền	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Tạm ngưng dịch truyền. Báo bác sĩ điều trị. Thực hiện tiếp tục y lệnh truyền dịch Sodium 0,9 % 1l theo hồ sơ của bác sĩ bổ sung lại.
	16/05/2024	12:00:00 PM		Niệu C	Bn nguyễn phước quý trường p.318 chuẩn bị đi mổ,than đói. Xin y lệnh bs Duy qua điện thoại cho truyền glucose 5% 500ml 1 chai. Nhưng quên nhắc bs ghi lại y lệnh vào hồ sơ	Nhắc bs ghi y lệnh vào hồ sơ	Báo bs ghi hồ sơ,ghi chép hồ sơ điều dưỡng. Thực hiện y lệnh Công khai thuốc cho bn trên máy		Niệu C	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra		Nguyễn Phước quý trường		15/10/1978	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	5	truyền thuốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	41. Tính phù hợp, đầy đủ của chính sách, quy định, quy trình, hướng dẫn chuyên môn	Quản lý nguồn lực, tổ chức	18. Tuân thủ quy trình thực hành chuẩn	Chăm sóc	Báo bs ghi hồ sơ,ghi chép hồ sơ điều dưỡng. Thực hiện y lệnh Công khai thuốc cho bn trên máy
	14/05/2024	12:00:00 PM		Niệu C	Bn Lưu Chí Cường 1962 nhập viện ngày 14/5/24 có cử insulin vào lúc 12h không thực hiện	Cần Kiểm tra để thực hiện không sót y lệnh	Báo với bác sĩ bệnh nhân đã đi ăn và xin y lệnh hoàn cử insulin		Niệu C	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra		Lưu Chí Cường		15/10/1962	Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh		Điều Dưỡng	5	tiêm thuốc	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	16. Bỏ sót thuốc/liều thuốc	Thuốc và dịch truyền	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Báo với bác sĩ bệnh nhân đã đi ăn và xin y lệnh hoàn cử insulin
	11/05/2024	8:00:00 AM		Niệu C	Vào ngày 11/5 /24 trình kết quả ionđồ của bn Nguyễn Thị thị Diễm Châu p315. Thực hiện thuốc Kali clorid 2v x 3 uống ( thuốc nhà) nhưng không thể hiện y lệnh trên hồ sơ	Phải đối chiếu và kiểm tra hồ sơ khi thực hiện	Phải kịp thời báo với bác sĩ bổ y lệnh miệng đầy đủ		Niệu C	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra		Nguyễn Thị Diễm Châu		15/10/1973	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	5	thuốc	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Phải kịp thời báo với bác sĩ bổ y lệnh miệng đầy đủ
HỒ MINH TÂM	18/05/2024	10:30:00 AM		CĐHA	Bệnh nhân Võ Thành Liêm sinh năm 1963 khám ngoài giờ sau khi chụp CT có cản quang có biểu hiện chóng mặt hoa mắt,ktv Tâm đã dẫn bệnh nhân qua ngoại chẩn cấp cứu.	Theo dõi mạch,huyêt áp,spo2 cho bệnh nhân	Sau khi đo mạch,huyết áp,spo2 bác sĩ cấp cứu cho bệnh nhân nhập viện phòng 4 cấp cứu Sau khi nhập viện bệnh nhân đã ổn,không còn chóng mặt hoa mắt.		CĐHA	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra		Võ Thành Liêm		15/10/1963	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại	Người bệnh		NV Khác	5	thuốc cản quang	SC ngoài y khoa	D	Tổn thương nhẹ - NC1	51. NB bị dị ứng	Dị ứng	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc	Sau khi đo mạch,huyết áp,spo2 bác sĩ cấp cứu cho bệnh nhân nhập viện phòng 4 cấp cứu Sau khi nhập viện bệnh nhân đã ổn,không còn chóng mặt hoa mắt.
NGUYỄN THỊ PHƯƠNG HẰNG	17/05/2024	4:00:00 AM		Niệu C	Bn Nguyễn Thị E 1962, Ngày 17 tháng 05 bệnh nhân có y lệnh truyền dịch 1 chai sodium 0,9 % TTM 30g/p Tôi có thực hiện Y lệnh nhưng không công khai trong tờ chăm sóc Bệnh nhân	Phải kiểm tra đối chiếu tờ chăm sóc và tờ điều trị trước kết công việc bàn giao	Bổ sung ngay khi phát hiện thiếu sót		Niệu C	Không	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra					Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	5	truyền thuốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Bổ sung ngay khi phát hiện thiếu sót
Phan Thị Phương du	17/05/2024	2:00:00 PM		Niệu C	Bệnh nhân Trương Minh Long 1954 Vào ngày 17/5 bệnh nhận nhập viện để đi mổ, Bn có y lệnh thử tổng phân tích nước tiểu sau đó tôi có lấy mẫu nước tiểu cho BN, nhưng tôi không kiểm trả lại nắp đậy của mẫu nên trong quá trình vận chuyển nước tiểu bị đổ ra ngoài	Kiểm tra lại nắp đậy các mẫu chắc chắn trước khi vận chuyển	Lấy lại mẫu xét nghiệm khác để gửi		Niệu C	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra					Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	5		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	48. Vật liệu đổ, vỡ	Hạ tầng cơ sở	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Lấy lại mẫu xét nghiệm khác để gửi
	13/05/2024	8:00:00 AM		Niệu C	Hôm đó tôi kiểm dụng cụ tiêu hao có dư 2 ống hút đàm tôi quên lấy ra và hoàn dụng cụ	Dư phải báo cáo và hoàn dụng cụ	Dư lấy ra		Niệu C	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra					Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	5	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	40. Tính phù hợp, đầy đủ của nguồn lực	Quản lý nguồn lực, tổ chức	18. Tuân thủ quy trình thực hành chuẩn	Chăm sóc	Dư lấy ra
	08/05/2024	2:00:00 PM		Niệu C	Thực hiện thuốc invanz mà chưa công khai	Công khai thuốc khi thực hiện	Công khai thuốc thực hiện		Niệu C	Không	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	5	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Công khai thuốc thực hiện
	15/05/2024	10:00:00 AM		Niệu C	Bệnh nhân nhập viện phẫu thuật, khi xuất viện hẹn tái khám, bác sĩ phẫu thuật ngồi phòng khám sáng thứ 3 nhưng điều dưỡng đánh giấy xuất viện hẹn sáng thứ 4	Kiểm tra lại thông tin trên giấy ra viện chính xác trước khi gửi cho BN	Liên hệ BN nhắc lại ngày tái khám chính xác		Niệu C	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	5	xuất viện	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Liên hệ BN nhắc lại ngày tái khám chính xác
Nguyễn Vân Anh	02/05/2024	6:00:00 AM		Niệu C	Sáng ngày 2/5, lúc 6h sáng e có pha dung dịch povedin không đúng với quy định	Kiểm tra lại dung dịch pha và tỉ lệ pha dung dịch	Pha lại dung dịch theo đúng tỉ lệ và quy định		Niệu C	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra						Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	5	pha thuốc	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Pha lại dung dịch theo đúng tỉ lệ và quy định
	07/05/2024	7:30:00 AM		Niệu C	Vào lúc 07h 07/05, tôi có nhận bệnh nhân tên Ngô thị diễn châu Lúc đo dấu hiệu sinh tồn mạch 107 lần /phút, nhưng tôi đánh giá mews =0	Kiểm tra kĩ càng sinh hiệu trước khi đánh giá mews	Đánh giá lại bệnh nhân và ghi lại hồ sơ		Niệu C	Không	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra					Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	5	sinh hiệu	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đánh giá lại bệnh nhân và ghi lại hồ sơ
	17/05/2024	9:25:00 AM		Niệu C	BN Nguyễn Lệ Thu vào nhập viện để chuẩn bị lên chương trình mổ PCNL vào t2 tới. BS cho y lệnh làm bộ XNTP + cấy NT khi có y lệnh e đánh chỉ định và thực hiện. Đến chiều khi xong việc e kiểm tra lại những hồ sơ e phụ trách thì phát hiện sót chỉ định cấy NT cho BN	Cẩn thận và kiểm tra thật kĩ y lệnh trước khi thực hiện	Bổ sung liền mẫu cấy NT và xin KQ sớm từ vi sinh		Niệu C	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	5	sót y lệnh	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Bổ sung liền mẫu cấy NT và xin KQ sớm từ vi sinh
Ngô Thị Thanh Tiệp	22/05/2024	9:00:00 AM		Ung bướu	Ngày 22/05/2024 lúc 9h máy in khoa Ung Bướu không in được	Báo phòng CNTT	Phòng CNTT cho nhân viên kiểm tra và sửa chữa		Ung bướu	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Phòng CNTT cho nhân viên kiểm tra và sửa chữa
	21/05/2024	4:00:00 PM		Niệu C	Ngày 21/5 BN Tất Tô Hà 1940 nhập viện, bác sĩ cho y lệnh làm xét nghiệm tiền phẫu. Sau khi có kết quả, in lộn kết quả sinh hoá của bệnh nhân khác dán hồ sơ dẫn đến bác sĩ xem kết quả xét nghiệm tiền phẫu sai.	Kiểm tra Họ tên, năm sinh, địa chỉ, thông tin chính xác bệnh nhân khi in kết quả. Đối chiếu thông tin trên xét nghiệm đúng với hồ sơ trước khi trình.	In lại đúng kết quả của bệnh nhân Báo ngay bác sĩ điều trị Thực hiện y lệnh sau khi bác sĩ xem kết quả		Niệu C	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra		Tất Tô Hà		15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Bác sĩ	5	lộn xét nghiệm	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	In lại đúng kết quả của bệnh nhân Báo ngay bác sĩ điều trị Thực hiện y lệnh sau khi bác sĩ xem kết quả
	21/04/2024	3:00:00 PM		Niệu C	Bệnh nhân Đoàn Ngọc Thành 1954 có lịch mổ nội soi tán sỏi ngày 22/04/2024. Sau khi khám tiền mê bs cho y lệnh xét nghiệm công thức máu, glucose và CRP. Nhưng điều dưỡng công khai thiếu xét nghiệm công thức máu	Đọc kĩ y lệnh Sao chép y lệnh, đối chiếu lại trước khi thực hiện	Báo bác sĩ Lấy máu bổ sung, xin khẩn kết quả, trình kết quả bổ sung.		Niệu C	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra		Đoàn Ngọc Thành		15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Bác sĩ	4	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Báo bác sĩ Lấy máu bổ sung, xin khẩn kết quả, trình kết quả bổ sung.
	25/05/2024	3:00:00 PM		Niệu C	Bệnh nhân Nguyễn Chí Cường phòng 316, hồ sơ bệnh án điện tử, bác sĩ cho y lệnh công thức máu nhưng công khai dư độ thanh thải createnin, điều dưỡng không kiểm tra lại khi thực hiện dẫn đến bị dư chỉ định	Kiểm tra đối chiếu y lệnh đúng đủ trước khi thực hiện	Báo điều dưỡng trưởng xoá chữ kí số Báo IT gỡ y lệnh trên máy		Niệu C	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra		Nguyễn Chí Cường		15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Bác sĩ	5	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Báo điều dưỡng trưởng xoá chữ kí số Báo IT gỡ y lệnh trên máy
	18/05/2024	3:00:00 PM		Niệu C	Bệnh nhân Lưu Văn Hùng 1942 phòng 302 có y lệnh bơm rửa bàng quang qua túi Bricker nhưng điều dưỡng quên thực hiện	Kiểm tra y lệnh của bác sĩ, thực hiện y lệnh đầy đủ	Báo bác sĩ Bơm rửa cho bệnh nhân		Niệu C	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra		Lưu Văn Hùng		15/10/2026	Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người nhà/khách đến thăm		Điều Dưỡng	5	sót y lệnh	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Báo bác sĩ Bơm rửa cho bệnh nhân
	24/04/2024	10:00:00 AM		Niệu C	Bệnh nhân Nguyễn Luân Lý 1984 nhập viện tán sỏi ngoài cơ thể dịch vụ lần 2, nhưng điều dưỡng công khai nhầm tán sỏi chương trình	Kiểm tra đối chiếu hồ sơ trước công khai	Gỡ viện phí Chỉnh sửa công khai		Niệu C	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra		Nguyễn Luân Lý		15/10/1984	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	4	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Gỡ viện phí Chỉnh sửa công khai
	23/05/2024	9:00:00 AM		Niệu C	Bệnh nhân nhập viện tán sỏi ngoài cơ thể có kết quả Tổng phân tích nước tiểu Nit (+) nhưng điều dưỡng không báo bác sĩ trước hẹn lịch tán sỏi	Kiểm tra xét nghiệm tiền phẫu trước tán sỏi , báo bs khi bất thường	Báo ngay bs điều trị Mời bs thăm bệnh giải thích Hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc kháng sinh theo y lệnh Hẹn lịch tán sỏi lại cho bn		Niệu C	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra		Nguyễn Mạnh Dũng		15/10/1983	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	5	hồ sơ	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Báo ngay bs điều trị Mời bs thăm bệnh giải thích Hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc kháng sinh theo y lệnh Hẹn lịch tán sỏi lại cho bn
Võ Nguyễn Phương Dung	23/05/2024	10:45:00 AM		Niệu C	Dán hồ sơ kết quả CTM sai vị trí của bệnh nhân Đoàn Minh Lợi phòng 312	cẩn thận kiểm tra trước khi dán hồ sơ để không nhầm lẫn vị trí	gỡ ra và dán lại đúng vị trí		Niệu C	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra		Đoàn Minb Lợi		15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	5	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	gỡ ra và dán lại đúng vị trí
Đoàn Thanh Phương Linh	25/05/2024	11:30:00 AM		TQ2	Có 1 trường hợp từ cấp cứu vào, bảo hiểm đúng tuyến nhưng mọc là trái tuyến.	Nhờ điều dưỡng trưởng xoá trái tuyến để nhập bảo hiểm đúng tuyến	Xoá trái tuyến để nhập lại bảo hiêm đúng tuyến cho bệnh nhân		TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra					Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	5	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Xoá trái tuyến để nhập lại bảo hiêm đúng tuyến cho bệnh nhân
Nguyễn Vân Anh	24/05/2024	9:00:00 AM		Niệu C	Sáng 24/5, BS có YL làm xét nghiệm máu cho BN Sáu 306, do không nhận định bệnh nhân nên e đã lấy nhầm máu của bn Long 305	Lấy lại máu của bệnh nhân cần làm xét nghiệm	Báo cho Điều dưỡng trưởng Báo cho xét nghiệm Làm lại xét nghiệm cho bệnh nhân và thực hiện đúng quy trình		Niệu C	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra		Trần Văn Sáu		15/10/1960	Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	5	lộn xét nghiệm	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Báo cho Điều dưỡng trưởng Báo cho xét nghiệm Làm lại xét nghiệm cho bệnh nhân và thực hiện đúng quy trình
Nguyễn tấn đạt	27/05/2024	5:20:00 PM		CĐHA	Sau tiêm thuốc cản quang BN bị nổi mẫn đỏ khắp người, kèm nhứa	Theo dõi sinh hiệu	Thực hiện thuốc vinphason 100mg 1A TMC		HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra		Lưu Gia Hưng		15/10/2026	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh		Điều Dưỡng	5	thuốc cản quang	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	51. NB bị dị ứng	Dị ứng	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc	Thực hiện thuốc vinphason 100mg 1A TMC
	30/05/2024	8:00:00 AM		NN-NCN	Kẹp lộn chỉ định xét nghiệm của bệnh nhân Nguyễn Văn Huy vào hồ sơ bệnh nhân Hồ Hợp	DD đã phát hiện và xử trí kịp thời	Bs và ĐD cần chú ý kiểm tra họ tên nb, kẹp chỉ định đúng vào hs, hạn chế nguy cơ nhầm lẫn nb, nhầm lẫn hs, đồng thời có thể làm chậm trễ khi thực hiện các chỉ định		NN-NCN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	5	lộn xét nghiệm	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Bs và ĐD cần chú ý kiểm tra họ tên nb, kẹp chỉ định đúng vào hs, hạn chế nguy cơ nhầm lẫn nb, nhầm lẫn hs, đồng thời có thể làm chậm trễ khi thực hiện các chỉ định
Cẩm Vân	23/05/2024	5:00:00 AM		NN-NCN	Thuốc huyết áp sáng mổ của bệnh nhân. Bệnh uống nhầm vào tối trước ngày mổ	Báo bác sĩ, xin y lệnh thêm viên thuốc huyết áp cho bệnh uống	Xin ý lệnh thêm viên thuốc kavasdin 5mg cho bệnh uống sáng mổ		NN-NCN	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra		Phần Thanh Sang		15/10/1981	Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh		Điều Dưỡng	5	thuốc uống	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	16. Bỏ sót thuốc/liều thuốc	Thuốc và dịch truyền	8. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NB	Chăm sóc	Xin ý lệnh thêm viên thuốc kavasdin 5mg cho bệnh uống sáng mổ
	29/05/2024	3:30:00 PM		Niệu C	Chưa đo nhiệt độ cho bệnh nhân lãnh máu về truyền. Sau đó bệnh nhân bị sốt ngưng truyền máu.	Gửi máu nhờ khoa xét nghiệm bảo quản	Báo bs, thực hiện thuốc paracetamol có sẵn, lâu mát tích cực, tiếp tục theo dõi sinh hiệu	06/02/2024	Niệu C	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	5	sót y lệnh	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Báo bs, thực hiện thuốc paracetamol có sẵn, lâu mát tích cực, tiếp tục theo dõi sinh hiệu
Nguyễn Thái Sơn	04/12/2000	10:00:00 AM		KKB	Bệnh nhân bị dị ứng thuốc nổi mẩn đỏ kèm khó thở	Liên hệ bác sĩ trực	Cho bệnh nhân nằm theo dỏi bên phòng hồi sức cấp cứu	06/07/2024	CĐHA	Có	Có	Có	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra		Vũ Thị Nhuần		15/10/1964	Nữ	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh		NV Khác	12	thuốc cản quang	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	51. NB bị dị ứng	Dị ứng	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc	Cho bệnh nhân nằm theo dỏi bên phòng hồi sức cấp cứu
Bs Vũ Anh Tuấn	11/06/2024	4:50:00 PM		Nội soi Niệu	Bs Tuấn đang phẫu thuật cắt đốt nội soi bướu bàng quang, sau khi cắt xong bướu, phát hiện gãy đầu sứ của vỏ cắt đốt nội soi.	Báo y cụ phòng mổ, ngâm tiệt khuẩn vỏ cắt đốt khác. Sau đó báo BCN khoa NSN	Cần kiểm tra dụng cụ kỹ và thường xuyên trước mổ. Để kịp thời phát hiện sớm hư hỏng	06/11/2024	Nội soi Niệu	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra		Lý Thu Hương		15/10/1973	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh, Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng		Bác sĩ	6	dụng cụ	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị	Cần kiểm tra dụng cụ kỹ và thường xuyên trước mổ. Để kịp thời phát hiện sớm hư hỏng
Nguyễn Phú Hữu	18/06/2024	2:00:00 PM		GMHS2	Trong quá trình docking các cánh tay robot để thực hiện ca mổ thì BS. Nguyễn Phú Hữu phát hiện bộ phận kẹp giữ trên cánh tay camera (endoscope canula mount) có dấu hiệu gãy rời. BS Hữu y lệnh dừng mọi quá trình lại —> báo cáo sự cố	Chuyển phẫu thuật nội soi	Phẫu thuật nội soi		GMHS2	Có	Không	Có	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra						Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng		Bác sĩ	6	dụng cụ	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị	Phẫu thuật nội soi
Nguyễn Xuân Thanh	13/02/1997	7:00:00 AM		HSCC	Sau khi truyền Imipenem khoảng 3 giây, BN than tức ngực khó thở nhiều. Sau khi ngưng tiếp xúc với thuốc thì BN dần hồi phục	Ngưng truyền thuốc, báo bs, theo dõi sinh hiệu qua máy monitor, cho nằm đầu cao	Ngưng truyền thuốc, báo bs, theo dõi sinh hiệu qua máy monitor, cho nằm đầu cao		HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra		Lê Thị Thuý		15/10/1978	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	2	dị ứng	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc	Ngưng truyền thuốc, báo bs, theo dõi sinh hiệu qua máy monitor, cho nằm đầu cao
	24/06/2024	6:20:00 PM		HSCC	Sau khi chụp msct có tiêm thuốc cản quang BN nổi mẫn đỏ ngứa , tuột huyết áp	Theo dõi sát sinh hiệu	Thực hiện thuốc viphason, adrenalin , dimerol theo y lệnh		HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra		Lê thị gái		15/10/1967	Nữ	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	thuốc cản quang	SC ngoài y khoa	E	Tổn thương trung bình - NC2	51. NB bị dị ứng	Dị ứng	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc	Thực hiện thuốc viphason, adrenalin , dimerol theo y lệnh
NGUYỄN THÁI SƠN	25/06/2024	11:30:00 AM		CĐHA	Bệnh nhân dị ứng nổi mẩn đỏ thuốc cản quảng khi chụp CT	Theo dõi sinh hiệu bệnh nhân	Cho bệnh nhân nghỉ ngơi và theo dõi		CĐHA	Có	Có	Có	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra		ĐÀO HOÀNG		15/10/1985	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh		NV Khác	6	thuốc cản quang	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	51. NB bị dị ứng	Dị ứng	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc	Cho bệnh nhân nghỉ ngơi và theo dõi
TRẦN HỒNG NGỌC	01/04/2024	10:30:00 AM	PHÒNG D111	NA	DÂY TRUYỀN MÁU KÉM CHẤT LƯỢNG. BẦU DÂY CỨNG, KHÔNG BÓP NỔI. MÁU KHÔNG CHẢY ĐƯỢC KHIẾN ĐÔNG MÁU TRONG DÂY. MÁU CHẢY TRONG DÂY KHÔNG ĐỀU TẠO ĐOẠN KHÍ TRONG DÂY.	THAY DÂY TRUYỀN MÁU MỚI	THAY DÂY TRUYỀN MÁU MỚI, XẢ KHÍ TRONG ĐOẠN DÂY	01/04/2024	Niệu A	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	dây truyền dịch	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	THAY DÂY TRUYỀN MÁU MỚI, XẢ KHÍ TRONG ĐOẠN DÂY
TRẦN THỊ HUỲNH NGA	01/04/2024	12:00:00 AM	KHOA NIỆU A, PHÒNG D105	NA	NGÀY 1/04/2024 TRONG KHI LÀM XUẤT VIỆN CHO NGƯỜI BỆNH LẠI HẸN NGƯỜI BỆNH TÁI KHÁM NGÀY 01/05/2024, TRÙNG VÀO NGÀY NGHỈ LỄ	HẸN TÁI KHÁM XEM KĨ NGÀY ĐỂ TRÁNH NHẦM LẪN TRÙNG NGÀY NGHỈ HOẶC NGÀY LỄ	CHỈNH SỬA LẠI TRÊN MÁY TRÁNH TRÙNG VÀO NGÀY NGHỈ LỄ	01/04/2024	Niệu A	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	4	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	CHỈNH SỬA LẠI TRÊN MÁY TRÁNH TRÙNG VÀO NGÀY NGHỈ LỄ
NGUYỄN THỊ BẢO CHÂU	26/03/2024	12:00:00 AM	Phòng hành chánh khoa NA	NA	Ngày 26/03/2024 khi đi vào phòng hành chánh , tay nắm cửa ra vào bị rớt.	Báo phòng hành chánh quản trị	Đã thay tay nắm cửa	01/04/2024	Niệu A	Có	Không ghi nhận	Có	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	3	cửa	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đã thay tay nắm cửa
Trần Thị Thanh Trang	02/04/2024	7:00:00 AM	khoa LMNT	LMNT	ống đen thử xét nghiệm ion đồ lỗi , kali máu tăng cao	xét nghiệm đề nghị lấy lại mẫu ống đỏ	lấy lại mẫu máu	02/04/2024	LMNT	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	4	xét nghiệm	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	lấy lại mẫu máu
Trần Thị mỹ Hạnh	30/03/2024	7:00:00 AM	khoa LMNT	LMNT	dây dịch truyền mã DAY208. khóa điều chỉnh giọt không chuẩn. lúc chảy rất nhanh và lúc không chảy	báo trang thiết bị, thay dây dịch truyền mới	thay dây mới	02/04/2024	LMNT	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	3	dây truyền dịch	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	thay dây mới
Nguyễn Thành Trung	02/04/2024	12:00:00 AM	phòng chup MSCT	CĐHA	Dây nối chạc 3 (25cm) các khớp nối không chặc rất dễ bung ra trong khi bơm thuốc làm ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng hình ảnh trên CT ( do không đạt đủ đậm độ thuốc cản quang).	yêu cầu khắc phục gấp đổi trả hoặc thay mới.	tạm thời dùng băng keo cố định.	02/04/2024	CĐHA	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	4	dây truyền dịch	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	tạm thời dùng băng keo cố định.
	02/04/2024	12:00:00 AM	Khoa Niệu B	NB	BỆNH NHÂN ĐI MỔ KHÔNG ĐƯỢC ĂN UỐNG NHƯNG CÓ UỐNG THUỐC BUỔI SÁNG, TÔI DẶN DÒ BN CHỈ UỐNG 1 ÍT NƯỚC ĐỂ TRÔI VIÊN THUỐC NHƯNG BN KHÔNG RÕ Ý UỐNG NƯỚC NHIỀU NÊN PHẢI HOÃN MỔ	KHI DẶN DÒ TRƯỚC MỔ CẦN DẶN DÒ KỸ CÀNG VIỆC NHỊN ĂN UỐNG	DỜI BUỔI MỔ CỦA BỆNH NHÂN TRỄ HƠN THỜI GIAN DỰ ĐỊNH	02/04/2024	Niệu B	Có	Có	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	4	thuốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	39. Tính phù hợp, đầy đủ của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh	Quản lý nguồn lực, tổ chức	8. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NB	Chăm sóc	DỜI BUỔI MỔ CỦA BỆNH NHÂN TRỄ HƠN THỜI GIAN DỰ ĐỊNH
NGUYỄN THỊ THÙY LINH	02/04/2024	8:00:00 AM	KHOA NIỆU A	NA	BN NGUYỄN MINH HẢI SN 1991 SỐ HS 24014175, ĐƯỢC MỔ BÁN KHẨN NHƯNG PHIẾU KHÁM TIỀN MÊ CHƯA GHI VÀ TỜ DUYỆT MỔ 5 CHỮ KÝ BSGM CHỈ KÝ MÀ KHÔNG GHI TÊN	GHI VÀ KHÁM ĐẦY ĐỦ ĐỂ KHÔNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN BN VÀ HS XUẤT VIỆN TRẢ VỀ KHO	BÁO BS GHI ĐẦY ĐỦ ĐỂ HS HOÀN TẤT VÀ TRẢ KHO	02/04/2024	Niệu A	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN MINH HẢI	24.014.175	15/10/1991	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	4	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	BÁO BS GHI ĐẦY ĐỦ ĐỂ HS HOÀN TẤT VÀ TRẢ KHO
NGUYỄN THỊ THANH THUẬN	30/03/2024	9:45:00 AM	PHÒNG HÀNH CHÍNH KHOA NIỆU A	NA	Khi thư ký đánh máy giấy ra viện của bệnh nhân Trần Văn Tè, năm 1958, giới tính nam, mã nhập viện 24014844 đã sai ngày tái khám. Tái khám ngày 10/04/2024 nhưng đánh sai ngày 04/10/2024.	Đã phát toa thuốc xuất viện và dặn dò bệnh nhân đi đúng ngày tái khám 10/04/2024	Hẹn bệnh nhân nhớ đến Khoa Niệu A lấy giấy xuất viện để đi tái khám.	02/04/2024	Niệu A	Không ghi nhận	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	3	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Hẹn bệnh nhân nhớ đến Khoa Niệu A lấy giấy xuất viện để đi tái khám.
NGUYỄN THỊ THANH THUẬN	30/03/2024	10:50:00 AM	PHÒNG HÀNH CHÁNH KHOA NIỆU A	NA	Mã nhập viện 14014141 bệnh nhân Võ Thị Mỹ Hồng, giới tính nữ, khi thư ký kiểm hồ sơ đã quên gắn mã chẩn đoán phụ K21	Khi nhận được thông báo từ tổ kiểm hồ sơ đã ghi mã K21 vào giấy đã thu tiền tạm ứng.	Vào phần mềm nội trú, vào số 11 làm giấy xuất viện cho bệnh nhân, nhập mã phụ K21 vào phần mềm lưu.	02/04/2024	Niệu A	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	3	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Vào phần mềm nội trú, vào số 11 làm giấy xuất viện cho bệnh nhân, nhập mã phụ K21 vào phần mềm lưu.
NGUYỄN THỊ THANH THUẬN	02/04/2024	12:00:00 AM	PHÒNG HÀNH CHÁNH KHOA NIỆU A	NA	Mã nhập viện 24014843 bệnh nhân Giang Mạnh Bảo, khi thư ký kiểm hồ sơ đã quên gắn mã chẩn đoán phụ N40	Khi nhận được thông báo từ tổ kiểm thư ký đã ghi mã phụ N40 vào giấy đã thu tiền tạm ứng.	Vào phần mềm nội trú, vào số 11 làm giấy xuất viện cho bệnh nhân, nhập mã phụ N40 lưu và kết xuất viện cho bệnh nhân.	02/04/2024	Niệu A	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	4	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Vào phần mềm nội trú, vào số 11 làm giấy xuất viện cho bệnh nhân, nhập mã phụ N40 lưu và kết xuất viện cho bệnh nhân.
Trần Trung Hiếu	01/04/2024	7:00:00 AM	Khoa xét nghiệm	XN	Từ sáng ngày 01/04/2024 đến trưa ngày 03/04/2024, có 91 tube heparin chạy mẫu ion đồ có kết quả bất thường. Sau khi kiểm tra lại bằng tube serum cho ra kết quả bình thường.	Thay lô tube heparin khác	Gọi khoa trại lấy lại mẫu bằng tube serum	03/04/2024	Xét nghiệm	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	4	xét nghiệm	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Gọi khoa trại lấy lại mẫu bằng tube serum
Trần Trung Hiếu	01/04/2024	7:00:00 AM	Khoa xét nghiệm	XN	( Xin cập nhật lại báo cáo sự cố này ) Từ 7h sáng ngày 01/04/2024 đến 11h30 trưa ngày 03/04/2024, có 91 tube heparin chạy mẫu ion đồ có kết quả bất thường. Sau khi kiểm tra lại bằng tube serum cho ra kết quả bình thường.	Thay lô tube heparin khác	Gọi khoa trại lấy lại mẫu bằng tube serum	03/04/2024	Xét nghiệm	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	4	xét nghiệm	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Gọi khoa trại lấy lại mẫu bằng tube serum
Như Ánh	02/04/2024	3:00:00 PM	phòng siêu âm C014	CĐHA	bệnh nhân pk sau khi siêu âm xong, bn được nn dìu qua xe lăn và xe bị rách miếng vải bảo vệ và bn té ngã	khuyến cáo bn đi khám lại vùng bị đau sau khi té ngã.	bn đã đổi xe lăn khác và sẽ đi khám nếu đau nhiều.	04/04/2024	CĐHA	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh			NV Khác	4	té ngã	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	36. Té ngã	Tai nạn đối với người bệnh	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	bn đã đổi xe lăn khác và sẽ đi khám nếu đau nhiều.
	05/04/2024	12:00:00 AM	tại khoa lọc máu	LMNT	Nhâp công khai dao cạo ( giá 68.000)	báo cáo phòng tài vụ, phòng hành chánh quản trị	gửi hình ảnh, báo điện thoại	05/04/2024	LMNT	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	gửi hình ảnh, báo điện thoại
	04/04/2024	3:00:00 AM	phòng bệnh 208	TQ2	BS cho y lệnh tiêm Vinopa, điều dưỡng tiêm Vinopa nhưng BS lại công khai nhầm Vincomid	nhờ BS chỉnh lại đúng y lệnh	báo cáo sự cố	05/04/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	4	nhầm y lệnh	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	báo cáo sự cố
	04/04/2024	4:00:00 AM	phòng 208	TQ2	điều dưỡng chưa ghi nhận định diễn tiến bệnh nhân trong đêm trực	ghi diễn tiến bệnh kịp thời lại trong hồ sơ	báo cáo sự cố	05/04/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	4	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	báo cáo sự cố
	05/04/2024	7:00:00 AM	phòng điều trị	TQ2	điều dưỡng làm thuốc cho bệnh nhân nhưng chưa kịp xuất sổ thuốc để giao lại trong đêm trực	xuất sổ thuốc để giao lại cho tua sau	báo cáo sự cố	05/04/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	4	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	báo cáo sự cố
Ngô Thị Hồng	06/04/2024	12:00:00 AM	phòng 114	TQ3	trần nhà phòng bệnh 114 bị rỉ nước ra sàn nhà gây ảnh hưởng sinh hoạt của bệnh nhân và thân nhân trong phòng , gây nguy cơ té ngã do sàn nhà bị ướt . Đã báo nhiều lần nhưng tình trạng vẫn chưa khắc phục được	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	06/04/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
Ngô Thị Hồng	06/04/2024	12:00:00 AM	phòng hành chánh	TQ3	máy lạnh phòng hành chánh bị rỉ nước ra sàn nhà gây ảnh hưởng sinh hoạt nhân viên y tế tại khoa, gây nguy cơ té ngã cao do sàn nhà bị ướt	đè nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ vệ sinh lau sàn nhà cho khô báo tổ thợ	06/04/2024	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ vệ sinh lau sàn nhà cho khô báo tổ thợ
Ngô Thị Hồng	06/04/2024	12:00:00 AM	phòng điều trị	TQ3	bơm tiêm điện của khoa bị chai điện khi sạc không lên điện, gây ảnh hưởng cho nhân viên y tế khi thực hiện thuốc cho bệnh nhân qua bơm tiêm điện	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	06/04/2024	TQ3	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	bơm tiêm	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
Ngô Thị Hồng	06/04/2024	12:00:00 AM	phòng 107	TQ3	bình phong che chắn bệnh nhân dễ bị ngã vào người bệnh do chân bình phong bị hư, gây khó khăn cho nhân viên y tế khi thực hiện che chắn cho bệnh nhân , gây nguy cơ ngã vào bệnh nhân làm bệnh nhân không an tâm khi ở gần bình phong	đè nghị kiểm trà và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	06/04/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
PHAN THỊ CẨM TIÊN	06/04/2024		phòng hành chính	TQ2	quên đưa hồ sơ xuất viện cho hành chính	thông báo và gọi điện thoại cho hành chính	rút kinh nghiệm lần sau	07/04/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	4	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	44. Cung cấp hồ sơ, tài liệu chậm	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	rút kinh nghiệm lần sau
Nguyễn Hồng Nhung	08/04/2024	12:00:00 AM	Phòng soi chẩn đoán	NSN	Kềm găp JJ dùng cho máy soi mềm khi đang sử dụng cho người bệnh thì bị đứt ( sử dụng tháng 11/2023)	Ngưng sử dụng	Ngưng sử dụng, báo ban chủ ngiệm khoa	08/04/2024	Nội soi Niệu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	dụng cụ	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị	Ngưng sử dụng, báo ban chủ ngiệm khoa
	08/04/2024	7:00:00 AM	phòng bệnh 204	NN-NCN	tolet phòng bệnh 204 bị nghẹt do bệnh nhân đổ thức ăn thừa vào	Kiểm tra, tiến hành thông nghẹt Báo phòng hành chính quản trị để được hỗ trợ khi không tự sửa được	Hướng dẫn lại bệnh nhân, người nhà bệnh nhân không được đổ thức ăn thừa vào nữa	08/04/2024	NN-NCN	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	4	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	7. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NB	Chăm sóc	Hướng dẫn lại bệnh nhân, người nhà bệnh nhân không được đổ thức ăn thừa vào nữa
	08/04/2024	7:00:00 AM	hành lang	NN-NCN	thùng rác đựng áo quần+grap dơ của bệnh nhân được đậy nắp và ghi dán ghi chú: không được bỏ rác sinh hoạt, nhưng bệnh nhân vẫn bỏ rác sinh hoạt vào	nhắc nhở và hướng dẫn bệnh nhân vị trí bỏ rác sinh hoạt	xử lý phân lại rác cho phù hợp thường xuyên hướng dẫn cho người bệnh, người nhà người bệnh bỏ rác đúng nơi quy định	08/04/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Người nhà - khách đến thăm		NV Khác	4	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	53. Vệ sinh, cảnh quan	Hạ tầng cơ sở	7. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NB	Chăm sóc	xử lý phân lại rác cho phù hợp thường xuyên hướng dẫn cho người bệnh, người nhà người bệnh bỏ rác đúng nơi quy định
	08/04/2024	12:00:00 AM	phòng Hc	TQ2	bn xuất viện bảng kiểm hồ sơ chưa làm	làm tờ bảng kiểm hồ sơ ngay	khi phát hiện bổ sung ngay tờ bảng kiểm hồ sơ	08/04/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	4	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	44. Cung cấp hồ sơ, tài liệu chậm	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	17. Các chính sách, quy trình, hướng dẫn chuyên môn	Chăm sóc	khi phát hiện bổ sung ngay tờ bảng kiểm hồ sơ
NGUYỄN THỊ THANH THUẬN	09/04/2024	8:30:00 AM	PHÒNG HÀNH CHÍNH KHOA NIỆU A	NA	Mã số nhập viện: 24016574, bệnh nhân tên: VŨ THANH SƠN, sinh năm: 1964 vào ngày 09 tháng 04 năm 2024 y lệnh trong hồ sơ Bác sĩ cho Acid Uric nhưng thư ký Thuận công khai Urê và Creatinine. Điều dưỡng Hiền nhận chỉ định và nói cho Thuận sửa lại.	Thư ký Thuận vào phần mềm nội trú, nhập mã số, nhìn đúng tên bệnh nhân rồi vào khung tất cả xóa chỉ định Urê và Creatinine.	Xóa xong chỉ định Urê và Creatinine thư ký Thuận nhập chỉ định Acid Uric (máu) và in ra chỉ định đưa cho Điều dưỡng Hiền thực hiện y lệnh.	09/04/2024	Niệu A	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	4	nhầm y lệnh	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Xóa xong chỉ định Urê và Creatinine thư ký Thuận nhập chỉ định Acid Uric (máu) và in ra chỉ định đưa cho Điều dưỡng Hiền thực hiện y lệnh.
NGUYỄN THỊ THÙY LINH	09/04/2024	12:00:00 AM	khoa niệu A	NA	BN HÀ THỊ MỸ PHƯỢNG SN 1980 ĐƯỢC CẤY NƯỚC TIỂU NGÀY 1/4/2024 VÀ CÓ KẾT QUẢ NGÀY 3/4/2024 NHƯNG ĐIỀU DƯỠNG CHỈ DÁN PHIẾU CHỈ ĐỊNH MÀ KHÔNG DÁN KẾT QUẢ VÀO HỒ SƠ	DÁN KẾT QUẢ ĐẦY ĐỦ VÀO HỒ SƠ	IN VÀ DÁN KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM VÀO HS	09/04/2024	Niệu A	Không	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	HÀ THỊ MỸ PHƯỢNG	24.015.954	15/10/1980	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	4	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	IN VÀ DÁN KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM VÀO HS
NGUYỄN THỊ BẢO CHÂU	03/04/2024		KHOA NIỆU A	NA	Bn Trần Thị Anh 1941(24015929) Ngày 02/04/2024 sau khi hội chẩn khoa PTTMM Bs có cho chụp MSCT động mạch chủ ngực nhưng đánh y lệnh thành MSCT động mạch thận nhưng XN Ure,Creatinin chỉ số thấp chưa chụp được và cho 04/04/2024 Xn lại Ure,Cre. Nhưng 03/04/2024 điều dưỡng phòng ngày hôm đó đã cho Bn đi chụp phim sau khi trình Bs trực và đã hội chẩn khoa Nội thận.	Đọc và xem lại y lệnh , xem lại y lệnh sau khi đánh xong	Đã báo lại Bs cho y lệnh	09/04/2024	Niệu A	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh		Điều Dưỡng	4	nhầm y lệnh	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đã báo lại Bs cho y lệnh
	09/04/2024	12:00:00 AM	tq2	TQ2	soạn xe chích không đúng quy định	soạn lại xe chich đúng quy định	soan xe chích đúng quy định	09/04/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	4	xe tiêm	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	39. Tính phù hợp, đầy đủ của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh	Quản lý nguồn lực, tổ chức	17. Các chính sách, quy trình, hướng dẫn chuyên môn	Chăm sóc	soan xe chích đúng quy định
NGUYỄN THỊ THANH THUẬN	02/04/2024	2:00:00 PM	PHÒNG HÀNH CHÍNH KHOA NIỆU A	NA	Mã nhập viện: 24015929, bệnh nhân: Trần Thị Anh, giới tính nữ, sinh năm 1941, ngày 02 tháng 04 năm 2024 sau khi hội chẩn khoa PTTMM Bác sĩ cho y lệnh MSCT động mạch chủ ngực nhưng thư ký đã công khai thành chụp cắt lớp vi tính hệ niệu có khảo sát nhưng do kết quả trong ngày xét nghiệm Urê, Creatinine chỉ số thấp chưa chụp được nên chỉ định điều dưỡng tự lưu lại và chờ ngày 04 tháng 04 năm 2024 xét nghiệm lại Urê, Creatinine. Nhưng điều dưỡng ngày 03 tháng 04 năm 2024 đã cho bệnh nhân đi chụp sau khi trình Bác sĩ trực và đã hội chẩn Nội thận.	Đọc và xem lại y lệnh Bác sĩ đã cho.	Trình lại kết quả và báo cho Bác sĩ bên Khoa PTTMM cho y lệnh.	09/04/2024	Niệu A	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh			NV Khác	4	nhầm y lệnh	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Trình lại kết quả và báo cho Bác sĩ bên Khoa PTTMM cho y lệnh.
Nguyễn Ngọc Kim Ngân	28/03/2024	8:00:00 AM	Đầu khóa 3 chạc	Khoa Tổng quát 1	- Khóa 3 chạc bị bể khi vặn nút heparin.	- Báo Phòng Điều dưỡng	- Thay khóa 3 chạc mới	10/04/2024	TQ1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	3	dây truyền dịch	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	- Thay khóa 3 chạc mới
Nguyễn Thị Yến Vy	01/04/2024	12:00:00 AM	Đầu khóa 3 chạc	Khoa Tổng quát 1	- Khóa 3 chạc dễ bị bể khi vặn nút Heparin.	- Báo phòng Điều dưỡng	- Thay 3 chạc mới	10/04/2024	TQ1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	4	dây truyền dịch	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	- Thay 3 chạc mới
Bùi Thị Thúy Quyên	01/04/2024	3:00:00 PM	Đầu khóa 3 chạc.	Khoa Tổng quát 1	- Khóa 3 chạc dễ bị bể khi vặn nút Heparin.	- Báo phòng Điều dưỡng.	- Thay 3 chạc mới.	10/04/2024	TQ1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	dây truyền dịch	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	- Thay 3 chạc mới.
Nguyễn Minh Huệ	02/04/2024	8:45:00 AM	- Đầu khóa 3 chạc	Khoa Tổng quát 1	- Khóa 3 chạc dễ bị bể khi vặn nút Heparin.	- Báo phòng Điều dưỡng	- Thay 3 chạc mới.	10/04/2024	TQ1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	dây truyền dịch	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	- Thay 3 chạc mới.
Đặng Kim Đào	02/04/2024	2:30:00 PM	- Đầu khóa 3 chạc	Khoa Tổng quát 1	- Khóa 3 chạc dễ bị bể khi vặn nút Heparin.	- Báo phòng Điều dưỡng.	- Thay 3 chạc mới.	10/04/2024	TQ1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	dây truyền dịch	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	- Thay 3 chạc mới.
Nguyễn Thị Hạnh	03/04/2024	8:30:00 AM	Đầu Khóa 3 chạc	Khoa Tổng quát 1	- Khóa 3 chạc dễ bị bể khi vặn nút Heparin.	- Báo Phòng Điều dưỡng.	- Thay 3 chạc mới.	10/04/2024	TQ1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	dây truyền dịch	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	- Thay 3 chạc mới.
Lê Thị Mỹ Dung	03/04/2024	1:20:00 PM	- Đầu khóa 3 chạc.	Khoa Tổng quát 1	- Khóa 3 chạc dễ bị bể khi vặn nút Heparin.	- Báo Phòng Điều dưỡng.	- Thay 3 chạc mới.	10/04/2024	TQ1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	4	dây truyền dịch	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	- Thay 3 chạc mới.
Đinh Thị Thu Hoài	04/04/2024	9:15:00 AM	Đầu Khóa 3 chạc.	Khoa Tổng quát 1	- Khóa 3 chạc dễ bị bể khi vặn nút Heparin.	- Báo Phòng Điều dưỡng.	- Thay 3 chạc mới.	10/04/2024	TQ1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	dây truyền dịch	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	- Thay 3 chạc mới.
Trần Phương Quan	04/04/2024	3:10:00 PM	- Đầu khóa 3 chạc	Khoa Tổng quát 1	- Khóa 3 chạc dễ bị bể khi vặn nút Heparin.	- Báo Phòng ĐIều dưỡng.	- Thay 3 chạc mới	10/04/2024	TQ1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	dây truyền dịch	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	- Thay 3 chạc mới
Nguyễn Thị Thùy Dung	05/04/2024	10:10:00 AM	- Đầu khóa 3 chạc	Khoa Tổng quát 1	- Khóa 3 chạc dễ bị bể khi vặn nút Heparin.	- Báo Phòng Điều dưỡng.	- Thay 3 chạc mới	10/04/2024	TQ1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	dây truyền dịch	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	- Thay 3 chạc mới
Nguyễn Thị Cúc Tiên	05/04/2024	2:30:00 PM	- Đầu khóa 3 chạc.	Khoa Tổng quát 1	- Khóa 3 chạc dễ bị bể khi vặn nút Heparin.	- Báo Phòng Điều dưỡng.	- Thay 3 chạc mới.	10/04/2024	TQ1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	dây truyền dịch	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	- Thay 3 chạc mới.
Nguyễn Thị Huyền	06/04/2024	9:25:00 AM	- Đầu khóa 3 chạc	Khoa Tổng quát 1	- Khóa 3 chạc dễ bị bể khi vặn nút Heparin.	- Báo Phòng Điều dưỡng.	- Thay 3 chạc mới.	10/04/2024	TQ1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	dây truyền dịch	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	- Thay 3 chạc mới.
Phan Thị Thủy Tiên	06/04/2024	1:45:00 PM	- Đầu khóa 3 chạc.	Khoa Tổng quát 1	- Khóa 3 chạc dễ bị bể khi vặn nút Heparin.	- Báo phòng Điều dưỡng.	- Thay 3 chạc mới.	10/04/2024	TQ1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	dây truyền dịch	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	- Thay 3 chạc mới.
Lê Trần Tú Uyên	07/04/2024	10:10:00 AM	- Đầu khóa 3 chạc.	Khoa Tổng quát 1	- Khóa 3 chạc dễ bị bể khi vặn nút Heparin.	- Báo Phòng Điều dưỡng.	- Thay 3 chạc mới.	10/04/2024	TQ1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	dây truyền dịch	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	- Thay 3 chạc mới.
Nguyễn Ngọc Kim Ngân	07/04/2024	11:00:00 AM	- Đầu khóa 3 chạc.	Khoa Tổng quát 1	- Khóa 3 chạc dễ bị bể khi vặn nút Heparin.	- Báo Phòng Điều dưỡng.	- Thay 4 chạc mới.	10/04/2024	TQ1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	dây truyền dịch	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	- Thay 4 chạc mới.
Huỳnh Thị Thùy Vân	08/04/2024	8:45:00 AM	- Đầu khóa 3 chạc.	Khoa Tổng quát 1	- Khóa 3 chạc dễ bị bể khi vặn nút Heparin.	- Báo phòng Điều dưỡng.	- Thay 3 chạc 3 mới.	10/04/2024	TQ1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	dây truyền dịch	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	- Thay 3 chạc 3 mới.
Phạm Thị Kim Dung	09/04/2024	9:15:00 AM	- Đầu khóa 3 chạc.	Khoa Tổng quát 1	- Khóa 3 chạc dễ bị bể khi vặn nút Heparin.	- Báo Phòng Điều dưỡng.	- Thay 3 chạc mới	10/04/2024	TQ1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	dây truyền dịch	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	- Thay 3 chạc mới
Nguyễn Thị Hiền	10/04/2024	10:30:00 AM	- Đầu khóa 3 chạc.	Khoa Tổng quát 1	- Khóa 3 chạc dễ bị bể khi vặn nút Heparin.	- Báo Phòng Điều dưỡng.	- Thay 3 chạc mới.	10/04/2024	TQ1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	dây truyền dịch	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	- Thay 3 chạc mới.
nguyễn thành trung	10/04/2024	12:00:00 AM	các phòng chup msct	CĐHA	bung các mối nối của dây nối chạc 3(25cm)	tạm thời cố định bằng băng keo.	đề nghị thay thế hoặc đổi lô khác	10/04/2024	CĐHA	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	4	dây truyền dịch	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	đề nghị thay thế hoặc đổi lô khác
LÊ THỊ THÁI NGÂN	08/04/2024		phòng 207, khoa Niệu B	NB	9h00 ngày 08/04/2024 tô có gửi đăng kí 02 đv hồng cầu lắng nhóm B+ cho bn ( kết quả máu ngày 06/04/2024) đến 11h00 khoa Xét nghiệm yêu cầu gửi thêm ống máu của bn để kiểm tra. 11h30 Xét nghiệm báo có sự nhầm lẫn kết quả nhóm máu, nhóm máu của bn là nhóm máu O+	Xác định chính xác người bệnh, thực hiện 5 đúng	gửi mẫu máu xét nghiệm khẳng định	10/04/2024	Niệu B	Không	Có	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	Ngô Ngũ	24.016.963	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	4	nhầm nhóm máu	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	25. Truyền nhầm máu, chế phẩm máu	Máu và các chế phẩm máu	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	gửi mẫu máu xét nghiệm khẳng định
	09/04/2024	8:00:00 AM	phòng bệnh 214	TQ2	soạn xe chích có nhiều dây dịch truyền	để lại dây dịch truyền vào tủ trực	báo cáo sự cố	11/04/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	xe tiêm	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	41. Tính phù hợp, đầy đủ của chính sách, quy định, quy trình, hướng dẫn chuyên môn	Quản lý nguồn lực, tổ chức	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	báo cáo sự cố
Trịnh Thị Ly Hương	16/04/2024	8:00:00 AM	Phòng mổ 6	GMHS1	Ống nội phế quản bị lỗi không có cuff bơm bóng	Không sử dụng	Thay thế ống khác và kiểm tra lại	16/04/2024	GMHS1	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	thiết bị	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Thay thế ống khác và kiểm tra lại
Đào Dương Xuân Phương	17/04/2024	10:15:00 AM	PHÒNG 101	NA	GÃY TAY NẮM CÁNH CỬA	BÁO HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ	BẢO QUẢN TAY NẮM CỬA	17/04/2024	Niệu A	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	cửa	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BẢO QUẢN TAY NẮM CỬA
Trần Hồng Ngọc	17/04/2024	11:30:00 AM	phòng D108	NA	Bao chia thuốc 6x12 chất lượng kém bị rách, làm rớt hết thuốc của bệnh nhân	Đổi bao thuốc mới	Đổi bao thuốc mới	17/04/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	bao đựng thuốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đổi bao thuốc mới
Trần Hồng Ngọc	17/04/2024	11:00:00 AM	phòng d108	NA	Bao chia thuốc 6x12 kém chất lượng, bị rách liên tục, làm rớt thuốc của bệnh nhân	đổi bao thuốc mới	đổi bao thuốc mới	17/04/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	4	bao đựng thuốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	đổi bao thuốc mới
nguyễn thị thùy dung	19/04/2024	12:00:00 AM	trên người bệnh nhân	HSCC	khi dùng dây truyền máu gắn vào túi máu thì phía dưới bầu lọc dây máu xì máu ra	thay dây máu	thay dây máu khác	19/04/2024	HSCC	Có	Có	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	4	dây truyền dịch	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	thay dây máu khác
	19/04/2024	12:00:00 AM	Khoa Niệu B	NB	TÔI ÚP THỜI GIAN MỔ LÊN MÁY CHO CÁC CA MỔ CỦA KHOA ĐỂ BS BIẾT GIỜ MỔ ĐỂ CHUẨN BỊ NHƯNG TÔI SÓT KHÔNG ĐỂ Ý THỨ TỰ CỦA PHÒNG MỔ VÀ THỨ TỰ CỦA KHOA KHÁC NHAU NÊN BỊ SAI	NÊN CHÚ Ý KHI LẤY THỜI GIAN MỔ CỦA PHÒNG MỔ GỬI	BÁO LẠI GIỜ MỔ CÁC CA	19/04/2024	Niệu B	Có	Có	Không ghi nhận	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	4	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	41. Tính phù hợp, đầy đủ của chính sách, quy định, quy trình, hướng dẫn chuyên môn	Quản lý nguồn lực, tổ chức	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	BÁO LẠI GIỜ MỔ CÁC CA
TRỊNH T HUYỀN NHI	22/04/2024	8:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 22/4/2024 , LÚC 8H00 ,MÁY LẠNH P.HC UB1-512, CHẢY NƯỚC ƯỚT SÀN NHÀ	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỮA CHỮA	22/04/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	4	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỮA CHỮA
TRỊNH T HUYỀN NHI	22/04/2024	10:30:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 22/4/2024 , LÚC 10H30 , TẠI P.HC , MÁY LẠNH UB2-513 CHẢY NƯỚC ƯỚT SÀN NHÀ	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	22/04/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	4	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA
	24/04/2024	12:00:00 AM	phòng điều trị	TQ3	ghế cao phòng điều trị bị hư mặt nghế, không ngồi được có nguy cơ gây té ngã cho mọi người khi ngồi lên nghế	đề nghị kiểm tra và sửa chữa sớm	báo điều dường trưởng báo tổ thợ	24/04/2024	TQ3	Có	Có	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	ghế hư	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dường trưởng báo tổ thợ
ngô thị hồng	24/04/2024	12:00:00 AM	phòng bệnh 107	TQ3	thanh khóa giường bệnh không khóa được làm cho giường di chuyển khi bệnh nhân lên xuống, gây nguy cơ té ngã cao cho người bệnh	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	24/04/2024	TQ3	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	giường hư	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
	24/04/2024	12:00:00 AM	phòng bệnh 119 và 102	TQ3	thanh chắn giường bệnh tại phòng 119 và phòng 102 bị hư khiến bệnh nhân hạ thanh chắn và kéo thanh chắn giường lên khó khăn	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm nhất	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	24/04/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	giường hư	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
	24/04/2024	12:00:00 AM	hành lang	TQ3	quạt trước hành lang phòng bệnh bị hư kêu rất to, gây ảnh hưởng bệnh nhân và người nhà nghỉ ngơi	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm nhất	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	24/04/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	quạt	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
HỒ T YẾN NHI	23/04/2024	8:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 23/4/2024 , LÚC 8H00 , TẠI PHÒNG BỆNH 246 , LAVABO NGHẸT	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	24/04/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	4	nghẹt nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA
HỒ T YẾN NHI	24/04/2024	7:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 24/4/2024 , LÚC 7H00, PHÒNG BỆNH 248 , BỒN CẦU NGHẸT	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	24/04/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	4	nghẹt nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA
trần thị lượm	24/04/2024	7:00:00 AM	phòng hành chánh	PT Tim-Mạch máu	Điện thoại bàn ( số máy 8201) phòng hành chánh bị hư mất tín hiệu.	thông báo cho tất cả nhân viên được biết	báo phòng hành chánh quản trị.	25/04/2024	PT Tim-Mạch máu	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	điện thoại	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo phòng hành chánh quản trị.
trần thị lượm	23/04/2024	12:00:00 AM	Cửa hành lang	PT Tim-Mạch máu	Cửa hành lang bị xệ không đóng được cửa	đề cửa mở hoàn toàn. dán giấy ghi chú cửa hư ko đóng lại dc.thông báo cho mọi người biết	báo phòng hành chánh quản trị	25/04/2024	PT Tim-Mạch máu	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	cửa	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo phòng hành chánh quản trị
Nguyễn Thị Tuyết Nga	20/04/2024	9:00:00 AM	Phòng 201	NN-NCN	Nghẹt bồn cầu nhà vệ sinh phòng 201	Báo phòng hành chính quản trị kiểm tra hệ thống bồn cầu	Nhân viên hành chánh quản trị thông bồn cầu nghẹt Giải pháp: Thường xuyên nhắc nhở, hướng dẫn người nhà và người bệnh không bỏ giấy và thức ăn vào bồn cầu	25/04/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	4	nghẹt nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Nhân viên hành chánh quản trị thông bồn cầu nghẹt Giải pháp: Thường xuyên nhắc nhở, hướng dẫn người nhà và người bệnh không bỏ giấy và thức ăn vào bồn cầu
Nguyễn Thị Minh Ngân	19/04/2024	10:00:00 AM	Phòng hành chính	NN-NCN	Ngày 19/04 người bệnh được chỉ định lấy xét nghiệm công thức máu, ure máu và creatinin máu kiểm tra, nhưng sau đó bác sĩ bỏ chỉ định và cho xuất viện. Thư kí y khoa đã kết xuất viện và cho người bệnh đi thanh toán viện phí nhưng khi kiểm tra lại thì chỉ định xét nghiệm công thức máu, ure máu và creatinin máu chưa được hủy	- Báo IT gỡ xuất viện và đồng thời báo với người nhà người bệnh khoan đi thanh toán viện phí - Xóa chỉ định xét nghiệm công thức máu, ure máu và creatinin máu	- Đã xóa được chỉ định xét nghiệm máu và tiếp tục làm xuất viện cho người bệnh - Giải pháp: + Kiểm tra kỹ hồ sơ trước khi kết toán viện phí cho người bệnh + Tránh trường hợp kết toán không phù hợp sẽ bị bảo hiểm y tế xuất toán, gây thất thu cho bệnh viện hoặc gây ảnh hưởng đến người bệnh	25/04/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	Phan Văn Phúc	24.019.260	15/10/1987	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	4	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	- Đã xóa được chỉ định xét nghiệm máu và tiếp tục làm xuất viện cho người bệnh - Giải pháp: + Kiểm tra kỹ hồ sơ trước khi kết toán viện phí cho người bệnh + Tránh trường hợp kết toán không phù hợp sẽ bị bảo hiểm y tế xuất toán, gây thất thu cho bệnh viện hoặc gây ảnh hưởng đến người bệnh
Phạm Thị Hồng Ngân	19/04/2024	2:00:00 PM	Phòng 201	NN-NCN	Chiều 14h ngày 19/04 người bệnh nhập viện vào khoa, bác sĩ cho chỉ định xét nghiệm tiền phẫu, nhưng khi điều dưỡng lấy mẫu lấy thiếu 1 tube xét nghiệm màu xanh lá (xét nghiệm đông máu). Sau đó khoa xét nghiệm báo lại khoa lấy mẫu thiếu	- Kiểm tra lại thông tin, quá trình lấy mẫu - Điều dưỡng bổ sung, lấy thêm mẫu máu của người bệnh gởi lại khoa xét nghiệm	Lấy máu của người bệnh bổ sung cho khoa xét nghiệm Giải pháp: Kiểm tra giấy chỉ định và chuẩn bị ống máu đầy đủ trước khi lấy máu cho người bệnh tránh nhầm lẫn và thiếu sót gây ảnh hưởng đến người bệnh, phải lấy máu người bệnh nhiều lần, gây khó chịu cho người bệnh	25/04/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	Trần Thị Ngọc Phượng	24.019.657	15/10/1981	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	4	nhầm y lệnh	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Lấy máu của người bệnh bổ sung cho khoa xét nghiệm Giải pháp: Kiểm tra giấy chỉ định và chuẩn bị ống máu đầy đủ trước khi lấy máu cho người bệnh tránh nhầm lẫn và thiếu sót gây ảnh hưởng đến người bệnh, phải lấy máu người bệnh nhiều lần, gây khó chịu cho người bệnh
	26/04/2024	6:00:00 AM	phòng bệnh 204	NN-NCN	bệnh nhân Nguyễn Thị Mỹ Phương 2000, đi mổ 26/4/2024, trước ngày mổ điều dưỡng đã hướng dẫn bệnh nhân cất vòng tay, nhẫn, trang sức nhưng sáng ngày đi mổ bệnh nhân quên không tháo ra, điều dưỡng cũng quyên không kiểm tra lại	Chị hộ lý cùng với người nhà bệnh nhân qua phòng mổ để lấy trang sức của bệnh nhân	Chị hộ lý cùng với người nhà bệnh nhân qua phòng mổ để lấy trang sức của bệnh nhân Rút kinh nghiệm lần sau kiểm tra kỹ lại bệnh nhân trước khi chuyển đi phòng mổ	26/04/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN THỊ MỸ PHƯƠNG	24.020.455	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	4	chuẩn bị bệnh nhân	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	41. Tính phù hợp, đầy đủ của chính sách, quy định, quy trình, hướng dẫn chuyên môn	Quản lý nguồn lực, tổ chức	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Chị hộ lý cùng với người nhà bệnh nhân qua phòng mổ để lấy trang sức của bệnh nhân Rút kinh nghiệm lần sau kiểm tra kỹ lại bệnh nhân trước khi chuyển đi phòng mổ
	24/04/2024	11:00:00 AM	văn phòng khoa	NN-NCN	bệnh nhân đi mổ về, điều dưỡng thực hiện xác nhập giường nhưng sai chẩn đoán chẩn đoán đúng là sỏi thận và niệu quản hai bên chẩn đoán sai: bàng quang thần kinh	liên hệ IT hỗ trợ sửa chẩn đoán	Ghi phiếu hỗ trợ kỹ thuật duyệt Bs Tùng để phòng Công nghệ thông tin hỗ trợ sửa chữa Rút kinh nghiệm lần sau kiểm tra kỹ trước khi nhập mã ICD, chẩn đoán xác nhập giường	26/04/2024	NN-NCN	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN THỊ SỰ	24.019.880	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	4	nhầm chẩn đoán	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Ghi phiếu hỗ trợ kỹ thuật duyệt Bs Tùng để phòng Công nghệ thông tin hỗ trợ sửa chữa Rút kinh nghiệm lần sau kiểm tra kỹ trước khi nhập mã ICD, chẩn đoán xác nhập giường
	26/04/2024	12:00:00 AM	phòng niệu động học	NN-NCN	máy lạnh phòng niệu động học số NN-18 thường xuyên bị hư: chảy nước, không mát, phải nhờ tổ sửa máy lạnh hỗ trợ hoài	báo phần mềm sửa trang thiết bị	tắt nguồn máy lạnh báo phòng trang thiết bị	26/04/2024	NN-NCN	Không	Không	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	4	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	tắt nguồn máy lạnh báo phòng trang thiết bị
	24/04/2024	12:00:00 AM	hành lang	NN-NCN	bn mệt nhiều, đau bụng, chẩn đoán nhiễm trùng huyết nghi viêm đài bể thận cáp, bn đi không nổi . trong khi đó khoa niệu nủ hết giường chỉ còn nằm đoi và lầu 1 không thang máyvậy mà hồi sức cấp cứu 1 vẫn thiết phục cho nằm. bn không đi nổi bn không chịu nằm	bn ngồii xe lăn ngoài hành lang chờ xuất viện mới có giuòng vô nằm	sau đó lấy băng ca đón bệnh mổ cho nằm đở	26/04/2024	NN-NCN	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	PHẠM MINH THƯ	24.020.478	15/10/1976	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	4	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	38. Cơ sở hạ tầng bị thiếu hoặc không phù hợp	Hạ tầng cơ sở	19. Văn hoá tổ chức	Chăm sóc	sau đó lấy băng ca đón bệnh mổ cho nằm đở
	24/04/2024	4:00:00 PM	Văn phòng khoa	NN-NCN	Điều dưỡng khó khăn trong việc lấy mẫu xét nghiệm người bệnh vì Bác sĩ quên in chỉ định	Báo bác sĩ và điều dưỡng ktr in chỉ định	Bs và Điều dưỡng cần chú ý kiểm tra chỉ định đầy đủ, hạn ché thiếu soát, gây mất thời gian, đồng thời có thể làm chậm trễ khi thực hiện các chỉ định	27/04/2024	NN-NCN	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	Trần Thị Sinh	24.020.331	15/10/1972	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	4	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Bs và Điều dưỡng cần chú ý kiểm tra chỉ định đầy đủ, hạn ché thiếu soát, gây mất thời gian, đồng thời có thể làm chậm trễ khi thực hiện các chỉ định
Hồ Trung Dũng	28/04/2024	10:20:00 AM	giường 12	HSCC	Dị ứng kháng sinh cefopefast 1g, nổi mẫn vùng mặt, cổ, thân	Đổi kháng sinh	Đổi kháng sinh, tiêm hydrocortisol	28/04/2024	HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	trần minh đạt	24.021.200	15/10/1992	Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh		Bác sĩ	4	dị ứng	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc	Đổi kháng sinh, tiêm hydrocortisol
Nguyễn Thanh Tú	28/04/2024	10:00:00 AM	Trên người bệnh nhân	HSCC	Sau khi tiêm thuốc kháng sinh Cefopefast 1g 2 lọ TMC vào lúc 09h10 thì đến 10h30 thì Bệnh nhân than ngứa , nổi mề đay và có triệu chứng dị ứng với thuốc , trước đó điều dưỡng đã hỏi bệnh nhân về tiền sử dị ứng và bệnh nhân bảo không có	Gắn monitor theo dõi DHST và báo bác sĩ	Tiêm thuốc vinphason 100mg 1A TMC , theo dõi sát DHST qua monitor , ghi nhận bệnh nhân dị ứng với thuốc Cefopefast 1g và báo với bệnh nhân	28/04/2024	HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Trong y khoa	Trần Minh Đạt	24.021.200	15/10/1992	Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh			Điều Dưỡng	4	dị ứng	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc	Tiêm thuốc vinphason 100mg 1A TMC , theo dõi sát DHST qua monitor , ghi nhận bệnh nhân dị ứng với thuốc Cefopefast 1g và báo với bệnh nhân
	22/03/2024	8:00:00 AM	VĂN PHÒNG KHOA NIỆU NỮ	NN-NCN	Ngày 22/03/2024 bệnh nhân Đoàn Ngọc Thành sinh năm 1966 nhập viện khoa Niệu Nữ, bệnh nhân khai không có tiền căn dị ứng gì hết nhưng đóng nhầm mộc đị ứng thịt bò lên hồ sơ của bệnh nhân	hỏi lại tiền căn dị ứng của bệnh nhân lại xác định bệnh nhân có dị ứng thịt bò hay không ? => bệnh nhân xác định lại là không dị ứng	xóa bỏ mộc dị ứng đã đánh nhầm trên hồ sơ của bệnh nhân Giải pháp : kiểm tra kĩ tiền căn dị ứng của bệnh nhân trước khi đóng mộc lên hồ sơ	02/05/2024	NN-NCN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Trong y khoa	ĐOÀN NGỌC THÀNH	24.013.950	15/10/1966	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	3	nhầm lần	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	xóa bỏ mộc dị ứng đã đánh nhầm trên hồ sơ của bệnh nhân Giải pháp : kiểm tra kĩ tiền căn dị ứng của bệnh nhân trước khi đóng mộc lên hồ sơ
TRẦN T NGỌC THỤY	02/05/2024	9:00:00 AM	KHOA UNG BƯƠÚ	UB	NGÀY 2/5/2024, LÚC 9H00 , P.244 MÁY LẠNH CHẢY NƯỚC	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	02/05/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	5	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA
PHẠM THỊ ANH ĐÀO	03/05/2024	12:00:00 AM	phòng 114	TQ3	Rỉ nước trên trần nhà phòng 114 khoa tq3 gây ảnh hưởng tới sinh hoạt của bệnh nhân có nguy cơ té ngã, trơn trượt	Kiểm tra và khác phục tình trạng hư hỏng	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ	03/05/2024	TQ3	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	rỉ nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ
NGUYỄN THỊ HẠNH	03/05/2024	12:00:00 AM	TẠI PHÒNG ĐIỀU TRỊ	PTUBTN	NGÀY 10/4/2024 BN NHẬP VIỆN CÓ CHỤP MSCT HỆ NIỆU CÓ CẢN QUANG NHƯNG CHƯA CÓ KQ TRONG HỒ SƠ, VÌ THỀ BS CHO Y LỆNH CHỤP MSCT HỆ NIỆU KHÔNG CẢN QUANG TÔI ĐÃ KHÔNG KIỂM TRA LẠI MÀ LÀM THÊM CHO BN.	TÔI XIN HỦY Y LỆNH CHỤP MSCT CÓ CẢN QUANG	ĐỔI CHỤP CT CÓ CẢN QUANG THÀNG CHỤP CT KHÔNG CẢN QUANG	03/05/2024	PTUBTN	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	5	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	ĐỔI CHỤP CT CÓ CẢN QUANG THÀNG CHỤP CT KHÔNG CẢN QUANG
	03/05/2024	11:00:00 AM	PHÒNG HC	Khoa Nam học	BN TỪ HSCC CHUYỂN ĐẾN TỪ 2/5. 3/5 KIỂM TRA VIỆN PHÍ NGƯỜI BỆNH --> PHÁT HIỆN BIÊN LAI TẠM ỨNG LÀ CỦA NB KHÁC (KHOA KHÁC) NV KHOA HSCC ĐÃ DÁN NHẦM BIÊN LẠI ĐÓNG TIỀN TẠM ỨNG CỦA NB KHÁC VÀO HS	ĐD NAM HỌC NHẬN BỆNH PHẢI KIỂM HS-ĐỐI CHIẾU CHÍNH XÁC THÔNG TIN NGƯỜI BỆNH	TB NHẮC KHI NHẬN BỆNH: KIỂM HS-ĐỐI CHIẾU CHÍNH XÁC THÔNG TIN NGƯỜI BỆNH CHUYỂN THÔNG TIN TRÊN ĐẾN ĐDT KHOA HSCC LƯU Ý NV TÌM TRÊN HỆ THỐNG NỘI TRÚ - TRẢ VÀ ĐỔI LẠI BIÊN LAI ĐÚNG NB	03/05/2024	Nam học	Có	Không	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	5	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	TB NHẮC KHI NHẬN BỆNH: KIỂM HS-ĐỐI CHIẾU CHÍNH XÁC THÔNG TIN NGƯỜI BỆNH CHUYỂN THÔNG TIN TRÊN ĐẾN ĐDT KHOA HSCC LƯU Ý NV TÌM TRÊN HỆ THỐNG NỘI TRÚ - TRẢ VÀ ĐỔI LẠI BIÊN LAI ĐÚNG NB
	03/05/2024	12:00:00 AM	PHÒNG KHÁM NH	Khoa Nam học	SAU KHI BN KHÁM BỆNH TẠI KHOA NH -MUA THUỐC TẠI NHÀ THUỐC BV, NV NHÀ THUỐC PHÁT HIỆN TOA THUỐC DÁN TRONG SỔ KHÁM BỆNH KHÁC TÊN NB TRÊN SỔ KHÁM BỆNH	-BS KIỂM TRA ĐÚNG HỌ TÊN - NĂM SINH NB CHÍNH XÁC KHI LẤY TÊN TRÊN PHẦN MỀN. -TKYK KIỂM TRA CHÍNH XÁC THÔNG TIN NB TRƯỚC KHI DÁN TOA THUỐC VÀO SỔ -ĐN ĐƯỢC TRANG BỊ ĐẦU QUÉT MÃ CODE TẠI MỖI PHÒNG KHÁM - GIÚP BS ĐẢM BẢO LẤY THÔNG TIN CHÍNH XÁC NB.	-NV NHÀ THUỐC LIÊN HỆ KHOA NH BÁO SỰ CỐVÀ MỜI NB QUAY LẠI PK NAM KHOA GẶP LẠI BS. -BS KÊ LẠI TOA CHÍNH XÁC NGƯỜI BỆNH.	03/05/2024	Nam học	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Nhân viên y tế,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	nhầm toa thuốc	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị	-NV NHÀ THUỐC LIÊN HỆ KHOA NH BÁO SỰ CỐVÀ MỜI NB QUAY LẠI PK NAM KHOA GẶP LẠI BS. -BS KÊ LẠI TOA CHÍNH XÁC NGƯỜI BỆNH.
ngô thị hồng	04/05/2024	12:00:00 AM	phòng 114	TQ3	máy lạnh phòng 114 thường xuyên bị rỉ nước chảy ra sàn nhà, đã báo nhiều lần nhưng tình trạng vẫn chưa khắc phục và sảy ra thường xuyên, khiến bệnh nhân khó chịu khi điều trị taaij phòng gây nguy cơ té ngã cao do sàn nhà bị ướt	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	04/05/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
ngô thị hồng	04/05/2024	12:00:00 AM	phòng 114	TQ3	trần nhà phòng bệnh 114 thường xuyên bị rỉ nước , chảy ướt lên giường bệnh nhân khiến bệnh nhân bức xức, khó chịu khi nằm điều trị và và chảy ướt lên người nhà và bệnh nhân , gây nguy cơ té ngã cao do sàn nhà bị ướt .Đã báo tình trạng hư hỏng sớm cho tổ sửa chữa nhưng vẫn chưa khắc phục và chảy nước ra thường xuyên, ít ngày bị rỉ nước lại	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng rỉ nước trần nhà sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	04/05/2024	TQ3	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	rỉ nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
ngô thị hồng	04/05/2024	12:00:00 AM	phòng 107	TQ3	máy lạnh phòng 107 bị rỉ nước ra sàn nhà gây nguy cơ té ngã cao do sàn nhà trơn ướt	đề nghị kiểm tra và kkhawcs phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	04/05/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
	04/05/2024	12:00:00 AM	phòng điều trị	TQ3	nút chặn kim luồn khi vặn vào khóa ba ngã không vừa gây khó khăn cho điều dưỡng khi chăm sóc bệnh nhân tại khoa	đề nghị kiểm tra và thay đổi loại mới	báo điều dưỡng trưởng báo trang thiết bị	04/05/2024	TQ3	Không	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	kim luồn`	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo trang thiết bị
ngô thị hồng	04/05/2024	12:00:00 AM	phòng hành chánh	TQ3	máy in phòng hành chánh máy in 03 thường xuyên bị nghẹt giấy khi in đã báo IT nhiều lần nhưng tình trạng hư , nghẹt giấy vẫn chưa được cải thiện	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo IT	04/05/2024	TQ3	Có	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo IT
ngô thị hồng	04/05/2024	12:00:00 AM	phòng điều trị	TQ3	thuốc paracetsmol 1g dạng túi khi điều dưỡng treo thuốc lên gặp khó khăn do túi thuốc bị dán chặt không có lỗ treo thuốc	đề nghị kiểm tra và thay đổi loại mới	báo điều dưỡng trưởng báo kho dược	04/05/2024	TQ3	Không	Có	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	thuốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	50. Thuốc, dịch truyền không đảm bảo chất lượng	Thuốc và dịch truyền	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo kho dược
	06/05/2024	12:00:00 AM	PHÒNG ĐIỀU TRỊ	TQ2	TÚI NATRI 100ML CHẢY NƯỚC	HỦY BỎ	HỦY BỎ	06/05/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	5	thuốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	50. Thuốc, dịch truyền không đảm bảo chất lượng	Thuốc và dịch truyền	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc	HỦY BỎ
	07/05/2024	12:00:00 AM	khoa phòng TQ2	TQ2	Sổ duyệt mổ chưa hoàn tất chữ kí bác sĩ mê	Bổ sung đầy đủ sổ duyệt mổ	Bổ sung đầy đủ sổ duyệt mổ	07/05/2024	TQ2	Có	Không	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	5	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Bổ sung đầy đủ sổ duyệt mổ
	02/05/2024	12:00:00 AM	Phòng hành chánh	TQ2	Ngày 2/5 được phân công đi duyệt mổ nhưng chưa hoàn thành đầy đủ sổ duyệt mổ	Bổ sung đầy đủ các phần còn thiếu sau khi được nhắc nhở	Được nhắc nhở bổ sung đầy đủ các phần còn thiếu	07/05/2024	TQ2	Có	Không	Có	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	5	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Được nhắc nhở bổ sung đầy đủ các phần còn thiếu
	04/05/2024	12:00:00 AM	PHÒNG 208	PT Tim-Mạch máu	NẮP KIM LUỒN KHÔNG SÁT VỚI KHÓA 3 NGÃ	ĐỔI NẮP KIM LUỒN MỚI BÁO ĐIỀU DƯỠNG TRƯỞNG KHOA VỀ ĐỀ NẮP KIM LUỒN HƠI NHỎ BÁO PHÒNG PHÒNG TRANG THIẾT BỊ	THAY NẮP CHẶN KIM LUỒN MỚI	07/05/2024	PT Tim-Mạch máu	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	kim luồn`	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	THAY NẮP CHẶN KIM LUỒN MỚI
	07/05/2024	12:00:00 AM	PHÒNG 208	PT Tim-Mạch máu	MÁY LẠNH PHÒNG 208 BỊ CHẢY NƯỚC	TẮT MÁY LẠNH BÁO CHO ĐIỀU DƯỠNG TRƯỞNG KHOA BÁO HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ	SỮA CHỮA LẠI MÁY LẠNH CHO MÁY HẾT CHẢY NƯỚC	07/05/2024	PT Tim-Mạch máu	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	SỮA CHỮA LẠI MÁY LẠNH CHO MÁY HẾT CHẢY NƯỚC
	07/05/2024	12:00:00 AM	TQ2	TQ2	LẤY NHẦM THÙNG NGÂM DỤNG CỤ KHU VỰC SỐ 3	ĐỔI LẠI NGAY KHI PHÁT HIỆN	ĐỔI LẠI NGAY KHI PHÁT HIỆN	07/05/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	5	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	ĐỔI LẠI NGAY KHI PHÁT HIỆN
thanh huyền	08/05/2024	12:00:00 AM	phòng hc	TQ2	chưa ghi đầy đủ sổ hội chẩn duyệt mổ	bổ sung ngay khi phát hiện	bổ sung ngay khi phát hiện	08/05/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	5	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	bổ sung ngay khi phát hiện
HÀ NGỌC CHI	08/05/2024	12:00:00 AM	PHÒNG MỔ 04	Khoa Gây mê hồi sức 2	Biên bản hội chẩn, HSBA và Cam kết phẫu thuật nhầm bên	Trì hoãn thời điểm phẫu thuật, chờ PTV	Điều chỉnh lại Biên bản hội chẩn, HSBA và Cam kết phẫu thuật	08/05/2024	GMHS2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Trong y khoa	LÊ HỮU KHOA	24.022.500	15/10/1982	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Bác sĩ	5	nhầm lẫn	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị	Điều chỉnh lại Biên bản hội chẩn, HSBA và Cam kết phẫu thuật
	09/05/2024	7:00:00 AM	PHÒNG 105	NN-NCN	bệnh nhân đăng ký suất ăn dinh dưỡng 3 cử 1 ngày nhưng tôi đăng ký thiếu 1 phần cử sáng, bệnh nhân lên báo nhưng đã quá giờ đăng ký suất ăn nên không thể đặt được nữa	kiểm tra xác nhận có đúng là đăng ký thiếu cử ăn không báo khoa Dinh dưỡng hỏi xem có thể đăng ký được không khi khoa dinh dưỡng không thể chấp nhận đăng ký suất ăn thì tôi đã xin lỗi+hướng dẫn bệnh nhân ra căn tin bệnh viện mua	Rút kinh nghiệm lần sau trước khi gửi phiếu phải xem kỹ lại có đăng ký sót không	09/05/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	LÊ HỒNG NGA	24.022.421	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		NV Khác	5	quên	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Rút kinh nghiệm lần sau trước khi gửi phiếu phải xem kỹ lại có đăng ký sót không
	03/05/2024	7:00:00 AM	hành lang khoa	NN-NCN	bệnh nhân trải chiếu nằm ở hành lang trong giờ hành chính	nhắc nhở bệnh nhân	nhắc nhở bệnh nhân thường xuyên kiểm tra để tránh trường hợp bệnh nhân lại nằm ở hành lang	09/05/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	5	trải chiếu	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	53. Vệ sinh, cảnh quan	Hạ tầng cơ sở	7. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NB	Chăm sóc	nhắc nhở bệnh nhân thường xuyên kiểm tra để tránh trường hợp bệnh nhân lại nằm ở hành lang
NGUYỄN THỊ BẢO CHÂU	09/05/2024	12:00:00 AM	KHOA NIỆU A	NA	Khoa Niệu A có 01 xe lăn bị gãy chỗ BN để chân	Mang xuống phòng TTB để sữa chữa	đã sửa để phục vụ BN	09/05/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	5	xe lăn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	đã sửa để phục vụ BN
Trần Thị Hồng Phấn	09/05/2024	8:00:00 AM	Phòng cắt lọc	GPB	Nhiệt độ của máy in cassette không đạt để in số lên cassette	Dừng máy, tắt nguồn, báo phòng Trang thiết bị, ghi mã số bằng bút chì.	Đề nghị được sửa chữa và có kế hoạch bảo trì 3 tháng/lần để đảm bảo hoạt động được liên tục.	10/05/2024	GPB	Không	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	5	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề nghị được sửa chữa và có kế hoạch bảo trì 3 tháng/lần để đảm bảo hoạt động được liên tục.
ĐẶNG THANH PHONG	10/05/2024	12:00:00 AM	Vị trí cắt mỏng - Phòng hành chánh	GPB	Máy in mã số lame kính bị kẹt lame. (máy 1)	Dừng máy, tắt nguồn, báo về trang thiết bị, ghi mã số trên lame bằng bút chì.	Đề nghị được sửa chữa và kế hoạch bảo trì 6 tháng/lần để đảm bảo hoạt động được liên tục.	10/05/2024	GPB	Không	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	5	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề nghị được sửa chữa và kế hoạch bảo trì 6 tháng/lần để đảm bảo hoạt động được liên tục.
PHẠM NGỌC THU HIỂN	06/05/2024	7:45:00 AM	phòng 208	PT Tim-Mạch máu	rớt bảng tên phòng bệnh 208	đã báo phòng hành chính quản trị	tổ thợ đã xuống gắn bảng	12/05/2024	PT Tim-Mạch máu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	5	phòng bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	tổ thợ đã xuống gắn bảng
	16/04/2024	10:00:00 AM	sổ hội chẩn duyệt mổ	TQ2	sổ hội chẩn duyệt mổ Bác Sĩ chưa làm đầy đủ phần nội dung hội chẩn	báo cáo sự cố	báo Bác Sĩ bổ sung đầy đủ	13/05/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	4	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	báo Bác Sĩ bổ sung đầy đủ
NGUYỄN NGỌC THANH TÂM	13/05/2024	12:00:00 AM	TRÍCH BIÊN BẢN HỘI CHẨN PHẨU THUẬT, THỦ THUẬT	NA	PHIẾU IN RA PHONG CHỮ BỊ LỖI	ĐÃ BÁO IT SỬA NHƯNG IT VẪN CHƯA THỰC HIỆN	SỬA TAY, BÁO BCN KHOA KÍ XÁC NHẬN	13/05/2024	Niệu A	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	5	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	SỬA TAY, BÁO BCN KHOA KÍ XÁC NHẬN
DƯƠNG KIM CHI	13/05/2024	12:00:00 AM	KHOA NIỆU A	NA	BỘ THAY BĂNG THIẾU 1 KÉO	KIỂM TRA SỐ LƯỢNG DỤNG CỤ ĐẦY ĐỦ	KHÔNG	13/05/2024	Niệu A	Có	Không	Không ghi nhận	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	thay băng	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	29. Thiếu thiết bị hoặc thiết bị không phù hợp	Thiết bị y tế	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	KHÔNG
TRỊNH T HUYỀN NHI	13/05/2024	9:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 13/5/2024 , LÚC 09H00 , TẠI PHÒNG PHA HÓA CHẤT 252 , MÁY LẠNH CHẢY NƯỚC	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	13/05/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	5	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA
NGUYỄN THỊ THIỆN	09/05/2024	8:00:00 AM	tại phòng hành chánh khoa Niệu A	NA	NHẬP MÁY LÊN LỊCH MỔ PCNL KHÔNG THÀNH CÔNG BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ LỊCH MỔ	CẦN KIỂM TRA KỸ LẠI SAU KHI NHẬP	XIN LỊCH MỚI CHO BỆNH NHÂN	13/05/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	5	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	XIN LỊCH MỚI CHO BỆNH NHÂN
NGUYỄN NỮ HOÀNG DIỆU	03/05/2024	8:00:00 AM	KHOA NIỆU A	NA	BÁO THIẾU GIƯỜNG NHẬN BỆNH	CẨN THẬN RÀ GIƯỜNG LẠI	NHẬN BỆNH THEO HẸN	14/05/2024	Niệu A	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	NHẬN BỆNH THEO HẸN
trịnh thu hiền	10/05/2024	12:00:00 AM	khoa phẫ thuậ ung bướu tiết niệu	PTUBTN	bệnh nhân mổ dịch vụ mà tôi vào cập nhật đối tượng bị sai vì ngay lúc vào viện bệnh nhân đã hưởng bảo hiểmđúng tuyến đến khi đi mổ cập nhật lại thành vượt tuyến	phải xem kỹ trước khi cập nhật đối tượng cho người bệnh	đã cập nhật lại đối tượng bệnh	14/05/2024	PTUBTN	Không ghi nhận	Không	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	5	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	đã cập nhật lại đối tượng bệnh
TRẦN THỊ NGỌC TRÂM	14/05/2024	12:00:00 AM	P.D113	NA	ĐD truyền nhầm thuốc cho 2 BN cùng sd kháng sinh IMIPENEM nhưng hàm lượng khác nhau. 1bn hàm lượng 250ml. 1bn hàm lượng 100ml	Báo BS thực hiện thuốc đúng hàm lượng cho BN	BN được truyền đúng theo hàm lượng thuốc	14/05/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Trong y khoa	LÊ THỊ TỐ NHƯ	24.017.508	15/10/1985	Nữ	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh		Điều Dưỡng	5	nhầm y lệnh	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	BN được truyền đúng theo hàm lượng thuốc
NGÔ THỊ HỒNG	15/05/2024	12:00:00 AM	phòng điều trị	TQ3	kim sinh thiết phổi trước khi thực hiện thủ thuật kiểm tra kim sinh thiết bị thiếu kim lấy mẫu ngoài không thể thực hiên thủ thật cho bệnh bệnh nhân được . làm bệnh nhân tốn thời gian chờ đợi và lo lắng, tốn kém chi phí thêm một cây kim cho bệnh nhân ( do kim sinh thiết rất đăt khoảng 2 triệu/ 1 cây kim sinh thiết phổi)	đề nghị kiểm tra và thay đổi kim mới cho bệnh nhân	báo điều dưỡng trưởng báo trang thiết bị	15/05/2024	TQ3	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	trần văn tửng	24.022.066	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	dụng cụ	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị	báo điều dưỡng trưởng báo trang thiết bị
Nguyễn Lê Quý Đông	14/05/2024	3:00:00 PM	KHOA NỘI SOI NIỆU	NA	khi rút dây cấm bipolar, đầu dây điện dính chặt, nên bị đứt dây điện	khi tháo dây nếu chặt quá thì nên nhẹ nhàng hơn	thay dây điện mới	16/05/2024	Niệu A	Có	Không	Không	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Bác sĩ	5	thiết bị	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	thay dây điện mới
Nguyễn Nguyễn Nhật Linh	15/05/2024	6:00:00 PM	Hành lang Khoa	PTĐT STCS	Vào lúc 18gio ngày 15/5/2024 trời mưa to, trần hành lang Khoa bị dột ướt rất nhiều	Hướng dẫn người bệnh cùng thân nhân hạn chế ra vào đi lại Khu vực này tránh trơn trợt Gọi báo tổ sữa chữa HCQT trực (đã báo anh Huy- HCQT)	Lấy Xô thau hứng nước mưa Lau khô liên tục	16/05/2024	PT ĐT sỏi thận chuyên sâu	Có	Có	Có	Không ghi nhận	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	rỉ nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Lấy Xô thau hứng nước mưa Lau khô liên tục
	17/05/2024	12:00:00 AM	Khoa Niệu B	NB	TÔI CHUẨN BỊ HỒ SƠ MỔ CHO BỆNH NHÂN NHƯNG SÓT CHƯA LẤY PHIM MSCT ĐỂ KẸP VÀO HỒ SƠ CHO BỆNH NHÂN ĐI MỔ	ĐI LẤY PHIM LIỀN ĐỂ BỔ SUNG HỒ SƠ	NHỜ HỘ LÝ ĐI LẤY PHIM LIỀN ĐỂ BỔ SUNG HỒ SƠ	17/05/2024	Niệu B	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	5	thiếu sót	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	NHỜ HỘ LÝ ĐI LẤY PHIM LIỀN ĐỂ BỔ SUNG HỒ SƠ
Nguyễn Thị Như Ngọc	16/05/2024		phun khí dung ở mũi	NTH	Mask phun khí dung không lên hơi, phun hơn 1,5 giờ chưa xong một cử thuốc phun bệnh nhân báo cáo sau đó thay mask khác thì sử dụng được.	chọn Mask phù hợp nhu cầu sử dụng	thay mask phun khí dung mới	17/05/2024	Nội Tổng hợp	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	Trần Phuôi Dùng	24.022.973	15/10/1962	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	thiết bị	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	thay mask phun khí dung mới
Hồng Thị Khánh Ngân	15/05/2024	10:20:00 AM	Khoa Xét nghiệm	XN	Khoảng 10h20 ngày 15/05/2024, trạm 10 (XN lầu 5) báo đã chuyển mẫu về hơn 30 phút nhưng trạm 1 (KXN) không nhận được ống có chứa các mẫu đó. Kiểm tra trên máy tính thì thấy báo lỗi bộ chuyển hướng 266.	Đề nghị có biên bản bảo trì định kỳ hệ thống chuyển mẫu	Nhắn lên group công ty sửa online nhưng sửa không được. Báo P.HCQT để kỹ sư vào sửa gấp. Gọi điện thoại thông báo người bệnh có sự cố, xin hẹn trả kết quả chiều 13h (tổng cộng 15 NB code 305548, 305549, 305550, 305551, 305552, 305553, 305554, 305555, 305556, 305557, 305559, 305560, 305563, 305564, 305565, thời gian lấy máu từ 9h5p đến 9h30p)	17/05/2024	Xét nghiệm	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	5	xét nghiệm	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Nhắn lên group công ty sửa online nhưng sửa không được. Báo P.HCQT để kỹ sư vào sửa gấp. Gọi điện thoại thông báo người bệnh có sự cố, xin hẹn trả kết quả chiều 13h (tổng cộng 15 NB code 305548, 305549, 305550, 305551, 305552, 305553, 305554, 305555, 305556, 305557, 305559, 305560, 305563, 305564, 305565, thời gian lấy máu từ 9h5p đến 9h30p)
	20/05/2024	6:45:00 AM	máy in màu, phòng điều dưỡng	Phòng Ðiều Dưỡng	Sáng vào máy in tự chạy ra thông tin phiếu số thứ tự đăng ký khám bệnh của khoa khám bệnh	Nhờ Phòng CNTT hỗ trợ cài đặt lại giúp	tắt máy in	21/05/2024	ĐD	Không ghi nhận	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	tắt máy in
	21/05/2024	6:50:00 AM	máy in màu, phòng điều dưỡng	Phòng Ðiều Dưỡng	sáng vào máy in màu phòng điều dưỡng tự chạy in thông tin số thứ tự của khoa khám bệnh	báo Phòng CNTT hỗ trợ (nhưng chưa có ai lên)	tắt máy in	21/05/2024	ĐD	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	tắt máy in
	21/05/2024	12:00:00 AM	Khoa Niệu B	NB	TÔI TỰ Ý GHI TAY "XE ĐẨY BỆNH KHOA NIỆU B"	PHẢI BÁO CHO KHOA ĐỂ XIN Ý DÁN GIẤY HAY NHƯ THẾ NÀO	ĐÃ XÓA CHỮ ĐÃ GHI	21/05/2024	Niệu B	Có	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	5	ghi tay	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	53. Vệ sinh, cảnh quan	Hạ tầng cơ sở	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc	ĐÃ XÓA CHỮ ĐÃ GHI
	16/05/2024	7:00:00 AM	Phòng Điều Dưỡng	Phòng Ðiều Dưỡng	Vào lúc 7h00 ĐD mở máy tính thì máy không khởi động được phải chờ khoảng 15 phút mới khởi động được, sau đó trong quá trình sử dụng ngày hôm đó máy bị tắt khởi động lại nhiều lần, mỗi lần cũng chờ khoảng 15 phút mới sử dụng được. ĐD đã gọi báo IT hỗ trợ nhưng trong khi chưa được sự hỗ trợ máy vẫn bị hiện tượng đó và thời gian khởi động của máy có khi bị kéo dài hơn từ 30 đến 60 phút mới khởi động máy được.	Nhờ P.CNTT hỗ trợ kỹ thuật	IT hỗ trợ hướng dẫn làm 1 số lệnh để máy khởi động nhưng thời gian chờ khởi động vẫn kéo dài	21/05/2024	ĐD	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	máy tính	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	IT hỗ trợ hướng dẫn làm 1 số lệnh để máy khởi động nhưng thời gian chờ khởi động vẫn kéo dài
Lê Anh Bảo	21/05/2024	7:00:00 AM	Khoa GMHS 1	GMHS1	Tất cả các máy tính đều không thực hiện được bảng kiểm ATPT bằng phần mềm	Báo Phòng CNTT sửa chữa.	Thực hiện bảng kiểm ATPT bằng giấy.	21/05/2024	GMHS1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	5	máy tính	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Thực hiện bảng kiểm ATPT bằng giấy.
NGUYỄN THỊ THÙY LINH	21/05/2024	12:00:00 AM	KHOA NIỆU A	NA	NHÂN VIÊN VỆ SINH AN LỘC BÁN ĐỒ ĂN CHO BN	NGĂN CHẶN VÀ NGHIÊM CẤM NHÂN VIÊN AN LỘC VÀ NHÂN VIÊN KHÁC BÁN THỨC ĂN CHO BN	NGƯNG KHÔNG CHO NHÂN VIÊN AN LỘC BÁN CHO BN VÀ THÂN NHÂN BÁO BCK, ĐDT KHOA, NHÂN VIÊN GIÁM SÁT AN LỘC BÁO BN VÀ THÂN NHÂN NEN MUA THỨC ĂN Ở CĂN TIN	21/05/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Người nhà - khách đến thăm,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	5	tự mua bán trong bv	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	55. An ninh trật tự	An ninh trật tự	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc	NGƯNG KHÔNG CHO NHÂN VIÊN AN LỘC BÁN CHO BN VÀ THÂN NHÂN BÁO BCK, ĐDT KHOA, NHÂN VIÊN GIÁM SÁT AN LỘC BÁO BN VÀ THÂN NHÂN NEN MUA THỨC ĂN Ở CĂN TIN
	22/05/2024	6:50:00 AM	máy in màu phòng điều dưỡng	Phòng Ðiều Dưỡng	Sáng vào máy in chạy ra thông tin số thứ tự khám bệnh (10 tờ)	Báo P.CNTT có lên hỗ trợ nhưng sáng nay vẫn bị lại	tắt máy in	22/05/2024	ĐD	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	tắt máy in
	21/05/2024	9:00:00 AM	khoa Tq2	TQ2	- Chưa lấy túi đựng rác tái chế ở xe tiêm	- Lấy túi đựng rác tái chế ngay khi nhắc nhở	- Đã có túi đựng rác tái chế ở xe tiêm	22/05/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	5	lấy rác	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	53. Vệ sinh, cảnh quan	Hạ tầng cơ sở	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	- Đã có túi đựng rác tái chế ở xe tiêm
	22/05/2024	10:00:00 AM	khoa TQ2	TQ2	Trang phục chưa đúng quy định	Chuẩn bị lại trang phục đúng theo quy định	Trang phục đã đúng quy định	22/05/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	5	tác phong	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc	Trang phục đã đúng quy định
Ngô Thị Thanh Tiệp	22/05/2024	9:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	Ngày 22/05/2024 lúc 9 giờ máy in UB 03 khoa Ung Bướu không in được	Báo phòng CNTT	Phòng CNTT cho nhân viên kiểm tra và sửa chữa.	22/05/2024	Ung bướu	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Phòng CNTT cho nhân viên kiểm tra và sửa chữa.
NGUYỄN THỊ MỘNG TRINH	21/05/2024	2:00:00 PM	Khoa UNG BƯỚU	UB	Ngày 21/05/2024 lúc 14h tại hành lang trời mưa trần nhà bị dột chảy nước ướt sàn nhà	Báo phòng HCQT	Phòng HCQT cho nhân viên kiểm tra và khắc phục	22/05/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	rỉ nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Phòng HCQT cho nhân viên kiểm tra và khắc phục
	22/05/2024	12:00:00 AM	KHOA TQ2 PHÒNG HC	TQ2	MANG DÉP KHI GIAO BAN	MANG GIÀY QUAI HẬU	ĐÃ MANG GIÀY QUAI HẬU	22/05/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	5	tác phong	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc	ĐÃ MANG GIÀY QUAI HẬU
Trương Kim Châu	21/05/2024	8:00:00 AM	Khoa Ung Bướu	UB	Ngày 21/05/2024 lúc 08H, lavabo phòng 245 Khoa Uung bướu bị nghẹt không thoát nước được	Báo phòng HCQT	Phòng HCQT cho nhân viên kiểm tra và sửa chữa	22/05/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	nghẹt nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Phòng HCQT cho nhân viên kiểm tra và sửa chữa
	22/05/2024	12:00:00 AM	PHÒNG 205	TQ2	KHÔNG BỌC BAO RÁC TÁI CHẾ	BỌC BAO RÁC TÁI CHẾ	ĐÃ BỌC BAO RÁC TÁI CHẾ	22/05/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	5	rác	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	53. Vệ sinh, cảnh quan	Hạ tầng cơ sở	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc	ĐÃ BỌC BAO RÁC TÁI CHẾ
	23/05/2024	12:00:00 AM	phòng hc	TQ2	Trang phục không đúng quy định	chuẩn bị trang phục đúng quy định	chuẩn bị trang phục đúng quy định	23/05/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	5	tác phong	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc	chuẩn bị trang phục đúng quy định
Ngô Thị Hồng	23/05/2024	12:00:00 AM	phòng 102	TQ3	bồn nước rửa tay trong nhà vệ sinh phòng 102 bị nghẹt nước gây ứ đọng nước, gây mùi hôi khó chịu ảnh hưởng sinh hoạt của thân nhân và bệnh nhân trong phòng	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	23/05/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	nghẹt nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
Ngô Thị Hồng	23/05/2024	12:00:00 AM	phòng 114	TQ3	trần nhà phòng bệnh 114 thường xuyên chảy nước nhiễu ra sàn nhà đã báo nhiều lần nhưng tình trạng vẫn chưa đước cải thiện gây ảnh hưởng sinh hoạt của thân nhân bệnh nhân trong phòng, gây nguy cơ té ngã cao do sàn nhà bị ướt	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ vệ sinh lau sàn nhà khô báo tổ thợ	23/05/2024	TQ3	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	rỉ nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ vệ sinh lau sàn nhà khô báo tổ thợ
Ngô Thị Hồng	23/05/2024	12:00:00 AM	phòng 112	TQ3	trần nhà trong nhà vệ sinh phòng bệnh 112 bị rỉ nước ra trần nhà gây ảnh hưởng sinh hoạt của thân nhân và bệnh nhân trong phòng	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	23/05/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	rỉ nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
Ngô Thị Hồng	23/05/2024	12:00:00 AM	hành lang phòng bệnh	TQ3	máy nước nóng lạnh hành lang của khoa bị hư không sử dụng được làm thân nhân và bệnh nhân khi dùng nước sinh hoạt không có, gây bất tiện cho thân nhân và bệnh nhân	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	23/05/2024	TQ3	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	máy nóng lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
Ngô Thị Hồng	23/05/2024	12:00:00 AM	phòng điều trị	TQ3	bình oxy phòng điều trị bị hư mức oxy gây khó khăn cho điều dưỡng điều trị cho bệnh nhân khi cần dùng oxy do không hiện lên mức oxy đang sử dụng	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	23/05/2024	TQ3	Không	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	máy oxy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
	23/05/2024	12:00:00 AM	phòng điều trị	TQ3	bồn nước rửa dụng cụ phòng điều trị 117 bị nghẹt gây khó khăn cho điều dưỡng khi xử lý dụng cụ do bồn nước bị nghẹt	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	23/05/2024	TQ3	Không	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	nghẹt nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
	23/05/2024	12:00:00 AM	phòng bệnh 119	TQ3	giường bệnh phòng 119 bị gãy tay quay giường gây khó khăn cho thân nhân và bệnh nhân khi quay giường lên xuống để sinh hoạt	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	23/05/2024	TQ3	Không	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	giường hư	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
Ngô Thị Hồng	23/05/2024	12:00:00 AM	phòng hành chánh	TQ3	máy lạnh phòng hành chánh bị nhiễu nước ra sàn nhà gây nguy cơ té ngã cao do sàn nhà bị ướt, gây ảnh hưởng sinh hoạt của nhân viên y tế trong khoa	đè nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	23/05/2024	TQ3	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
phan thị cẩm tiên	23/05/2024	12:00:00 AM	khu để xe tiêm	TQ2	Không để bao rác vào thùng như đã quy định	để bao rác vào thùng đúng qui định	đã khắc phục sự cố	23/05/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	5	rác	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	53. Vệ sinh, cảnh quan	Hạ tầng cơ sở	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc	đã khắc phục sự cố
	27/05/2024	9:45:00 AM	Phòng bệnh 213	PT Tim-Mạch máu	Máy lạnh chảy nước nhiều	Báo phòng Hành chánh quản trị kiểm tra	Tắt máy lạnh, lau khô, tránh té ngã	27/05/2024	PT Tim-Mạch máu	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Bác sĩ	5	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Tắt máy lạnh, lau khô, tránh té ngã
ĐỖ MINH LONG	27/05/2024	12:00:00 AM	khoa dinh duong	Khoa Dinh Dưỡng tiết chế	TEST	TEST	TEST	27/05/2024	DDTC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	5	.	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc	TEST
Lý Bảo Duy	27/05/2024	7:00:00 AM	Phòng CT khoa Chẩn đoán Hình ảnh	TQ3	Lỗi trang thiết bị: Trước khi tiến hành sinh thiết phổi cho BN. Ê kíp Bác sĩ tiến hành kiểm tra dụng cụ phát hiện kim sinh thiết phổi hư mất chốt giữ kim.	Báo Ban chủ nhiệm khoa, tiến hành thay mới dụng cụ khác, tiếp tục thủ thuật sinh thiết phổi Đề xuất phải kiểm tra dụng cụ trước khi tiến hành thủ thuật.	Thay mới dụng cụ, tiếp tục thủ thuật	27/05/2024	TQ3	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	5	dụng cụ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Thay mới dụng cụ, tiếp tục thủ thuật
	27/05/2024	12:00:00 AM	508	Khoa Nam học	Máy cắt da quy đầu bị gãy trong lúc phẫu thuật	Phòng TTB xem xét lại chất lượng hàng đầu vào	Đởi máy mới Lập BB báo TTB để được lãnh máy mới	27/05/2024	Nam học	Có	Có	Không ghi nhận	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Bác sĩ	5	dụng cụ	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị	Đởi máy mới Lập BB báo TTB để được lãnh máy mới
Vũ Anh tuấn	27/05/2024	5:00:00 PM	p205	NN-NCN	ML NN 11 phòng 205 nóng mặc dù đã chỉnh nhiệt độ thấp nhất	báo phòng hành chính quản trị kiểm tra	báo phòng hành chính quản trị kiểm tra	27/05/2024	NN-NCN	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Bác sĩ	5	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo phòng hành chính quản trị kiểm tra
Vũ Thị Thanh Xuân	27/05/2024	12:00:00 AM	trần nhà phòng bệnh 114	TQ3	Trần nhà phòng bệnh 114 bị thấm nước, rỉ nước chảy xuống sàn nhà gây ảnh hưởng sinh hoạt của bệnh nhân trong phòng, gây nguy cơ té ngã do sàn nhà ướt, gây mất thẩm mỹ khoa phòng	Đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ	27/05/2024	TQ3	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	rỉ nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ
NGUYỄN NGUYỄN NHẬT LINH	27/05/2024	6:20:00 PM	HÀNH LANG PHÒNG 310-311 VÀ PHÒNG KHÁM TẠI KHOA D.312 KHOA SỎI THẬN CHUYÊN SÂU	PTĐT STCS	- Do trời mưa to trần nhà ngay cửa phòng bệnh 310- 311 và quầy nhận bệnh phong khám dịch vụ tại khoa Phong D.312 ( khu sinh thiết ) bị dột nước rất nhiều tràn dột ồ ạt xuống nền phòng bệnh và phòng hành lang của bệnh nhân trơn trợt gây ảnh hưởng đến bệnh nhân và thân nhân nguy cơ gây trơn trợt té ngã	Đã báo phòng HCQT để sữa chữa	Hiện tại những nơi dột nước ấy trên khoa đã được báo rất nhiều lần vẫn chưa được sữa chữa .	27/05/2024	PT ĐT sỏi thận chuyên sâu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	5	rỉ nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Hiện tại những nơi dột nước ấy trên khoa đã được báo rất nhiều lần vẫn chưa được sữa chữa .
Đinh Thị Kim Hiền	27/05/2024	6:30:00 PM	Phòng phân tích mẫu	XN	Lúc 18g30 hệ thống đường ống thoát nước bị trào ngược do mưa lớn, nước lan khắp phòng	Báo tổ thợ, dùng máy hút nước dể làm khô và làm sạch mặt sàn của phòng phân tích mẫu	Sau khi báo giải pháp đề xuất ban đầu được thực hiện	28/05/2024	Xét nghiệm	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	5	rỉ nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Sau khi báo giải pháp đề xuất ban đầu được thực hiện
NGUYỄN THỊ THÙY LINH	28/05/2024	8:00:00 AM	hành lang dọc xuống căn tin	NA	Máy lọc nước uống nóng lạnh bị chập điện	Kiểm tra hệ thông điện của máy nóng lạnh để tránh chập điện	Báo HCQT sữa chữa	28/05/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Người nhà - khách đến thăm,Nhân viên y tế,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	máy nóng lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo HCQT sữa chữa
Nguyễn Dương Phương Tiên	28/05/2024	10:00:00 AM	Phòng bệnh 246	UB	Ngày 28/5/2024 máy lạnh tại phòng 246 bị chảy nước	Báo phòng HCQT kiểm tra và sửa chữa	Phòng HCQT cho nhân viên xuống kiểm tra và sửa chữa	29/05/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	5	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Phòng HCQT cho nhân viên xuống kiểm tra và sửa chữa
	31/05/2024	12:00:00 AM	văn phòng khoa	NN-NCN	hồ/ keo khó sử dụng, vỏ hồ cứng, gây khó khăn cho việc bóp keo,gây mất thời gian khi sử dụng	báo điều dưỡng trưởng, báo phần mềm báo cáo sự cố	cố gắng sử dụng; chiết ra vỏ của chai hồ cũ ( vỏ mềm) để dễ dàng sử dụng, báo điều dưỡng trưởng để được lãnh văn phòng phẩm tốt hơn	31/05/2024	NN-NCN	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	keo dán	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	40. Tính phù hợp, đầy đủ của nguồn lực	Quản lý nguồn lực, tổ chức	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc	cố gắng sử dụng; chiết ra vỏ của chai hồ cũ ( vỏ mềm) để dễ dàng sử dụng, báo điều dưỡng trưởng để được lãnh văn phòng phẩm tốt hơn
	31/05/2024	8:00:00 AM	phòng khám C029	NN-NCN	MÁY LẠNH BỊ CHẢY NƯỚC	BÁO PHẦN MỀM MÁY HỎNG	TẮT NGUỒN MÁY LẠNH	31/05/2024	NN-NCN	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	TẮT NGUỒN MÁY LẠNH
	31/05/2024	9:00:00 AM	PHÒNG KHÁM SỐ 26	NN-NCN	TRẦN NHÀ HỎNG, BỊ VỠ TUNG RA	BÁO PHẦN MỀM TRẦN NHÀ HỎNG,BỊ VỠ TUNG RA	DỌN DẸP VẾT ĐỔ VỠ	31/05/2024	NN-NCN	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	5	trần nhà	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	DỌN DẸP VẾT ĐỔ VỠ
Phạm Thị Hồng Ngân	30/05/2024	8:00:00 AM	phòng chụp CT	NN-NCN	Ngày 29/05 bệnh nhân có đi chụp CT lúc 14h, đến sáng 6h ngày 30/5 hộ lý đi lấy Film và kết quả chụp CT nhưng không tìm thấy	Báo kĩ thuật viên quản lý Film CT và xem sổ lấy kết quả xem có khoa nào lấy nhầm không thì phát hiện khoa Niệu B có lấy nhầm	Liên hệ hộ lý khoa Niệu B kiểm tra lại xem có lấy nhầm Film và kết quả CT của bệnh nhân không thì phát hiện có lấy nhầm và đã trả lại cho khoa Niệu Nữ	31/05/2024	NN-NCN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	5	MSCT	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Liên hệ hộ lý khoa Niệu B kiểm tra lại xem có lấy nhầm Film và kết quả CT của bệnh nhân không thì phát hiện có lấy nhầm và đã trả lại cho khoa Niệu Nữ
Nguyễn Thị Minh Ngân	31/05/2024	12:00:00 AM	phòng 201	NN-NCN	Sáng ngày 31/05 lấy máu xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu cho bệnh nhân, sau đó gửi khoa xét nghiệm, khi nhân được mẫu khoa xét nghiệm có yêu cầu lấy lại mẫu để kiểm tra do kết quả của bệnh nhân bị thiếu tiểu cầu.	Giải thích cho bệnh nhân về việc lấy lại xét nghiệm máu để kiểm tra,sau đó lấy máu cho bệnh nhân và gửi cho khoa xét nghiệm	Đã lấy máu và gửi lại mẫu xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu cho khoa xét nghiệm để kiểm tra lại	31/05/2024	NN-NCN	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	Nguyễn Minh Hùng	24.026.701	15/10/1980	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	5	xét nghiệm	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	44. Cung cấp hồ sơ, tài liệu chậm	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đã lấy máu và gửi lại mẫu xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu cho khoa xét nghiệm để kiểm tra lại
NGUYỄN THỊ THÙY LINH	02/06/2024	8:00:00 AM	KHOA NIỆU A	NA	BN CHUNG KIỀU SƠN SN 1951 NHẬP VIỆN NGÀY 29/5/2024 ĐẾN NGÀY 01/06/2024 BHYT BÁO HẾT HẠN, ĐIỀU DƯỠNG TRA THÔNG TUYẾN VÀ BÁO BN BHYT HẾT HẠN TỪ NGÀY 1/6/2024 VÀ YÊU CẦU BN LIÊN HỆ NƠI ĐĂNG KÝ BHYT BAN ĐẦU ĐỂ ĐƯỢC GIA HẠN TIẾP..SAU ĐÓ BN BÁO BHYT HẾT HẠN VÀ ĐỒNG Ý SỬ DỤNG THU PHÍ NHỮNG NGÀY SAU---> ĐIỀU DƯỠNG CLICK RA THU PHÍ CHO BN. ĐẾN 8H SÁNG NGÀY 2/6/2024 KHI CHUẨN BỊ KẾT XUẤT VIỆN ĐIỀU DƯỠNG TRA THÔNG TUYẾN 1 LẦN NỮA THÌ CÓ BHYT, SAU ĐÓ THÔNG BÁO BN CHỜ ĐỂ NHẬP LẠI BHYT VÀ KẾT XUẤT VIỆN CHO BN	TRA LẠI THÔNG TUYẾN 1 LẦN NỮA	TRA LẠI THÔNG TUYẾN TRƯỚC XUẤT VIỆN	03/06/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	CHUNG KIỀU SƠN	24.027.279	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	6	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	TRA LẠI THÔNG TUYẾN TRƯỚC XUẤT VIỆN
NGUYỄN THỊ THÙY LINH	03/06/2024	12:00:00 AM	KHOA NIỆU A	NA	BN NẰM Ở ICU KHI CHUYỂN TRẠI TỜ PHIẾU VẬT LÝ TRỊ LIỆU KHÔNG GHI ĐẦY ĐỦ HOẶC KHÔNG GHI LÀM ẢNH HƯỞNG ĐẾN KHOA PHÒNG KHI TRẢ HS XUẤT VIỆN VỀ KHO CHẬM TRỄ	PHẢI GHI ĐẦY ĐỦ VLTL SAU KHI TẬP XONG VÀO PHIẾU VLTL KHOA PHẢI KIỂM TRA ĐẦY ĐỦ TRƯỚC KHI CHUYỂN TRẠI	GHI ĐẦY ĐỦ VLTL VÀO HỒ SƠ KHI TẬP VLTL	03/06/2024	Niệu A	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	TRẦN THỊ NGA	24.026.384	15/10/1965	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	6	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	GHI ĐẦY ĐỦ VLTL VÀO HỒ SƠ KHI TẬP VLTL
NGUYỄN THỊ THÙY LINH	03/06/2024	12:00:00 AM	KHOA NIỆU A	NA	BN MỔ TRONG NGÀY NSN CÔNG KHAI ĐIỆN TIM VÀ SIÊU ÂM TIM SAI ( 1 TRONG 2 PHẢI ĐƯA RA THU PHÍ, NHƯNG KHI KHOA PHÒNG BÁO CHỈNH SỮA CHO ĐÚNG THEO QUY ĐỊNH CỦA BHYT VÀ TỔ KIỂM TRA, NHƯNG ẤP PHÉP RẤT LÂU MÀ VẪN CHƯA CHỈNH SỮA LÀM ẢNH HƯỞNG VÀ CHẬM TRỄ THỜI GIA RA VIỆN CỦA BN VÀ KHOA PHÒNG CŨNG ĐANG THIẾU GIƯỜNG ĐỂ BN MỚI ĐẾN NẰM VIỆN	CHỈNH SỮA SỚM GIÚP KHOA PHÒNG CÔNG KHAI ĐÚNG THEO QUY ĐỊNH ĐỂ KHỎI PHẢI CHỈNH SỮA MỖI NGÀY	BÁO KHOA NSN CÔNG KHAI ĐÚNG THEO QUY ĐỊNH	03/06/2024	Niệu A	Không ghi nhận	Không	Không ghi nhận	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	6	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	BÁO KHOA NSN CÔNG KHAI ĐÚNG THEO QUY ĐỊNH
Trần Thị Huỳnh Nga	02/06/2024	12:00:00 AM	Phong 109 khoa Niệu A	NA	Bệnh nhân Lê Văn Mười sinh năm 1953, ngày 02/06/2024 Bs có cho y lệnh ĐHMM nhưng điều dưỡng xót y lệnh của bệnh nhân	Xem xét hồ sơ kĩ hơn, cẩn thận hơn, kiểm tra lại nhiều lần	Thực hiện y lệnh bổ sung cho người bệnh	04/06/2024	Niệu A	Có	Có	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	Lê Văn Mười	24.027.297	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	sót y lệnh	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Thực hiện y lệnh bổ sung cho người bệnh
	30/05/2024	8:00:00 AM	văn phòng khoa	NN-NCN	bàn phím máy tính số 3 bị kẹt phím, gõ chữ không được, phải nhấn mạnh+nhiều lần mới được	vệ sinh bàn phím	vệ sinh bàn phím, kiểm tra có phải bị kẹt do bụi bẩn bám vào không báo điều dưỡng trưởng	04/06/2024	NN-NCN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	máy tính	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	vệ sinh bàn phím, kiểm tra có phải bị kẹt do bụi bẩn bám vào không báo điều dưỡng trưởng
Trần Thị Huỳnh Nga	17/05/2024	12:00:00 AM	Phòng 108 khoa Niệu A	NA	Ngày 17/05/2024, Bệnh nhân Lê Văn Khải phòng 108 có y lệnh đặt thông niệu đạo, điều dưỡng đã thực hiện y lệnh nhưng chưa công khai máy cho người bệnh	Khi thực hiện kỹ thuật xong nên công khai máy ngay tránh thiếu xót cho người bệnh, thất thu bệnh viện, thiếu y cụ tủ trực	công khai bổ sung thủ thuật và dụng cụ trên máy cho nguời bệnh	04/06/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	5	công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	công khai bổ sung thủ thuật và dụng cụ trên máy cho nguời bệnh
	30/05/2024	12:00:00 AM	phòng bệnh 202	NN-NCN	cánh cửa phòng bệnh 202 bị kẹt, phần hông mối nối bị sập nên đóng cửa không kín được	làm sổ đề nghị để được hỗ trợ sửa chữa	kiểm tra có thể chỉnh được cửa không báo điều dưỡng trưởng để được hỗ trợ làm sổ đề nghị sửa chữa gửi phòng hành chính quản trị Nhắc nhở người bệnh và thân nhân người bệnh mở cửa cẩn thận đề phòng sự cố xảy ra	04/06/2024	NN-NCN	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	5	cửa	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	kiểm tra có thể chỉnh được cửa không báo điều dưỡng trưởng để được hỗ trợ làm sổ đề nghị sửa chữa gửi phòng hành chính quản trị Nhắc nhở người bệnh và thân nhân người bệnh mở cửa cẩn thận đề phòng sự cố xảy ra
NGUYỄN THỊ BẢO CHÂU	04/06/2024	12:00:00 AM	Khoa Niệu A	NA	Khẩu trang lãnh ở khoa dược có 01 số cái chỉ có 01 dây , bị thiếu 01 dây	Xem lại toàn bộ khẩu trang trong hộp	bỏ những khẩu trang bị hư	04/06/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	6	khẩu trang	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc	bỏ những khẩu trang bị hư
	04/06/2024	12:00:00 AM	Phòng điều trị	TQ2	Khi phát thuốc phát hiện 1 túi Natri clorid 0.9%/100ml chảy nước	Hủy báo cho khoa dược	Hủy	04/06/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	6	dịch truyền	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	50. Thuốc, dịch truyền không đảm bảo chất lượng	Thuốc và dịch truyền	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc	Hủy
	04/06/2024	12:00:00 AM	khoa tq2	TQ2	Nhập chưa đúng ngày hường BHYT của NB	Nhập lại đúng ngày BHYT của BN	Nhập lại đúng ngày BHYT của BN	04/06/2024	TQ2	Không	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Nhập lại đúng ngày BHYT của BN
Đào Dương Xuân Phương	21/05/2024	4:00:00 PM	p.D108	NA	đánh thiếu chỉ định công khai truyền hồng cầu lắng	đánh thêm chỉ định bị thiếu	đánh thêm các chỉ định bị thiếu	04/06/2024	Niệu A	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	Nguyễn Hoài Thương	24.023.268	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	5	công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	đánh thêm các chỉ định bị thiếu
NGUYỄN THỊ THANH THUẬN	31/05/2024	8:55:00 AM	PHÒNG HÀNH CHÁNH KHOA NIỆU A	NA	Bệnh nhân Nguyễn Phước Hạnh; Sinh năm: 1965; Mã số: 24024715; hồ sơ Bác sĩ cho xuất viện. Chị ĐD Thùy Linh kiểm tra hồ sơ thấy ngày 16 tháng 05 năm 2024 thư ký Thuận công khai dư 01 bộ xét nghiệm tiền phẫu.	ĐD Thùy Linh nhắc thư ký Thuận xem lại hồ sơ. Nếu không có y lệnh thì thư ký Thuận xóa tất cả chỉ định.	Thư ký Thuận lấy hồ sơ và đã xem lại tờ điều trị, sau khi kiểm tra thư ký Thuận đã xóa tất cả chỉ định 01 bộ xét nghiệm tiền phẫu và y cụ.	04/06/2024	Niệu A	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	5	công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Thư ký Thuận lấy hồ sơ và đã xem lại tờ điều trị, sau khi kiểm tra thư ký Thuận đã xóa tất cả chỉ định 01 bộ xét nghiệm tiền phẫu và y cụ.
Nguyễn Xuân Thanh	01/06/2024	6:00:00 AM	Khoa HSCC	HSCC	BN nổi mẫn và ngứa vùng mặt và cổ sau khi chụp MSCT có cản quang	Mắc monitor theo dõi sinh hiệu, báo BS, thực hiện thuốc Solu-Medrol và Dimedrol	Mắc monitor theo dõi sinh hiệu, báo BS, thực hiện thuốc Solu-Medrol và Dimedrol	04/06/2024	HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Trong y khoa	Hà Thị Thơi	24.028.070	15/10/1960	Nữ	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	thuốc cản quang	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	51. NB bị dị ứng	Dị ứng	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc	Mắc monitor theo dõi sinh hiệu, báo BS, thực hiện thuốc Solu-Medrol và Dimedrol
	05/06/2024	10:00:00 AM	phòng bảo quản hệ thống RO	LMNT	Độ dẫn điện sau cặp màng RO 1 tăng(EC-R1)	Trình ban chủ nhiệm khoa, báo phòng trang thiết bị	Báo trang thiết bị xem xét xử lý	05/06/2024	LMNT	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	6	màng RO	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo trang thiết bị xem xét xử lý
	05/06/2024	12:00:00 AM	Khoa Niệu B	NB	TÔI ĐÁNH LỊCH MỔ CHO BỆNH NHÂN, BN BỊ SỎI NIỆU QUẢN P MÀ TÔI ĐÁNH SỎI NIỆU QUẢN T	KHI ĐÁNH MÁY PHẢI CHÚ Ý BÊN TRÁI HAY PHẢI CHO CHÍNH XÁC	SỬA LẠI TRÊN MÁY CHO ĐÚNG	05/06/2024	Niệu B	Có	Có	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	6	nhầm lẫn	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	SỬA LẠI TRÊN MÁY CHO ĐÚNG
CAO THỊ NGUYỆT MINH	06/06/2024	12:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	NTH	VÀO LÚC 10G12 Đ D MINH THỰC HIỆN THỦ THUẬT PHUN KHÍ DUNG CHO BN TƯỜNG, CÓ SỬ DỤNG MASK XÔNG KHÍ DUNG CỦA LÔ HÀNG SỐ 202401 CỦA ZIBO ASTMED HEAL THCARE PRODUCTS CO., LTD CHINA ĐÃ BUNG NÚT TẠI VÒI MASK PHUN KHÍ DUNG, BUNG NÚT LIÊN TỤC MỐT NHỰA , KHÔNG PHUN THUỐC ĐƯỢC, ĐÃ THAY LIÊN TỤC 5 MASK PHUN KHÍ DUNG MỚI SỬ DỤNG ĐƯỢC	Đ DTK ĐÃ LIÊN HỆ KHO P.TTB BÁO LẠI TÌNH HÌNH NHƯ TRÊN, ĐÃ LIÊN HỆ KHO P. TTB ĐỂ LÃNH BÙ ĐÚNG CƠ SỐ TỦ TRỰC	Đ D MINH ĐÃ BÁO Đ DTK LIÊN HỆ P. TTB ĐỂ LÃNH BÙ ĐÚNG CƠ SỐ TỦ TRỰC	06/06/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	TRẦN ỨNG TƯỜNG	24.028.868	15/10/2026	Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	thiết bị	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đ D MINH ĐÃ BÁO Đ DTK LIÊN HỆ P. TTB ĐỂ LÃNH BÙ ĐÚNG CƠ SỐ TỦ TRỰC
PHẠM QUỐC KHẢI	06/06/2024		phòng mổ số 1	NSN	CHUẨN BỊ TÁN SỎI CHO BỆNH NHÂN , MỞ DÂY LASER RA THÌ BỊ GÃY	THAY DÂY LASER MỚI	BÁO ĐDT KHOA	06/06/2024	Nội soi Niệu	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	6	thiết bị	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO ĐDT KHOA
	07/06/2024		phòng 209	PT Tim-Mạch máu	Máy lạnh chảy nước rất nhiều	Báo phòng hành chính quản trị, tổ điện lạnh	giải thích bệnh nhân và người nhà, tắt máy lạnh, lau dọn phòng tránh té ngã	07/06/2024	PT Tim-Mạch máu	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	6	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	giải thích bệnh nhân và người nhà, tắt máy lạnh, lau dọn phòng tránh té ngã
Nguyễn Thị Tuyết Nga	09/06/2024	9:00:00 AM	phòng 201	NN-NCN	Nghẹt bồn rửa tay trong nhà vệ sinh phòng 201	Báo phòng hành chính quản trị	Thông bồn rửa tay đang bị nghẹt, nhắc nhở người nhà và người bệnh không bỏ thức ăn thừa vào bồn rửa tay	09/06/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	6	nghẹt nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Thông bồn rửa tay đang bị nghẹt, nhắc nhở người nhà và người bệnh không bỏ thức ăn thừa vào bồn rửa tay
Nguyễn Thị Minh Ngân	09/06/2024	9:00:00 AM	Phòng 204	NN-NCN	Máy lạnh chảy nước, không mát ở phòng 204	Báo phòng hành chính quản trị	Phòng hành chính quản trị cử người lên xem máy lạnh và sửa máy lạnh, hướng dẫn người nhà và bệnh nhân hạn chế để nhiệt độ quá thấp	09/06/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	6	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Phòng hành chính quản trị cử người lên xem máy lạnh và sửa máy lạnh, hướng dẫn người nhà và bệnh nhân hạn chế để nhiệt độ quá thấp
Phạm Thị Hồng Ngân	09/06/2024	10:00:00 AM	Phòng 105	NN-NCN	Nghẹt toilet	Báo phòng hành chính quản trị	Thông toilet nghẹt, hướng dẫn người nhà và bệnh nhân không bỏ giấy và thức ăn thừa vào toilet	09/06/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	6	nghẹt nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Thông toilet nghẹt, hướng dẫn người nhà và bệnh nhân không bỏ giấy và thức ăn thừa vào toilet
	05/06/2024	8:30:00 AM	phòng điều trị của khoa	TQ2	kim tiêm thuốc đâm xuyên qua bình hủy kim khi cầm bình hủy kim bị kim tiêm đâm vào ngón trỏ tay phải	báo điều dưỡng trưởng và BS trưởng khoa lập biên bản.	rửa tay bằng xà phòng dưới vòi nước chảy trong 5 phút và băng lại bằng băng keo cá nhân	10/06/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	không rõ bệnh nhân	0		Nữ	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	6	đâm kim	SC y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	27. Thiếu thông tin hướng dẫn sử dụng thiết bị y tế	Thiết bị y tế	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	rửa tay bằng xà phòng dưới vòi nước chảy trong 5 phút và băng lại bằng băng keo cá nhân
HOÀNG THỊ QUỲNH NHƯ	07/06/2024	7:30:00 AM	PHÒNG LẤY MÁU HẸN GIỜ KTC	XN	Bàn lấy máu chật hẹp, ko có các hộc ngăn đựng dụng cụ chuyên dùng cho lấy máu,dụng cụ hộp kim , găng, bình hủy kim đề sát gần nhau. Vết máu nhiễu vào hộp găng từ trước , sau đó tôi lấy găng tay từ trong hộp găng ra và dính máu ngay vết thương ở tay (vết thương do làm bếp tại nhà hôm 6/6/2024 )	Sắp xếp bàn lấy máu hợp lý Băng kín vết thương khi làm việc	Rửa tay nhanh dưới vòi nước 10 phút , báo gấp cho khoa biết việc này, làm các xét nghiệm trong qui trình phơi nhiễm, liên hệ BV Nhiệt Đới cấp thuốc uống 28 ngày	11/06/2024	Xét nghiệm	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		NV Khác	6	an toàn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	29. Thiếu thiết bị hoặc thiết bị không phù hợp	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Rửa tay nhanh dưới vòi nước 10 phút , báo gấp cho khoa biết việc này, làm các xét nghiệm trong qui trình phơi nhiễm, liên hệ BV Nhiệt Đới cấp thuốc uống 28 ngày
TRẦN HUYỀN TRANG	11/06/2024	12:30:00 AM	mặt	HSCC	nổi mẫn ngứa khắp mặt	mắc monitor theo dõi	dimedrol 100mg 01A TB, vinphason 100mg 01A TMC	12/06/2024	HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	nguyễn thị huyền trang	24.030.008	15/10/1988	Nữ	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	dị ứng	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	51. NB bị dị ứng	Dị ứng	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc	dimedrol 100mg 01A TB, vinphason 100mg 01A TMC
	12/06/2024	12:00:00 AM	PHÒNG MỔ	TQ2	- Lịch mổ khoa TQ2 cập nhật lên ổ đĩa Z đến khoa GMHS1 để khoa GMHS1 chia phòng mổ thì bị khoa GMHS1 cập nhật sai phòng mổ và sai thời gian mổ dự kiến so với lịch mổ khoa TQ2 đã đăng trước đó + trường hợp bệnh nhân: Trần Thị Diệu Hiền (1988) phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi phòng mổ GMHS2 cập nhật sai thành phòng DSA	.	Liên hệ thư ký chỉnh sửa lại khi phát hiện sai sót	12/06/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	6	lịch mổ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	19. Văn hoá tổ chức	Chăm sóc	Liên hệ thư ký chỉnh sửa lại khi phát hiện sai sót
Ngô Thị Hồng	13/06/2024	12:00:00 AM	hành lang 101	TQ3	hành lang phòng bệnh 101 thường xuyên có nhiều mùi phân mèo rất hôi, gây ảnh hưởng sinh hoạt hằng ngày của thân nhân , gây mùi khó chịu cho mọi người xung quanh	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ dọn dẹp vệ sinh	13/06/2024	TQ3	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Người nhà - khách đến thăm		Điều Dưỡng	6	mùi hôi	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	53. Vệ sinh, cảnh quan	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ dọn dẹp vệ sinh
Ngô Thị Hồng	13/06/2024	12:00:00 AM	phòng hành chánh	TQ3	tủ đựng hồ sơ phòng hành chánh bị hư ngăn kéo, làm đổ hồ sơ và gây khó khăn cho điều dưỡng đựng hồ sơ	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	13/06/2024	TQ3	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	6	tủ hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	29. Thiếu thiết bị hoặc thiết bị không phù hợp	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
	13/06/2024	12:00:00 AM	phòng 113	TQ3	nhà vệ sinh phòng bệnh 113 bị rỉ nước làm ảnh hưởng sinh hoạt của thân nhân và bệnh nhân trong phòng, gây hình ảnh không tốt trong lòng người bệnh khi đang điều trị tại khoa	đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	13/06/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	6	rỉ nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
Ngô Thị Hồng	13/06/2024	12:00:00 AM	phòng 114	TQ3	phòng bệnh 114 tràn nhà bị rỉ nước chảy thành dòng xuống sàn và gây ướt giường, ướt người bệnh nhân và thân nhân , gây cản trở sinh hoạt thân nhân và bệnh nhân trong phòng, gây nguy cơ té ngã cao do sàn nhà ướt, gây hình ảnh không tốt trong lòng thân nhân và bệnh nhân đang điều trị tại khoa,dù đã báo hành chánh quản trị, báo tổ thợ nhiều lần nhưng tình trạng vẫn chưa khắc phục và thường xuyên sảy ra	đề nghị iểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm đề thân nhân, bệnh nhân an tâm điều trị	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ báo tổ dọn dẹp vệ sinh lau dọn	13/06/2024	TQ3	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	6	rỉ nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ báo tổ dọn dẹp vệ sinh lau dọn
Ngô Thị Hồng	14/06/2024	12:00:00 AM	phòng 117	TQ3	tay cầm nắm cửa phòng bệnh 107 bị gãy gây ảnh hưởng khó khăn cho bệnh nhân và thân nhân khi mở cửa ra vào	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	14/06/2024	TQ3	Không	Không	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	6	cửa	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
Ngô Thị Hồng	14/06/2024	12:00:00 AM	phòng 102	TQ3	máy lạnh phòng bệnh 102 bị lạnh kém lạnh , bệnh nhân và thân nhân trong phòng nóng , gây ảnh hưởng sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân	đề nghị kiểm tra và khắcphucj tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	14/06/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	6	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
Ngô Thị Hồng	14/06/2024	12:00:00 AM	máy lạnh phòng 110	TQ3	máy lạnh phòng bệnh 110 lạnh kém gây ảnh hưởng sinh hoạt của bệnh nhân và thân nhân trong phòng bệnh	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	14/06/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	6	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
Ngô Thị Hồng	14/06/2024	12:00:00 AM	phòng 116	TQ3	bồn cầu phòng 116 bị nghẹt gây mùi hôi khó chịu, gây ảnh hưởng sinh hoạt hằng ngày cho nhân viên y tế	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	14/06/2024	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	6	nghẹt nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
Ngô Thị Hồng	14/06/2024	12:00:00 AM	phòng 102	TQ3	bồn nước rửa tay phòng 102 bị rớt bể gây ảnh hưởng sinh hoạt của thân nhân và bệnh nhân trong phòng	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	14/06/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	6	bồn nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
	14/06/2024	12:00:00 AM	Phòng thủ thuật	Khoa Nam học	Máy cắt da quy đầu, mới mở chưa sử dụng, bung vòng silicon. Đã xảy ra sự cố 03 cái /tuần.	Báo cáo P.TTBYT đổi máy hư và xem xét về chất lượng thiết bị cắt quy đầu đợt này.	Đổi máy mới.	14/06/2024	Nam học	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	6	dụng cụ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đổi máy mới.
Võ Thị Thu Hạnh	14/06/2024	12:00:00 AM	Lầu 6-phòng QLCL	Phòng Quản lý chất lượng	15h20 ngày 14/06, mưa lớn. Tại lầu 6 phòng QLCL lá cây rụng bít cống, nóc nhà bị dột thấm nước, phòng QLCL bị ngập.	Móc cống, hứng nước.	Nhân viên phòng QLCL tập trung ra móc cống , hứng nước và lau dọn phòng tránh ướt hồ sơ tài liệu	14/06/2024	QLCL	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	6	nghẹt nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Nhân viên phòng QLCL tập trung ra móc cống , hứng nước và lau dọn phòng tránh ướt hồ sơ tài liệu
TRẦN THỊ NGỌC THÚY	16/06/2024	12:00:00 AM	phòng mổ số 10	GMHS1	hàm kelly khép không kín , hộp bẹn bìu 0305	đổi dụng cụ mới	ngưng sử dụng	18/06/2024	GMHS1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN HOÀNG PHƯƠNG	24.031.142	15/10/1994	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	6	dụng cụ	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị	ngưng sử dụng
Cao Thùy Trang	03/06/2024	7:00:00 AM	phòng bệnh khoa HSTCCĐ	HSTC&CĐ	Khi mở bộ Kit lọc máu liên tục lấy từ tủ trực ra để sử dụng cho người bệnh thì bộ Kit bị rò rỉ nước Số lô: 24A22880 Date: 30/12/2025	Báo phòng Vật tư thiết bị y tế Lấy bộ Kit khác sủ dụng cho người bệnh	Phòng VTTBYT đã báo công ty vào đổi bộ Kit khác cho khoa	18/06/2024	HSTCCĐ	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	6	dụng cụ	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Phòng VTTBYT đã báo công ty vào đổi bộ Kit khác cho khoa
Phạm Thị Diệu Hiền	11/06/2024	7:30:00 AM	Phòng bệnh săn sóc đặc biệt khoa HSTCCĐ	HSTC&CĐ	Bộ kit lọc máu liên tục được lấy từ tủ trực ra để thay vào máy cho người bệnh sử dụng thì bị rò rỉ từ quả lọc, không sử dụng tiếp tục được Số lô: 24A22880 Date: 30/12/2025	Báo phòng VTTBYT Lấy bộ Kit lọc máu liên tục khác dderr sử dụng cho người bệnh	Phòng VTTBYT báo công ty vào đổi bộ KIt khác cho khoa	18/06/2024	HSTCCĐ	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	6	dụng cụ	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Phòng VTTBYT báo công ty vào đổi bộ KIt khác cho khoa
	18/06/2024	4:00:00 PM	phòng nhân viên nam	LMNT	lúc 16g trần la phong sập	gọi báo phòng hành chánh quản trị	phòng HCQT lên thu dọn xử lý	18/06/2024	LMNT	Không ghi nhận	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	6	trần nhà	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	phòng HCQT lên thu dọn xử lý
	10/06/2024	12:00:00 AM	Khoa Ngoại Gan mật	TQ2	Ngày 9/2024 Khoa Ngoại Gan mật có nhận bệnh từ Hồi tỉnh đến và kiểm tra thấy thiếu tiền viện phí có cho bệnh nhân đóng tiền nhưng bệnh nhân hẹn chưa đóng nhưng điều dưỡng khu vực không báo điều dưỡng trưởng, đến ngày 11/6/2024 bệnh nhân trốn viện	Khoa xin khắc phục phần viện phí tại khoa, phần viện phí của các khoa khác xin kính trình các phòng và Ban giám đốc xem xét giải quyết	thông báo người nhà và bệnh nhân đóng viện phí theo quy định	19/06/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	6	công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	thông báo người nhà và bệnh nhân đóng viện phí theo quy định
trương bội linh	11/06/2024	4:00:00 PM	KHOA NIỆU B	NB	Ngày 11/06/2024 Tôi được phân công làm hồ sơ mổ BỆNH NHÂN Nguyễn Thanh Long, tôi có công khai dư MSCT - SCAN hệ niệu có cản quang mà tôi chưa xóa	xóa chỉ định CT dư 11/6/2024	đã xóa công khai chỉ định CT dư	19/06/2024	Niệu B	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN THANH LONG	24.029.935	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	6	công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	đã xóa công khai chỉ định CT dư
Nguyễn Đình Mai Thy	11/06/2024	12:00:00 AM	hồ sơ bệnh án	NB	Ngày 11/06 , bệnh nhân nhập cấp cứu vô khoa ,sau khi xv tôi quên không in giấy hẹn cho bn.	in lại giấy hẹn	đã in giấy hẹn lại cho bn	19/06/2024	Niệu B	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	đã in giấy hẹn lại cho bn
NGUYỄN NHƯ TÂM	20/06/2024	12:00:00 AM	phòng mổ 05	GMHS1	Máy đốt Cusa: Trong quá trình sử dụng máy báo lỗi không đốt được. Báo công ty vào kiểm tra phát hiện 01 vết nút vỏ nhựa tay cầm đoạn gần nơi gắn đầu đốt.	Công ty phối hợp phòng TTB kiểm tra	Ngưng sử dụng báo TTB và Công ty	20/06/2024	GMHS1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	6	thiết bị	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị	Ngưng sử dụng báo TTB và Công ty
TRẦN THỊ LƯỢM	25/06/2024	5:00:00 PM	thang máy số 1 ktc	PT Tim-Mạch máu	Thang máy số 1 khu ktc bị hư ,không hoạt động. nên không đẩy băng ca từ lầu 2 xuống 1 sang khu phòng mổ gây mê 1 đón bệnh được.	Báo tổ thợ, tổ điện sửa chữa thang máy	Giải thích trấn an người nhà, người bệnh Báo tổ thợ, tổ điện sửa chữa thang máy	25/06/2024	PT Tim-Mạch máu	Không	Có	Có	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	6	thang máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Giải thích trấn an người nhà, người bệnh Báo tổ thợ, tổ điện sửa chữa thang máy
trần thị lượm	25/06/2024	12:00:00 AM	phòng 201	PT Tim-Mạch máu	Cửa kính phòng 201 bị nứt .	thông báo cho người bệnh và người nhà biết tình trạng cửa để tránh dán giấy cảnh báo lên cửa, báo phòng hành chính quản trị	báo phòng hành chánh quản trị thống báo cho người nhà người bệnh biết tình trạng cửa đề tránh dán giấy cảnh báo lên cửa	25/06/2024	PT Tim-Mạch máu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	6	cửa	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo phòng hành chánh quản trị thống báo cho người nhà người bệnh biết tình trạng cửa đề tránh dán giấy cảnh báo lên cửa
trần thị lượm	25/06/2024	10:00:00 AM	phòng bệnh 201	PT Tim-Mạch máu	cửa kính phòng 201 đột nhiên bị nứt	báo phòng hành chính quản trị	báo cho người bệnh ,người nhà được biết tình trạng cửa đề tránh dán giấy niêm phong cửa báo phòng hành chính quản trị	25/06/2024	PT Tim-Mạch máu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	6	cửa	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo cho người bệnh ,người nhà được biết tình trạng cửa đề tránh dán giấy niêm phong cửa báo phòng hành chính quản trị
Nguyễn Quốc Huy	27/06/2024	12:00:00 AM	Khoa HSCC	HSCC	kim luồn 18 hư nắp đậy	thay kim	thay kim	27/06/2024	HSCC	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	kim luồn`	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	thay kim
	27/06/2024	4:00:00 PM	tại phòng điều trị	PTUBTN	ngày 27/6/2024 tôi có công khai nắp đậy kim luồn cho bn PHAN TUYẾT LỆ P10 Vì xảy ra sai sót ,tôi công khai nhầm cho bn này	Tôi xin hoàn lại và công khai lại	hoàn y cụ đã sai	27/06/2024	PTUBTN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	6	công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	hoàn y cụ đã sai
	28/06/2024	9:30:00 AM	phòng HC	TQ2	Chưa đóng mộc dị ứng trong hồ sơ bệnh án của BN đi mổ	Đóng mộc vô hồ sơ	Đóng mộc liền khi nhận thông báo	28/06/2024	TQ2	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	6	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đóng mộc liền khi nhận thông báo
	28/06/2024	9:30:00 AM	TQ2	TQ2	Chưa cập nhật BN dị ứng trên phần mềm nội trú	Cập nhật liền khi nhận thông tin	Cập nhật lên phần mềm nội trú ngay	28/06/2024	TQ2	Có	Không ghi nhận	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	6	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Cập nhật lên phần mềm nội trú ngay
	28/06/2024	12:00:00 AM	phòng hc	TQ2	bn Tiêu thị Sáu đi mổ chưa có mộc dị ứng trên hồ sơ	đóng mộc dị ứng trên hồ sơ	khi phát hiện đóng mộc dị ứng trên hồ sơ	28/06/2024	TQ2	Không	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	6	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	khi phát hiện đóng mộc dị ứng trên hồ sơ
	28/06/2024	12:00:00 AM	phòng bệnh	TQ2	dây truyền dịch bị chảy ngược máu lên bầu dịch truyền	thay dịch dịch truyền	thay dây dịch truyền mới	28/06/2024	TQ2	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	dây truyền dịch	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	thay dây dịch truyền mới
	28/06/2024	12:00:00 AM	KHOA TQ2	TQ2	NGƯỜI NHÀ NẰM TRƯỚC PHÒNG GIÁO SƯ	MỜI NGƯỜI NHÀ LÊN GHẾ NGỒI THEO ĐÚNG QUY ĐỊNH	MỜI NGƯỜI NHÀ LÊN GHẾ NGỒI THEO ĐÚNG QUY ĐỊNH	28/06/2024	TQ2	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	6	người nhà BN	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	55. An ninh trật tự	An ninh trật tự	7. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NB	Chăm sóc	MỜI NGƯỜI NHÀ LÊN GHẾ NGỒI THEO ĐÚNG QUY ĐỊNH
	28/06/2024	12:00:00 AM	phòng 207	TQ2	Người nhà ra vào không đóng cửa khi đang mở máy lạnh	Đóng cửa phòng lại, nhắc nhở BN và người nhà ra vào đóng cửa	ĐÃ đóng cửa phòng	28/06/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	6	người nhà BN	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	55. An ninh trật tự	An ninh trật tự	7. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NB	Chăm sóc	ĐÃ đóng cửa phòng
	28/06/2024	12:00:00 AM	phòng 206	TQ2	Đầu nối khóa 3 ngã bị chảy nước	Đổi đầu nối 3 ngã khác, báo cáo sự cố	ĐÃ đổi 3 ngã khác	28/06/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	6	chạc ba	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	ĐÃ đổi 3 ngã khác
	28/06/2024	9:00:00 AM	Phòng C029	NN-NCN	Bóng đèn bị hỏng không sáng	Báo cáo phần mềm bóng đèn hỏng không sáng	Tắt đèn bên bóng bị hỏng không sáng	28/06/2024	NN-NCN	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	6	đèn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Tắt đèn bên bóng bị hỏng không sáng
Trần Thị Thu	26/06/2024		khoa phòng TQ2	TQ2	Lúc 5h sáng nắm tay cầm nhà vệ sinh phòng 208 bị hư. Bệnh nhân khóa cửa và bị kẹt bên trong	Báo tổ thợ mở khóa phòng vệ sinh	Báo tổ thợ mở khóa phòng vệ sinh Báo DDT làm dự trù thay ổ khóa nhà vệ sinh phòng 208	28/06/2024	TQ2	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	cửa	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo tổ thợ mở khóa phòng vệ sinh Báo DDT làm dự trù thay ổ khóa nhà vệ sinh phòng 208
	29/06/2024	4:00:00 PM	PHÒNG 218, 212	PT Tim-Mạch máu	Ổ KHÓA CỬA PHÒNG BỊ HƯ ,NÊN KHÔNG KHÓA ĐƯỢC CỬA	BÁO TỔ THỢ	BÁO TỔ THỢ	29/06/2024	PT Tim-Mạch máu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	6	cửa	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO TỔ THỢ
TRẦN THỊ LƯỢM	29/06/2024	4:00:00 PM	BĂNG CA ĐÓN BỆNH	PT Tim-Mạch máu	BĂNG CA BỊ HƯ ĐẦU NẰM	BÁO TỔ THỢ	BÁO TỔ THỢ DÁN GHI CHÚ BĂNG CA HƯ	29/06/2024	PT Tim-Mạch máu	Có	Không ghi nhận	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	6	giường hư	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO TỔ THỢ DÁN GHI CHÚ BĂNG CA HƯ
	29/06/2024	12:00:00 AM	phòng 114	TQ3	trần nhà phòng bệnh 114 bị rỉ nước chảy ra sàn nhà. đã báo nhiều lần nhưng tình trạng vẫn chưa được cải thiện mà còn chảy ra ngày càng nhiều hơn gây ảnh hưởng sinh hoạt của thân nhân,bệnh nhân trong phòng, gây ấn tượng không tốt trong lòng bệnh nhân khi điều trị tại bệnh viện, gây nguy cơ té ngã cao do sàn nhà ướt	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ báo tổ vệ sinh	29/06/2024	TQ3	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	6	rỉ nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ báo tổ vệ sinh
ngô thị hồng	29/06/2024	12:00:00 AM	phòng 113	TQ3	máy lạnh phòng bệnh 113 bị rỉ nước ra tường gây ố vàng trên tường, gây mất thẩm mỹ phòng bệnh	đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	29/06/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	6	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ
TRỊNH T HUYỀN NHI	01/07/2024	7:10:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 1/7/2024, 7H10 , MÁY LẠNH P. HC CHẢY NƯỚC ƯỚT SÀN NHÀ	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	01/07/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	7	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Mai Viết Nhật Tân	01/07/2024	12:00:00 PM	dây tia laser	NSN	Đang trong quá trình phẫu thuật - nội soi tán sỏi niệu quản BN Phạm Thị Quyền - đã gãy tia laser của máy nội soi tán sỏi	Tiếp tục sử dụng đoạn tia laser còn lại	Tiếp tục thực hiện phẫu thuật - thay thế tia laser	01/07/2024	Nội soi Niệu	Có	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Bác sĩ	7	dụng cụ	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị
	01/07/2024	7:00:00 AM	phòng 219	TQ2	Nhập sai BHYT trái tuyến trên bệnh án	Nhập lại BHYT	Báo cáo sự cố	01/07/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	7	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	02/07/2024	12:00:00 AM	phòng 214	TQ2	Ngày 1/7 không ghi năm sinh bệnh nhân lên chi dịch truyền của bệnh nhâ	Bổ sung năm sinh bệnh nhân lên chai dịch truyền	Bổ sung năm sinh bệnh nhân lên chai dịch truyền	02/07/2024	TQ2	Có	Không	Có	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa	Phạm Thị Lừng		15/10/1972	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	7	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	29/06/2024	9:00:00 AM	phòng 105	NN-NCN	bệnh nhân dị ứng thuốc Bacsulflo 1g nhưng tôi quên đóng mộc dị ứng vào hồ sơ	Kiểm tra và phát hiện thiếu mộc dị ứng thuốc Đóng mộc dị ứng thuốc	Đóng mộc dị ứng thuốc Rút kinh nghiệm lần sau để ý kỹ lại	02/07/2024	NN-NCN	Không	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	VŨ THỊ KIM HƯƠNG	24.032.819	15/10/1962	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	02/07/2024	12:00:00 AM	văn phòng khoa	NN-NCN	mỗi ngày tôi đều kiểm tra mail, nhưng bị sót thông báo của phòng TCCB, rất may là đã phát hiện kịp thời, vẫn chưa hết deadline, nhưng ảnh hưởng đến tiến độ giải quyết công việc theo yêu cầu của thông báo	Báo Điều dưỡng trưởng tiến hành thực hiện kế hoạch theo thông báo để kịp tiến độ	tiến hành thực hiện kế hoạch theo thông báo để kịp tiến độ rút kinh nghiệm lần sau xem thông báo mail kỹ hơn, mail nào chưa thực hiện phải ghi chú lại	02/07/2024	NN-NCN	Có	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		NV Khác	7	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	44. Cung cấp hồ sơ, tài liệu chậm	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	02/07/2024	12:00:00 AM	phòng 201	NN-NCN	bồn nước rửa tay phòng 201 bị nghẹt do bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đổ đồ ăn vào	báo phòng hành chính quản trị	thường xuyên nhắc nhở người nhà và bệnh nhân không đổ thức ăn vào bồn rửa tay	02/07/2024	NN-NCN	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	7	bồn nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	30/06/2024	8:00:00 AM	PHÒNG 204	NN-NCN	Phòng bệnh 204, tolet bị nghẹt thường xuyên	Báo phòng Hành chính quản trị	Báo phòng hành chính quản trị hỗ trợ sửa chữa	03/07/2024	NN-NCN	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	6	toilet	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	30/06/2024	6:00:00 AM	phòng 105	NN-NCN	bệnh nhân nằm đôi phòng 105, 1 giường nằm 2 bệnh, bệnh than phiền chật chội ngủ không được nên tăng huyết áp	An ủi bệnh nhân	An ủi bệnh nhân Báo điều dưỡng trưởng, báo bác sĩ đi phòng Cố gắng sắp xếp giường cho bệnh nhân khi có giường trống	03/07/2024	NN-NCN	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	6	thiếu giường bệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	38. Cơ sở hạ tầng bị thiếu hoặc không phù hợp	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
HUỲNH VÕ THANH VI	01/07/2024	7:00:00 PM	Phòng chuẩn bị dụng cụ	PTUBTN	Nhân viên khoa Xét nghiệm đi ngang và phát hiện hệ thống chuyển mẫu khoa Ung bướu tiết niệu bị lỗi, kẹt ống chứa mẫu của các khoa trại khác như Niệu A, Niệu B, Giải phẩu bệnh,...	Điều dưỡng các khoa thường xuyên kiểm tra trạm vận chuyển mẫu để phát hiện kịp thời nếu có lỗi xảy ra	Gọi điều dưỡng khoa xem lại hệ thống chuyển mẫu, đề nghị liên hệ công ty thiết bị hệ thống chuyển mẫu để hướng dẫn xử lý.	03/07/2024	Xét nghiệm	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	7	ống chuyển XN	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	18/06/2024	9:00:00 AM	VĂN PHÒNG KHOA NIỆU NỮ	NN-NCN	Ngày 18/06/2024, dán nhầm biên bản quản lý kháng sinh ưu tiên của bệnh nhân Nguyễn Ngọc Long (1970- 24030080) vào hồ sơ của bệnh nhân Lê Thanh Truyền (1978- 24028791)	kiểm tra hồ sơ bệnh nhân lại dán lại biên bản hội chẩn kháng sinh ưu tiên đúng bệnh nhân vào đúng hồ sơ	kiểm tra đúng thông tin của người bệnh trước khi dán biên bản quản lý kháng sinh ưu tiên	03/07/2024	NN-NCN	Không	Không	Không	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Trong y khoa	LÊ THANH TRUYỀN	24.028.791	15/10/1978	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Trịnh Thu Hiền	03/07/2024	12:00:00 AM	khoa phẫu thuật ung bướu tiết niệu	PTUBTN	Ngày 01/07/2024 tôi có chuyển bệnh nhân : Trần Thị Đạo sinh năm 1949 xuống nội soi niệu để tán sỏi trong ngày mà tôi đã quên không cập nhật đối tượng là mổ dịch vụ , đến ngày 03/07/2024 khi làm xuất viện mớ được phát hiện ra	Lúc chuyển mổ trong ngày hay các laoi5 dịch vụ phải cập nhật ngay lúc chuyển	Tôi đã cập nhật đối tượng lại liền	03/07/2024	PTUBTN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	7	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Trịnh Thu HIỀN	03/07/2024	12:00:00 AM	khoa phẫu thuật ung bướu tiết niệu	PTUBTN	Ngày 01/07/2024 Tôi co` chuyển bệnh nhân : Trần Thị Đạo xuống nôi soi niệu để tán sỏi trong ngày mà tôi đã quên không cập nhật đối tượng la 2mo63 dịch vụ , đến ngày 03/07/2024 khi làm xuất viện mới phát hiện ra	Lúc chuyển mổ trong ngày hay các loại dịch vụ khác phải cập nhật ngay lúc chuyển	Tôi đã cập nhật lại liền	03/07/2024	PTUBTN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	7	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Nguyễn Thị Tuyết Nga	06/07/2024	10:00:00 AM	Phòng hành chính	NN-NCN	Máy lạnh bị chảy nước	Báo phòng hành chính quản trị	Phòng hành chính quản trị cử người lên xem và sửa máy lạnh, giải pháp hạn chế để máy lạnh nhiệt độ thấp, tắt máy lạnh khi không sử dụng.	06/07/2024	NN-NCN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	7	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Nguyễn Thị Minh Ngân	06/07/2024	10:00:00 AM	Phòng điều trị	NN-NCN	Hệ thống chuyển mẫu xét nghiệm bị hư, không chuyển mẫu được	Báo điều dưỡng trưởng khoa, sau đó điều dưỡng trưởng gọi thợ sửa hệ thống chuyển mẫu đến xem và xử lí	Thợ xuống xem và sửa hệ thống chuyển mẫu, giải pháp luôn kiểm tra và lấy ống chuyển mẫu ra khỏi đường ống khi có ống đến để hạn chế nghẹt đường ống chuyển mẫu	06/07/2024	NN-NCN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	7	ống chuyển XN	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Phạm Thị Hồng Ngân	06/07/2024	12:00:00 PM	Phòng bệnh 201	NN-NCN	Trần nhà bị dột	Báo phòng hành chính quản trị	Phòng hành chính quản trị cử người xuống xem và khắc phục chỗ dột.	06/07/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	7	trần nhà	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
NGUYỄN THỊ HẠNH	20/06/2024	4:00:00 PM	PHÒNG 9 KHOA PTUBTN	PTUBTN	ngày 20/6/2024 nhận bệnh từ khoa nội thận tôi đã bàn giao thuốc cho tua trực nhưng quên bàn giao thuốc của bn trên máy ( Tazopelling 4,5g lúc 3h35 ngày 21/06/2024	-bàn lại giao lại trên máy - xem kĩ lại y lệnh	đã thực hiện thuốc cho bn	08/07/2024	PTUBTN	Không	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	TRẦN VĂN THỦ	0	15/10/1982	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	6	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	27/05/2024	10:00:00 AM	niệu b	NB	Ngày 27/6 bn Lê Thị Lan nhập viện em tiếp nhận hồ sơ và thực hiện y lệnh và em đã sót không đưa hồ sơ cho BCK lên lịch mổ PCNL (bn đã có lịch mổ trên phần mềm	lên lịch mổ cho bn	phát hiện và đưa BCNK lên lịch mổ	10/07/2024	Niệu B	Có	Có	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	5	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	27/06/2024	10:00:00 AM	Niệu B	NB	ngày 27/6 bn Lê Thị Lan nhập viện em đã tiếp nhận hồ sơ và thực hiện y lệnh. Em đã sót không đưa hồ sơ lên lịch mổ PCNL (bn đã có lịch trên phẩn mềm)	Phát hiện và lên lịch kịp thời cho bn	Lên lịch mổ cho bn theo đúng lịch	10/07/2024	Niệu B	Có	Có	Không	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	10/07/2024	12:00:00 AM	Phòng bệnh 221	TQ2	- Bác sĩ đánh máy giấy ra viện thiếu phương pháp phẫu thuật	- Bổ sung ngay khi phát hiện	- Bổ sung ngay khi phát hiện	10/07/2024	TQ2	Có	Không	Có	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	7	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	10/07/2024	12:00:00 AM	phòng bệnh 205	TQ2	-Bác sĩ đánh máy sai chẩn đoán ra viện trên toa thuốc ra viện	- Chỉnh sửa ngay khi phát hiện	- Chỉnh sửa ngay khi phát hiện	10/07/2024	TQ2	Có	Không	Có	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	7	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	10/07/2024	12:00:00 AM	Phòng bệnh 204	TQ2	- Hồ sơ bệnh án điện tử bác sĩ nhập máy công khai thuốc trọn gói tiền giường = > bệnh nhân không phải trả tiền thuốc trong ngày	- Báo ngay cho bác sĩ để chỉnh sửa trước khi bệnh nhân xuất viện	- Báo ngay cho bác sĩ để chỉnh sửa trước khi bệnh nhân xuất viện	10/07/2024	TQ2	Có	Không	Có	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	7	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	11/07/2024	10:15:00 AM	PHÒNG HÀNH CHÁNH	TQ2	GIẤY RA VIỆN VIẾT TAY NGÀY RA VIỆN	IN LẠI NGÀY RA VIỆN	IN LẠI NGÀY RA VIỆN	11/07/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	7	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	11/07/2024	8:00:00 AM	PHÒNG HÀNH CHÁNH	TQ2	IN GIẤY RA VIỆN CHẨN ĐOÁN CÓ HAI MÃ ICD	BÁO PHÒNG IT	BÁO PHÒNG IT	11/07/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	7	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
NG TRẦN ÁI VY	11/07/2024	11:20:00 AM	khoa ung bướu	UB	NGÀY 11/7/2024 , LÚC 11H20 , IN RA VIỆN VÀ PHIẾU HẸN TÁI KHÁM KHÔNG RA CHẨN ĐOÁN CHÍNH MÀ RA CHẨN ĐOÁN PHỤ	BÁO P.CNTT	P.CNTT CHO KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	11/07/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	7	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Phan Thị Cẩm Tiên	11/07/2024	12:00:00 AM	phòng siêu âm	TQ2	IN KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM SAI LOẠI GIẤY	sẽ cẩn thận đổi loại giấy khi in kết quả xét nghiệm	đã khắc phục sự cố	11/07/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	7	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	11/07/2024	12:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	NTH	Đ D KHU VỰC ĐÃ CÔNG KHAI NHẦM BHYT THANH TOÁN : THỦ THUẬT BƠM RỬA BÀNG QUANG VÀ XN HCV	CẦN 3 KIỂM TRA, 5 ĐỐI CHIẾU ĐỂ NHẬP MÁY XN CẬN LÂM SÀNG KHÔNG SAI	Đ D HÀNH CHÁNH ĐÃ PHÁT HIỆN RA VÀ ĐÃ NHẬP LẠI THỦ THUẬT BƠM RỬA BÀNG QUANG VÀ XN HCV CHO RA NGOÀI THU PHÍ	11/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	TRẦN THỊ LẮM	24.028.546	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	7	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	12/06/2024	10:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	NTH	Đ D KHU VỰC CÔNG KHAI NHẦM XN TROPONIN I TRỌN GÓI LÀ SAI	Đ D CẦN 3 K.TRA, 5 ĐỐI CHIẾU TRƯỚC KHI NHẬP XN TROPONIN I PHẢI CÔNG KHAI RA THU PHÍ	Đ D HC PHÁT HIỆN KỊP THỜI VÀ ĐÃ NHẬP MÁY CHỈNH LẠI XN TROPONIN I CÔNG KHAI RA THU PHÍ THEO ĐÚNG QĐ CỦA BHYT	11/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	TRẦN VĂN BỰ	24.028.660	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	17/06/2024	9:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	PTĐT STCS	Đ D KV CÔNG KHAI TIỀN GIƯỜNG SAI( KHÔNG CÓ GIÁ TIỀN GIƯỜNG 255.000 Đ)	Đ D KHOA STCS CẦN 3 KIỂM TRA, 5 ĐỐI CHIẾU TRƯỚC KHI NHẬP MÁY TIỀN GIƯỜNG CHO ĐÚNG	ĐDHC KIỂM TRA HSBA ĐÃ PHÁT HIỆN KỊP THỜI CÔNG KHAI LẠI TIỀN GIƯỜNG CHO ĐÚNG THEO QĐ CỦA BHYT	11/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN THỊ LỄ	24.030.001	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	11/07/2024	12:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	PTĐT STCS	Đ D KHOA STCS ĐÃ CK NHẦM GIÁ TIỀN GIƯỜNG ( KHÔNG CÓ TIỀN GIƯỜNG 255.000 Đ)	Đ/N Đ D PHẢI 3 K.TRA, 5 ĐỐI CHIẾU TRƯỚC KHI NHẬP MÁY TIỀN GIƯỜNG	Đ D HC KHOA NỘI TH ĐÃ PHÁT HIỆN KỊP THỜI NHẬP LẠI MÁY TIỀN GIƯỜNG CHO ĐÚNG THEO QĐ BHYT	11/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	LÊ THỊ HỒNG	24.029.575	15/10/1960	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	7	công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	12/06/2024	10:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	TQ2	Đ D Khoa Ngoại Gan mật ĐÃ CK TIỀN GIƯỜNG THIẾU VÀ CK XN QUE MAO MẠCH O2 VÀO THU PHÍ LÀ SAI	Đ/N Đ D Khoa Ngoại Gan mật CẦN 3 K.TRA, 5 ĐỐI CHIẾU TRƯỚC KHI NHẬP MÁY CK TIỀN GIƯỜNG THIẾU VÀ CK XN QUE MAO MẠCH O2 VÀO TRỌN GÓI BHYT THANH TOÁN	Đ D HC KHOA NỘI TH ĐÃ PHÁT HIỆN VÀ ĐÃ XỬ LÝ CK TIỀN GIƯỜNG THIẾU VÀ CK XN QUE MAO MẠCH O2 VÀO TRỌN GÓI BHYT THANH TOÁN THEO ĐÚNG QĐ	11/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN THỊ MỐT	24.028.878	15/10/1966	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	11/07/2024	10:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	NTH	Đ D KV ĐÃ CK NHẦM XN CẬN LÂM SÀNG AFB, FT4,TSH--> CỦA NGÀY 12/6, MSCT NGỰC (14/6): RA TRỌN GÓI LÀ SAI	Đ/N Đ D KV PHẢI 3 KIỂM TRA ĐỂ CÔNG KHAI CHO ĐÚNG AFB, FT4,TSH--> CỦA NGÀY 12/6, MSCT NGỰC (14/6): RA THU PHÍ THEO ĐÚNG QĐ	Đ D HC ĐÃ PHÁT HIỆN KỊP THỜI CK LẠI CÁC XN CẬN LÂM SÀNG RA THU PHÍ THEO ĐÚNG QĐ CỦA LUẬT BHYT	11/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	LÊ VĂN NHI	24.029.676	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	7	công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
hồi sức cấp cứu	12/07/2024	7:30:00 AM	khoa Hồi Súc cấp cứu	HSCC	khi nhập mã thuốc NATR21 không áp dụng được nhưng vẫn có trên hệ thống, sau khi chọn xong, thư ký báo sai mã phải chọn lại mã SODI02	mã nào không sử dụng -> xin bỏ trên hệ thống	xin bỏ trên hệ thống nhũng mã không sử dụng	12/07/2024	HSCC	Có	Không	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	7	công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Đào Dương Xuân Phương	14/07/2024	4:00:00 PM	phòng D.115	NA	do mưa gió lớn làm rớt trần phòng D.115	báo tổ thợ	Tạm thời chuyển bệnh nhân sang phòng khác để sửa trần	15/07/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	7	trần nhà	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Nguyễn Ngọc Thanh Tâm	15/07/2024	12:00:00 AM	khoa niệu A p 112	NA	Sáng ngày 1/7/2024 ĐD có nhận y lệnh BS thay băng BN Nguyễn Lu, y lệnh BS có cho rút thông thận ra da, khi rút thông thận thì có dính thông JJ ra ngoài . Sự cố này xảy ra ngoài ý muốn, và ĐD có báo cho BS trực khoa,	Báo BS PTV, báo BCN khoa. Theo dõi sát Bn	Báo mổ bán khẩn đặt lại thông JJ cho Bn	15/07/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN LU	24.033.407	15/10/1971	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh		Điều Dưỡng	7		SC y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
HỒ TRIỀU PHÚ	20/06/2024	9:00:00 AM	khoa nội tổng hợp	TQ2	Đ D KHOA TQ2 CK SAI TIỀN GIƯỜNG	Đ/N Đ D KHOA TQ2 CẦN 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI CK TIỀN GIƯỜNG	Đ D HC KHOA ĐÃ BÁO Đ D KHOA TQ2 CHỈNH SỬA LẠI TIỀN GIƯỜNG CHO ĐÚNG	15/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	nguyễn thị thu thủy	24.031.560	15/10/1970	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	6	quên công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	15/07/2024	12:00:00 AM	Khoa tq2	TQ2	Soạn xe thay băng quên lấy bồn hạt đậu	lấy bồn hạt đậu	Báo cáo sự cố	15/07/2024	TQ2	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	7	quên dụng cụ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	29. Thiếu thiết bị hoặc thiết bị không phù hợp	Thiết bị y tế	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	15/07/2024	12:00:00 AM	phong benh c.220	TQ2	Hồ sơ bệnh án công khai Imipenem 1g pha NaCl 9% 100ml 1 lọ x 3 nhưng không công khai 3 chai NaCL 9 % 100ml	Bổ sung ngay khi phát hiện	Bổ sung ngay khi phát hiện Báo cáo sự cố	15/07/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	7	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
HỒ TRIỀU PHÚ	04/06/2024	10:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	NTH	Đ DKV CÔNG KHAI SAI CHỤP MSCT + THUỐC CẢN QUANG VÀO BHYT TRẢ LÀ SAI	Đ/N Đ D PHẢI 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI NHẬP MÁY CHỤP MSCT + THUỐC CẢN QUANG VÀO THU PHÍ	Đ D HC ĐÃ CHỈNH SỬA KỊP THỜI NHẬP MÁY CHỤP MSCT + THUỐC CẢN QUANG VÀO THU PHÍ	15/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	TÔ KIM HƯƠNG	24.025.696	15/10/1980	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
HỒ TRIỀU PHÚ	15/06/2024	8:30:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	NTH	Đ D KV CÔNG KHAI SAI Y LỆNH SIÊU ÂM TIM CHO BHYT TRẢ	Đ/N Đ D KV 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI NHẬP Y LỆNH SIÊU ÂM TIM CHO THU PHÍ 17/6/2024	Đ D HC ĐÃ CHỈNH SỬA LẠI SIÊU ÂM TIM CHO THU PHÍ 17/6/2024	15/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	TRẦN THỊ KIM NHUNG	24.031.100	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
HỒ TRIỀU PHÚ	15/07/2024	12:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	NTH	Đ D KV CÔNG KHAI SAI XÉT NGHIỆM CRP VÀ BNP NGÀY 19/6/2024	Đ/ N Đ D KV PHẢI 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI CK XÉT NGHIỆM CRP : THU PHÍ VÀ BNP: BHYT TRẢ NGÀY 19/6/2024 CHO ĐÚNG	Đ D HC ĐÃ PHÁT HIỆN KỊP THỜI CK XÉT NGHIỆM CRP : THU PHÍ VÀ BNP: BHYT TRẢ NGÀY 19/6/2024 CHO ĐÚNG	15/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN THỊ TƯƠI	24.031.081	15/10/1961	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	7	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
HỒ TRIỀU PHÚ	08/06/2024	10:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	NTH	Đ D KV CÔNG KHAI SAI XN HCV NGÀY 8/6/2024	Đ/N Đ D PHẢI 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI NHẬP MÁY XN HCV NGÀY 8/6/2024 CHO ĐÚNG LÀ CK THU PHÍ	Đ D HC ĐÃ PHÁT HIỆN XỬ TRÍ KỊP THỜI NHẬP MÁY XN HCV NGÀY 8/6/2024 CHO ĐÚNG LÀ CK THU PHÍ	15/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	TRẦN VĂN NGUYÊN	24.029.322	15/10/1963	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
HỒ TRIỀU PHÚ	15/06/2024	10:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	NTH	Đ D KV CÔNG KHAI XN TROPONIN I NGÀY 15/06/2024 SAI	Đ/N Đ D KV PHẢI 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI NHẬP MÁY XN HCV NGÀY 15/6/2024 CHO ĐÚNG LÀ CK THU PHÍ( NẾU CK BHYT TRẢ LÀ PHẢI NHẬP ĐÚNG CHẨN ĐOÁN PHỤ)	Đ D HC ĐÃ PHÁT HIỆN KỊP THỜI VÀ CHỈNH SỬA XN HCV NGÀY 15/6/2024 CHO ĐÚNG LÀ CK THU PHÍ	15/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	LÊ THỊ DÂU	24.031.126	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
HỒ TRIỀU PHÚ	17/06/2024	10:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	NSN	Đ D KHOA NỘI SOI NIỆU CK SAI XN TROPONIN I NGÀY 17/6/2024	Đ/N Đ D PHẢI 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI NHẬP MÁY CK XN TROPONIN I NGÀY 17/6/2024 LÀ THU PHÍ	Đ D HC ĐÃ PHÁT HIỆN KỊP THỜI CK XN TROPONIN I NGÀY 17/6/2024 LÀ THU PHÍ THEO ĐÚNG QĐ	15/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	TẠ ĐÌNH ĐỨC	24.031.297	15/10/1972	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
HỒ TRIỀU PHÚ	21/06/2024	9:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	TQ3	Đ D KV KHOA TQ3 CK XN TROPONIN I SAI NGÀY 21/6/2024	Đ/N Đ D KHOA TQ3 PHẢI 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI CK XN TROPONIN I ĐÚNG NGÀY 21/6/2024	Đ DHC KHOA NỘI TH ĐÃ PHÁT HIỆN VÀ ĐÃ BÁO Đ D KHOA TQ3 CK XN TROPONIN I ĐÚNG NGÀY 21/6/2024 LÀ THU PHÍ	15/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	TẠ ĐÌNH ĐỨC	24.031.297	15/10/1972	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
HỒ TRIỀU PHÚ	24/06/2024	10:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	NTH	Đ DKV CK SAI XN : CEA, CA19.9	Đ/N Đ DKV PHẢI 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI NHẬP XN CEA, CA19.9 ĐÚNG LÀ THU PHÍ	Đ DHC ĐÃ PHÁT HIỆN KỊP THỜI CK LẠI XN CEA, CA19.9 ĐÚNG LÀ THU PHÍ THEO ĐÚNG QĐ	15/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	HUỲNH ĐỨC LÂM	24.031.536	15/10/1964	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
HỒ TRIỀU PHÚ	24/06/2024	10:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	NTH	Đ D KV ĐÃ CK SAI HCV NGÀY 24/6/2024	Đ/N Đ D KV PHẢI 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI NHẬP XN HCV NGÀY 24/6/2024 CHO ĐÚNG	Đ DHC ĐÃ PHÁT HIỆN KỊP THỜI VÀ ĐÃ CHỈNH LẠI NHẬP XN HCV NGÀY 24/6/2024 CHO ĐÚNG LÀ THU PHÍ	15/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	ĐOÀN TẤN PHÁT	24.032.354	15/10/1973	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
HỒ TRIỀU PHÚ	26/06/2024	10:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	NTH	Đ D KV CK SIÊU ÂM TIM SAI NGÀY 26/6/2024	Đ/N Đ DKV PHẢI 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI NHẬP CK SIÊU ÂM TIM CHO ĐÚNG NGÀY 26/6/2024	Đ DHC ĐÃ PHÁT HIỆN KỊP THỜI CK LẠI SIÊU ÂM TIM CHO ĐÚNG NGÀY 26/6/2024 LÀ THU PHÍ THEO ĐÚNG QĐ	15/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN THỊ NĂM	24.031.072	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	15/07/2024	12:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	NTH	Đ D KV CK SAI SIÊU ÂM TIM	Đ/N Đ DKV PHẢI 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI NHẬP Y LỆNH SIÊU ÂM TIM NGÀY 27/6/2024 CHO ĐÚNG	Đ DHC ĐÃ PHÁT HIỆN KỊP THỜI VÀ CHỈNH SỬA CK MÁY NHẬP Y LỆNH SIÊU ÂM TIM NGÀY 27/6/2024 CHO ĐÚNG LÀ BHYT TRẢ	15/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN THỊ BẠCH SƯƠNG	24.032.711	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	7	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	24/06/2024	10:00:00 AM	khoa nội tổng họp	NTH	Đ DKV CÔNG KHAI SAI XN TSH VÀ CRP, THIẾU CK VÒNG TAY NHỰA ĐEO CHO BN	Đ/N ĐDKV 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI NHẬP XN TSH , CRP, VÀ VÒNG TAY NHỰA ĐEO CHO BN	Đ D HC ĐÃ PHÁT HIỆN VÀ CK LẠI XN TSH RA THU PHÍ , CRP RA BHYT THANH TOÁN, VÀ VÒNG TAY NHỰA ĐEO CHO BN THEO ĐÚNG QĐ	16/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	PHAN THỊ LỆ	24.031.529	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	24/06/2024	10:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	NTH	Đ DKV CK SAI XN TROPONIN I, BNP VÀ D-DIMER	Đ/N Đ DKV 3 K.TRA TRƯỚC KHI CK ĐÚNG XN TROPONIN I, BNP VÀ D-DIMER	Đ DHC ĐÃ PHÁT HIỆN VÀ CK LẠI XN TROPONIN I, BNP--> BHYT THANH TOÁN; VÀ D-DIMER--> THU PHÍ	16/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	PHAN VĂN ME	24.031.813	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	24/06/2024	9:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	NTH	Đ D PHÚ CK SAI XN CEA, CA19.9, HCV, VÀ CK THIẾU TT THỤT THÁO (NGÀY 21/6)	Đ/N 3 K.TRA TRƯỚC KHI NHẬP XN CEA, CA19.9, HCV, VÀ CK ĐỦ TT THỤT THÁO (NGÀY 21/6) THEO ĐÚNG QĐ	Đ DHC ĐÃ PHÁT HIỆN CÔNG KHAI LẠI XN CEA, CA19.9, HCV--> THU PHÍ, VÀ CK THU PHÍ TT THỤT THÁO (NGÀY 21/6) THEO ĐÚNG QĐ	16/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN BÁ BÔNG	24.031.801	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	24/06/2024	10:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	NB	Đ D KHOA NIỆU B CK SAI GĂNG TAY	Đ/N Đ D KHOA NIỆU B PHẢI 3 K.TRA TRƯỚC KHI CK GĂNG TAY VÀO CHỌN GÓI THEO ĐÚNG QĐ	Đ DHC KHOA NỘI TỔNG HỢP ĐÃ PHÁT HIỆN VÀ BÁO LẠI Đ D KHOA NIỆU B CK GĂNG TAY VÀO CHỌN GÓI THEO ĐÚNG QĐ	16/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	PHAN PHÙNG MAI	24.031.050	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	24/06/2024	11:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	HSCC	Đ D KHOA HSCC CK SAI XN CRP, PROCAL, HCV	Đ/N Đ D KHOA HSCC PHẢI 3 K.TRA TRƯỚC KHI CK XN CRP, PROCAL, HCV THEO ĐÚNG QĐ	Đ DHC KHOA NỘI TH ĐÃ PHÁT HIỆN BÁO LẠI Đ D KHOA HSCC CK XN CRP, PROCAL, HCV ---> THU PHÍ THEO ĐÚNG QĐ	16/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN THỊ VUÔNG	24.030.587	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	26/06/2024	11:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	NTH	Đ DKV CK NHẦM XN CRP NGÀY 25/6/2024	Đ/N Đ DKV PHẢI 3 K.TRA TRƯỚC KHI CK XN CRP NGÀY 25/6/2024 THEO ĐÚNG QĐ	Đ D HC ĐÃ PHÁT HIỆN CK LẠI XN CRP NGÀY 25/6/2024 RA THU PHÍ THEO ĐÚNG QĐ	16/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	TRƯƠNG HỒNG THẮM	24.032.126	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	26/06/2024	11:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	Khoa Nam học	Đ D KV CHÂU TẠI KHOA NAM HỌC CK THIẾU THỦ THUẬT ĐẶT THÔNG TIỂU CHO BN NGÀY 22/6/2024	Đ/N Đ D KV CHÂU TẠI KHOA NAM HỌC PHẢI 3 K.TRA TRƯỚC KHI NHẬP MÁY CK ĐỦ THỦ THUẬT ĐẶT THÔNG TIỂU CHO BN NGÀY 22/6/2024 THEO ĐÚNG QĐ	Đ DHC KHOA NỘI TH ĐÃ BÁO LẠI Đ D KV CHÂU TẠI KHOA NAM HỌC NHẬP LẠI MÁY CK ĐỦ THỦ THUẬT ĐẶT THÔNG TIỂU CHO BN NGÀY 22/6/2024 THEO ĐÚNG QĐ	16/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN THỊ LỄ	24.032.285	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	27/06/2024	11:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	TQ3	Đ D KHOA TỔNG QUÁT 3 CK NHẦM XN : CRP, FT4, TSH	Đ/N Đ D KHOA TỔNG QUÁT 3 PHẢI 3 K.TRA TRƯỚC KHI CK XN : CRP, FT4, TSH THEO ĐÚNG QĐ	Đ D HC KHOA NỘI TH ĐÃ BÁO Đ D KHOA TỔNG QUÁT 3 CK LẠI XN : CRP, FT4, TSH --> THU PHÍ THEO ĐÚNG QĐ	16/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	ĐẶNG QUANG TRÍ	24.032.643	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	01/07/2024	11:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	HSCC	Đ D KHOA HSCC ĐÃ CK NHẦM XN D-DIMER NGÀY 27/6/2024	Đ/N ĐD KHOA HSCC CẦN 3 K.TRA TRƯỚC KHI NHẬP XN D-DIMER NGÀY 27/6/2024 ĐÚNG --> THU PHÍ	Đ DHC ĐÃ PHÁT HIỆN BÁO LẠI Đ D KHOA HSCC NHẬP LẠI XN D-DIMER NGÀY 27/6/2024 ĐÚNG --> THU PHÍ	16/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	LÊ ĐÌNH NGA	24.033.750	15/10/1960	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	7	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	16/07/2024	12:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	NTH	Đ D PHÚ CK THIẾU MỜI VẬT LÝ TRỊ LIỆU NGÀY 2/7/2024	Đ/N Đ D PHÚ PHẢI 3 K.TRA TRƯỚC KHI NHẬP MÁY THỦ THUẬT MỜI VẬT LÝ TRỊ LIỆU NGÀY 2/7/2024 CHO ĐÚNG	Đ DHC ĐÃ PHÁT HIỆN VÀ ĐÃ NHẬP LẠI THỦ THUẬT MỜI VẬT LÝ TRỊ LIỆU NGÀY 2/7/2024 THEO ĐÚNG QĐ	16/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	PHAN VĂN HẢI	24.032.593	15/10/1972	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	7	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	04/07/2024	10:00:00 AM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	HSCC	Đ D KHOA HSCC ĐÃ CK THIẾU VÒNG ĐEO TAY NHỰA CHO BN	Đ/ N ĐD KHOA HSCC PHẢI 3 K.TRA TRƯỚC KHI CK TRÁNH THIẾU SÓT VÒNG ĐEO TAY NHỰA CHO BN	Đ DHC ĐÃ PHÁT HIỆN Đ D KHOA HSCC CK VÒNG ĐEO TAY NHỰA CHO BN THEO ĐÚNG QĐ	16/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	TRƯƠNG VĂN TÙNG	24.033.891	15/10/1987	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	7	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	17/07/2024	12:00:00 AM	phòng hành chánh	TQ2	Giấy ra viện bác sĩ đánh chẩn đoán viết tắt chử tăng huyết áp	Báo bác sĩ	Bác sĩ đánh lại chẩn đoán	17/07/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	7	viết tắt	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	17/07/2024	12:00:00 AM	Khoa Niệu B	NB	Tôi làm hồ sơ duyệt mổ cho bệnh nhân, BS có đổi tên BS mổ nhưng tôi quên báo lại cho TKYK đánh lịch mổ, nên để tên sai BS mổ trong hồ sơ	Khi làm hồ sơ mổ nên để ý tập trung các thay đổi khi BS chỉnh sửa	Chỉnh sửa lại hồ sơ trên máy vi tính và hồ sơ giấy	17/07/2024	Niệu B	Có	Có	Không ghi nhận	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	7	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	17/07/2024	12:00:00 AM	Khoa Niệu B	NB	Tôi làm hồ sơ xuất viện cho bệnh nhân, BN xuất viện trong buổi chiều tôi quên báo Khoa Dinh Dưỡng xóa cơm chiều cho BN	Khi kết xuất viện cho BN nên để ý kiểm tra cho kỹ trước khi kết xuất viện	Nhờ IT xóa xuất viện và báo Khoa Dinh Dưỡng hủy xuất cơm chiều cho BN	17/07/2024	Niệu B	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	7	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	18/07/2024	10:00:00 AM	PHÒNG HC	TQ2	BS Nhập nhầm 21 chai paracetamol truyền toa xuất viện	hoàn thuốc	báo Bs sửa lại toa xuất viện	18/07/2024	TQ2	Có	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	7	nhập nhầm y lệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	23. Cấp phát thuốc/dịch truyền sai y lệnh	Thuốc và dịch truyền	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	19/07/2024	12:00:00 AM	phòng bệnh	NN-NCN	bệnh nhân đánh giá cơm dinh dưỡng (món điểm tâm sáng: hủ tiếu, nui) nhiều bột ngọt, ăn không hợp khẩu vị	Đổi món cho bệnh nhân	An ủi bệnh nhân Đăng ký điểm tâm khác vào sáng hôm qua cho bệnh nhân: đổi thành món xào	19/07/2024	NN-NCN	Không ghi nhận	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Người nhà - khách đến thăm		NV Khác	7	dinh dưỡng	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	23. Quy trình, hệ thống dịch vụ	Chăm sóc
NGUYỄN HỒNG KHÁNH LINH	19/07/2024	12:00:00 AM	Hồ sơ	NB	ghi sai vị trí bên mổ trong tờ khám tiền mê	kiểm tra chính xác hồ sơ và biên bản hội chẩn khi duyệt mổ	sửa lại đúng vị trí bên mổ chính xác với hồ sơ	19/07/2024	Niệu B	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	ĐINH CÔNG THỦY	24.026.809	15/10/1988	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	7	vị trí mổ	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	5. Thực hiện sai vị trí phẫu thuật/thủ thuật	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
Nguyễn Hồng Khánh Linh	19/07/2024	12:00:00 AM	Hồ sơ	NB	ghi sai vị trí bên mổ ở phiếu khám tiền mê	kiểm tra chính xác hồ sơ và biên bản hội chẩn khi duyệt mổ	sửa lại vị trí bên mổ chính xác với hồ sơ	19/07/2024	Niệu B	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	ĐINH CÔNG THỦY	24.026.809	15/10/1988	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	7	vị trí mổ	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	5. Thực hiện sai vị trí phẫu thuật/thủ thuật	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
Nguyễn Hồng Khánh Linh	29/05/2024	8:00:00 AM	Hồ sơ	NB	ghi sai vị trí bên mổ trong tờ khám tiền mê	kiểm tra chính xác hồ sơ và biên bản hội chẩn khi duyệt mổ	sửa lại vị trí bên mổ chính xác với hồ sơ	19/07/2024	Niệu B	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	ĐINH CÔNG THỦY	24.026.809	15/10/1988	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	5	vị trí mổ	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	5. Thực hiện sai vị trí phẫu thuật/thủ thuật	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
LÊ THỊ HIỀN CHÂU	22/07/2024	3:55:00 PM	KHOA NỘI TỔNG HỢP	NTH	Vào lúc 15g45 BN Vũ Thị Nhuần SN 1964 là BN của khoa Niệu C đến khoa NỘI TỔNG HỢP để siêu âm tim, tại phòng siêu âm tim của khoa lúc 15g55 Đ D Châu đã tiếp nhận và gọi hỏi họ tên BN, khoa đối chiếu y lệnh trước khi BN siêu âm tim. BN đang ngồi ghế và đứng dâỵ tự té gây cánh tay trái cử động dơ lên không được.	ĐD Châu đã trao đổi nhắc nhỡ BN nên lựa chọn dép nhựa nhẹ, tránh trơn để mang phù hợp với lứa tuổi	Đ D Châu đã báo qua khoa Niệu C trình bày sự việc nêu trên, và xin y lệnh yêu cầu khoa Niệu C cho hộ lý đẩy BN chụp x quang cánh tay trái( do bn té không cử động tay trái )	23/07/2024	Nội Tổng hợp	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	VŨ THỊ NHUẦN	24.038.791	15/10/1964	Nữ	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại	Người bệnh		Điều Dưỡng	7	té ngã	SC y khoa	D	Tổn thương nhẹ - NC1	36. Té ngã	Tai nạn đối với người bệnh	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc
HỒ TRIỆU PHÚ	27/06/2024	9:00:00 AM	Nội Tổng hợp	NTH	Đ D PHÚ ĐÃ CÔNG KHAI NHẦM MÃ THAY BĂNG CHO BN	Đ/N Đ D PHẢI 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI NHẬP MÃ THAY BƯNG TRÊN MÁY THEO ĐÚNG QUY ĐỊNH BHYT	Đ D PHÚ ĐÃ PHÁT HIỆN KỊP THỜI NHẬP LẠI CÔNG KHAI MÃ THAY BĂNG THEO ĐÚNG QUY ĐỊNH	23/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	TRẦN VĂN NGUYÊN	24.029.322	15/10/1963	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
HỒ THỊ HÒA BÌNH	26/06/2024	10:00:00 AM	Nội Tổng hợp	NTH	BS BÌNH NHẬP MÁY NHẦM XÉT NGHIỆM ĐƯỜNG HUYẾT MAO MẠCH RA THU PHÍ	CẦN 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI NHẬP MÁY TRÁNH SAI SÓT	BS BÌNH ĐÃ PHÁT HIỆN KỊP THỜI VÀ NHẬP MÁY LẠI XÉT NGHIỆM ĐƯỜNG HUYẾT MAO MẠCH VÀO TRỌN GÓI BHYT	23/07/2024	Nội Tổng hợp	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	PHAN VĂN HẢI	24.032.593	15/10/1972	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Bác sĩ	6	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	01/07/2024	10:00:00 AM	Nội Tổng hợp	NTH	Đ D KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU ĐÃ CÔNG KHAI NHẦM XÉT NGHIỆM HCV VÀ HBSAG	Đ/N ĐD KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI NHẬP MÁY THEO ĐÚNG QUY ĐỊNH	Đ DHC KHOA NỘI TỔNG HỢP ĐÃ PHÁT HIỆN RA BÁO LẠI Đ D KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU CÔNG KHAI LẠI XÉT NGHIỆM HCV VÀ HBSAG RA THU PHÍ THEO ĐÚNG QUY ĐỊNH	23/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN TRỌNG TẤN	24.033.260	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	7	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	27/06/2024	10:00:00 AM	Nội Tổng hợp	HSCC	Đ D KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU CÔNG KHAI NHẦM XÉT NGHIỆM D-DIMER XẢY RA NGÀY 27/6/2024	Đ/N Đ D KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU PHẢI 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI NHẬP MÁY KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU THEO ĐÚNG QUY ĐỊNH	Đ DHC KHOA Nội Tổng hợp BÁO LẠI Đ D KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU NHẬP MÁY XÉT NGHIỆM THEO ĐÚNG QUY ĐỊNH RA THU PHÍ	23/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	LÊ ĐÌNH NGA	24.033.750	15/10/1960	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	6	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
HỒ TRIỆU PHÚ	02/07/2024	11:00:00 AM	Nội Tổng hợp	NTH	Đ D CÔNG KHAI THIẾU Y LỆNH VẬT LÝ TRỊ LIỆU NGÀY 02/07/2024	Đ/N CẦN 3 KIỂM TRA TRÁNH SAI SÓT	Đ D PHÚ ĐÃ PHÁT HIỆN KỊP THỜI ĐÃ NHẬP LẠI Y LỆNH VẬT LÝ TRỊ LIỆU NGÀY 02/07/2024	23/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	PHAN VĂN HẢI	24.032.593	15/10/1972	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	7	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
ngô thị hồng	24/07/2024	12:00:00 AM	phòng 114	TQ3	trần nhà phòng bệnh 114 thường xuyên rỉ nước ra sàn nhà, đã báo nhiều lần nhưng tình trạng vẫn chưa được khắc phục, gây ảnh hưởng sinh hoạt của thân nhân , bệnh nhân trong phòng, nguy cơ té ngã cao do sàn nhà bị ướt	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm nhất	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	24/07/2024	TQ3	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	7	rỉ nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Cao Thùy Trang	25/07/2024	10:00:00 AM	Phòng SSĐB - Khoa HSTCCĐ	HSTC&CĐ	Bộ KIT lọc máu liên tục lấy ra sử dụng cho BN Đặng Thị Thương, khi gắn vào máy lọc máu, trong quá trình test thì điều dưỡng thấy bị chảy nước Số lô: 23M14880 Date: 29/11/2025	Đổi bộ Kit khác sử dụng cho người bệnh Báo phòng VTTBYT	Phòng VTTBYT báo công ty đổi bộ Kit khác	25/07/2024	HSTCCĐ	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	Đặng Thị Thương	24.038.435	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	7	lọc máu	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Điều trị
	26/07/2024	12:00:00 AM	phòng 219	TQ2	Bác Sĩ nhập thuốc ra viện nhầm Levofloxacin 0,5g ống	hoàn lại thuốc	đã hoàn thuốc	26/07/2024	TQ2	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	7	nhập nhầm y lệnh	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	23. Cấp phát thuốc/dịch truyền sai y lệnh	Thuốc và dịch truyền	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
Ngô Thị Hồng	26/07/2024	12:00:00 AM	phòng hành chánh	TQ3	máy lạnh phòng hành chánh bị chảy nước gây nóng làm ảnh hưởng sinh hoạt của nhân viên y tế tại khoa phòng, gây nguy cơ té ngã cao do sàn nhà bị ướt	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ báo vệ sinh sàn nhà	26/07/2024	TQ3	Có	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	7	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	26/07/2024	12:00:00 AM	phòng 107	TQ3	tay cầm mở cửa phòng bệnh 107 bị gãy gây khó khăn cho thân nhân, bệnh nhân khi mở cửa	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	26/07/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	7	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	26/07/2024	12:00:00 AM	phòng bệnh 101	TQ3	bỏng đèn phòng 101 bị lỏng, có nguy cơ bị rớt xuống mọi người xung quanh	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	26/07/2024	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	7	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	26/07/2024	12:00:00 AM	phòng bệnh 107	TQ3	cánh cửa phòng bệnh 107 bị xệ xuống, gây khó khăn cho bệnh nhân và thân khi mở cửa ra vào	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	26/07/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	7	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	26/07/2024	12:00:00 AM	phòng 116	TQ3	phòng trực điều dưỡng phòng 116 cánh cửa bị xệ xuống gây khó khăn cho điều dưỡng trực khi mở ra ,vào	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	26/07/2024	TQ3	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	7	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	26/07/2024	12:00:00 AM	băng ca	TQ3	băng ca bệnh nhân nằm điều trị không nâng đầu lên xuống được, gây khó khăn cho bệnh nhân sinh hoạt và điều trị	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	26/07/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	7	giường/ băng ca	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Huỳnh Lê Hạ	23/07/2024	4:00:00 PM	Nhà thuốc tại khoa Nam hoc - Lầu 5 - Khu KTC	Khoa Nam học	Tại nhà thuốc trên khoa Nam học, có 1 cửa kính thủy tinh, dạng cửa lùa, dùng để ngăn cách giữa bộ phận kế toán và nhà thuốc. Chiều ngày 23/7/2024, chị kế toán Thảo có đẩy ghế ngồi đụng vào cửa kính. Sau đó cửa kính bị trật đường rây của miếng ván giữ cửa phía trên trần. DS. Việt và Ds. H'Ngữn Jê có đến giữ cánh cửa. Nhưng cửa bị rơi và vỡ từng mảnh, gây xước da và ghim nhiều mảnh thủy tinh nhỏ vào cánh tay 2 nhân viên này.	Thay cánh cửa khác không bằng chất liệu thủy tinh và gắn cố định	Dọn dẹp cửa kính vỡ và sơ cứu chăm sóc vết thương	26/07/2024	Dược	Có	Không	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Nhân viên y tế,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	7	phòng ốc	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	26/07/2024	12:00:00 AM	phòng 116	TQ3	chuông gọi điều dưỡng trực phòng 116 bị hư gây khó khăn cho bệnh nhân, thân nhân hoặc nhân viên gọi điều dưỡng	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	26/07/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	7	chuông gọi	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	26/07/2024	12:00:00 AM	hành lang	TQ3	quạt hành lang bị hư gây ảnh hưởng sinh hoạt cho thân nhân, người bệnh sinh hoạt khi nằm ngoài hành lang	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	26/07/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	7	quạt	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Anh Thư	29/07/2024	8:00:00 AM	khoa nội tổng hợp	NTH	Mask phun khí dung không ra khí dung Số lô: 240312 Date: 2029-03-11 Công ty: Evereast Medical Products Group Co.,Ltd đã thay cho BN Thông 3 lần mask	Đ/N đổi hàng dụng cụ mask có chất lượng	Đổi mask phun khí dung khác Báo Ban chủ nhiệm khoa, Phòng vật tư trang thiết bị	29/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	ĐỖ THÀNH THÔNG	24.040.171	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	7	mask	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	23/07/2024	10:00:00 AM	PHÒNG 205	PT Tim-Mạch máu	KHÓA TỪ DẤU VÂN TAY PHÒNG BÁC SĨ (K 205) BỊ HƯ VÂN TAY KHÔNG MỞ CỬA ĐƯỢC	BÁO PHÒNG HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ	MỞ BẰNG CHÌA KHÓA	29/07/2024	PT Tim-Mạch máu	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	7	vân tay	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	29/07/2024	8:30:00 AM	PHÒNG BỆNH 210	PT Tim-Mạch máu	PHÒNG BỆNH 210 MÁY LẠNH BỊ CHẢY NƯỚC , KHÔNG MÁT	BÁO PHÒNG HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ	DI CHUYỂN NGƯỜI BỆNH SANG PHÒNG KHÁC	29/07/2024	PT Tim-Mạch máu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	7	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	30/07/2024	12:00:00 AM	Khoa Ngoại Gan mật	TQ2	Bệnh nhân nhập viện có giấy chuyển tuyến nộp ở khu G nhưng khi nhập viên lên khoa phòng khám đóng mộc trái tuyến , khoa phòng hướng dẫn bệnh nhân tái khám xin giấy chuyển tuyến bệnh nhân thắc mắc xem lại mới phát hiện phòng khám nhập sai	Báo phòng khám chỉnh lại	sửa lại hồ sơ	30/07/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	7	nhập máy sai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
TRẦN T NGỌC THỤY	30/07/2024	7:00:00 AM	KHOA UB	UB	NGÀY 30/7/2024 , LÚC 7H00 , P.246 TAY NẮM CỬA BỊ RỚT	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	30/07/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	7	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
HỒ TRIỀU PHÚ	30/07/2024	12:00:00 AM	Nội Tổng hợp	NTH	Đ D PHÚ SỬ DỤNG VẬT TƯ TIÊU HAO DÂY KHÓA 3 NGÃ 25CM HÃNG HIỆU OPERSON MÃ HÃNG 20240318-NMETSC 100 ĐANG SỬ DỤNG CHO BN TRUYỀN DỊCH LÚC 9G 30 TUỘT RA NGOÀI	Đ/N BÁO LẠI HÃNG , KIỂM TRA LẠI HÀNG SỬ DỤNG, ĐỂ TĂNG CHẤT LƯỢNG	Đ D ĐÃ THAY DÂY KHÓA 3 NGÃ 25CM MỚI CHO BN	30/07/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	DƯƠNG THỊ MAI	24.040.201	15/10/2026	Nữ	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh		Điều Dưỡng	7	dây dịch truyền	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Điều trị
Ngô Thị Hồng	31/07/2024	12:00:00 AM	phòng 110	TQ3	máy lạnh phòng 110 bị hư gây nóng, làm ảnh hưởng quá trình sinh hoạt của thân nhân , bệnh nhân trong phòng	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	31/07/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	7	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	19/07/2024	4:00:00 PM	VĂN PHÒNG KHOA NIỆU NỮ	NN-NCN	ngày 19/07/2024 lúc 16h, điều dưỡng dán nhầm phiếu theo dõi và chăm sóc của bệnh nhân Đinh Thị Duy Phúc (24038048) vào hồ sơ bệnh nhân Nguyễn Thị Hoanh (24037971)	kiểm tra lại hồ sơ in và dán đúng phiếu theo dõi và chăm sóc đúng người bệnh Nguyễn Thị Hoanh vào đúng hồ sơ bệnh nhân tháo phiếu theo dõi và chăm sóc người bệnh Đinh Thị Duy Phúc vào đúng hồ sơ bệnh nhân Phúc	dán đúng phiếu theo dõi và chăm sóc đúng người bệnh kiểm tra đối chiếu kĩ trước khi dán hồ sơ	31/07/2024	NN-NCN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN THỊ HOANH	24.037.971	15/10/1976	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	7	dán nhầm tên BN	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
TRỊNH T HUYỀN NHI	31/07/2024	8:00:00 AM	khoa ug bướu	UB	NGÀY 31/7/2024 , LÚC 8H00 , P. PHA HÓA CHẤT MÁY LANH5 CHẢY NƯỚC	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	31/07/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	7	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	01/08/2024	12:00:00 AM	phòng bệnh 204	NN-NCN	phòng bệnh nhiều gián, dù vệ sinh dọn dẹp sạch sẽ nhưng rất nhiều gián nên bệnh nhân than phiền	Báo điều dưỡng trưởng Trấn an bệnh nhân	Trấn an bệnh nhân Báo điều dưỡng trưởng Làm phiếu đề nghị xin thuốc diệt gián	01/08/2024	NN-NCN	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	8	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	31/07/2024	10:00:00 AM	PHÒNG C029	NN-NCN	MÁY TÍNH KHÔNG IN ĐƯỢC	BÁO PHẦN MỀM MÁY TÍNH KHÔNG IN ĐƯỢC	TẮT NGUỒN MÁY TÍNH	01/08/2024	NN-NCN	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	7	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	27/07/2024	12:00:00 AM	PHÒNG NIỆU ĐỘNG HỌC	NN-NCN	MÁY LẠNH CHẢY NƯỚC	BÁO CÁO PHẦN MỀM MÁY LẠNH BỊ CHẢY NƯỚC	TẮT NGUỒN MÁY LẠNH	01/08/2024	NN-NCN	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	7	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Nguyễn Thành Trung	02/08/2024	12:00:00 AM	phòng chụp MSCT	CĐHA	Máy bơm áp lực cao rất hay báo lỗi khi sử dụng ống bơm không đồng bộ với máy bơm thuốc cản quang, nên máy không rút được thuốc và không nhận được ống tiêm.	THAY ỐNG BƠM THUỐC KHÁC.	tạm thời báo kỹ sư sửa chữa máy để tiếp tục hoạt động.	02/08/2024	CĐHA	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	8	máy bơm	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	02/08/2024	2:00:00 PM	phòng khám 26 - Khoa Niệu Nữ-NCN	NN-NCN	cửa chính phòng khám 26 bị hư chốt cửa không đẩy ra được	làm giấy báo lên tổ sửa chữa trang thiết bị để kỹ thuật viên xuống sữa cửa	kiểm tra trang thiết bị định kỳ	02/08/2024	NN-NCN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	8	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Nguyễn Kiều Trinh Nữ	01/08/2024	9:00:00 AM	Khoa GMHS II	NA	Ngày 01/08/2024 Khoa Niệu A có chuyển hồ sơ đi mổ giao 6 phim trong đó có 2 phim của bệnh nhân Trần Lê Hữu Phương đi mổ và 4 phim của bệnh nhân khác Trần Nhật Phương Lan	Giao đúng 2 phim của bệnh nhân Trần Lê Hữu Phương cho phòng mổ	Trả phim theo đúng hồ sơ bệnh nhân Trần Nhật Phương Lan	02/08/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	8	chuyển nhầm tên	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Trần Thị Ngọc Trâm	01/08/2024	8:00:00 AM	Khoa GMHS I	NA	Ngày 01/08/2024 Khoa Niệu A có lên lịch mổ PCNL của bệnh nhân Nguyễn Thị Kim Huê sinh năm 1978. Khoa Niệu A quên báo bệnh nhân hoãn mổ cho Khoa GMHS I. dẫn đến khoa GMHS I không nắm được tình hình.	Buổi sáng người bàn giao hồ sơ sẽ báo cho Khoa GMHS I biết những ca hoãn mổ tại khoa.	Khoa Niệu A đã hợp giao ban rút kinh nghiệm	02/08/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	8	làm việc nhóm	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	44. Cung cấp hồ sơ, tài liệu chậm	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	20. Làm việc nhóm	Chăm sóc
BÙI THỊ YẾN VÂN	05/08/2024	12:00:00 AM	PHÒNG SIÊU ÂM KHOA NIỆU A	NA	MÀN CHE PHÒNG SIÊU ÂM BỊ RƠI CÂY CỐ ĐỊNH	BÁO PHÒNG HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ LÊN SƯẢ CHỮA	LIÊN HỆ PHÒNG HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ	05/08/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	8	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Phùng Phúc Thọ	05/08/2024	8:50:00 AM	Nổi mẫn ngứa khắp người	HSCC	08g35 sau khi thực hiện thuốc basultam 2g 1 lọ (TMC), sau 15 phút bệnh nhân nôn ói kèm nổi mẫn đỏ, khắp người	Ngưng sử dụng thuốc	Tiêm thuốc Vinphason 1 lọ (TMC)	05/08/2024	HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Trong y khoa	ĐỖ TRƯỜNG GIANG	24.041.818	15/10/2026	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại			Điều Dưỡng	8	ADR	SC ngoài y khoa	D	Tổn thương nhẹ - NC1	51. NB bị dị ứng	Dị ứng	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc
Trần Thị Huỳnh Nga	05/08/2024	12:00:00 AM	Phòng D106	NA	Ngày 30/07/2024 phòng D106 bồn rửa tay trong nhà vệ sinh bị gãy van khóa nước	Báo tổ thợ thay van khóa nước cho phòng D106	Tổ thợ thay khóa nước cho phòng D106	05/08/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	8	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
BÙI THỊ YẾN VÂN	05/08/2024	12:00:00 AM	PHÒNG SIÊU ÂM	NA	NGÀY 30/07/2024 LÚC 8H00 MÀN CHE PHÒNG SIÊU ÂM BỊ GÃY CÂY CỐ ĐỊNH, TỤT MÀN CHE	BÁO PHÒNG HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ	LIÊN HỆ TỔ THỢ PHÒNG HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ SỬA CHỮA	05/08/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	8	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
DƯƠNG KIM CHI	29/07/2024	8:01:00 AM	PHÒNG 112	NA	29/07/2024 BỒN RỬA TAY PHÒNG 112 BỊ NGHẸT	BÁO PHÒNG HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ	LIÊN HỆ PHÒNG HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ BÁO TỔ THỢ SỬA CHỮA	05/08/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	7	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	30/07/2024	9:15:00 AM	PHÒNG BỆNH D.109	NA	Máy lạnh phòng D.109 bị hết ga	Vào phần mềm trang thiết bị - báo hỏng lập phiếu đề nghị, kết phiếu gửi phòng hành chính quản trị.	Gọi số 120 báo phòng hành chính quản trị Khoa Niệu A có phòng D.109 máy lạnh đã hết ga	05/08/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	7	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
NGUYỄN THỊ BẢO CHÂU	31/07/2024	8:00:00 AM	PHÒNG 113	NA	Bồn rửa tay bị nghẹt	Liên hệ báo phòng hành chánh quản trị	Báo tổ thợ phòng hành chánh quản trị sửa chữa	05/08/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	7	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
NGUYỄN THỊ THANH THUẬN	31/07/2024	2:01:00 PM	Phòng hành chính D.105	NA	BỆNH NHÂN PHÒNG D.109 BÁO MÁY LẠNH BỊ CHẢY NƯỚC	VÀO PHÒNG HÀNH CHÍNH D.105 BÁO. THƯ KÝ CẬP NHẬT VÀO PHẦN MỀM TRANG THIẾT BỊ - HƯ HỎNG LẬP PHIẾU ĐỀ NGHỊ GỬI PHÒNG HÀNH CHÍNH QUẢN TRỊ	GỌI ĐIỆN SỐ NỘI BỘ 120 BÁO PHÒNG D.109 MÁY LẠNH CHẢY NƯỚC	05/08/2024	Niệu A	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	7	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Nguyễn Kiều Trinh Nữ	06/08/2024	12:00:00 AM	KHOA NỘI SOI NIỆU	NA	Ngày 05/08/2024 Khoa Niệu A có giao nhằm hồ sơ bệnh nhân đi mổ ở khoa Nội Soi Niệu qua phòng mổ Gây mê hồi sức 2. BN Trần Văn Cu sinh năm 1969	Bàn giao bệnh nhân và hồ sơ đúng nơi phẩu thuật	Bàn giao bệnh nhân Tràn Văn Cu sinh năm 1969 đến khoa nội soi niệu	06/08/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	8	giao nhầm hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Bùi Đức Tín	06/08/2024	12:00:00 AM	phòng mổ 01	GMHS1	Máy tán sỏi siêu âm Olympus trong quá trình sử dụng. Bác sĩ phẫu thuật ( bs đi học ck2 phụ mổ ) di chuyển vướng vào dây nối giữa máy tán với que tán làm ngã máy tán chính gây vỡ nơi tiếp xúc.	Ngưng sử dụng báo phòng TTB	Thay đổi phương tiện tán sỏi khác và tiếp tục hoàn thành cuộc phẫu thuật	07/08/2024	GMHS1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	8	dụng cụ	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị
	07/08/2024	10:00:00 AM	TỔ SINH HÓA MIỄN DỊCH	XN	KIM HÚT MẪU HÚT PHẢI HẠT NHỰA CHỐNG ĐÔNG TRONG TYPE SERUM PLAST GÂY NGHẸT ĐƯỜNG ỐNG. MÁY DỪNG HOẠT ĐỘNG.	BÁO PHÒNG VẬT TƯ THAY ĐỔI TYPE SERUM PLAST	LẤY HẾT HẠT CHỐNG ĐÔNG NGHẸT TRONG MÁY. CALIB ÁP LỰC KIM VÀ THEO DÕI CHẠY MẪU TIẾP TỤC	07/08/2024	Xét nghiệm	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	8	dụng cụ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	07/08/2024	12:00:00 AM	TQ2	TQ2	BÓNG ĐÈN BỊ ĐỨT BÓNG	BÁO PHÒNG HCQT	Báo phòng HCQT	07/08/2024	TQ2	Không	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	8	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	47. Thủ tục hành chính phức tạp	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	07/08/2024	12:00:00 AM	khoa TQ2	TQ2	bs công khai 3 lọ ceftazidin mà chỉ công khai 4 ống nước cất	báo BS công khai thêm 2 ống nước cất	bổ sung ngay khi phát hiện	07/08/2024	TQ2	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	8	nhập thuốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	17. Thiếu thuốc	Thuốc và dịch truyền	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
TRẦN THỊ HUỲNH NGA	09/08/2024	12:00:00 AM	PHÒNG D105	NA	Bệnh nhân Nguyễn Thị Ẩn 1964 mổ dịch vụ ngày 05/08/2024, nhưng chưa công khai yêu cầu cho người bệnh. khi lên tổ kiểm tra hồ sơ mới phát hiện	Thường xuyên kiểm tra danh sách mổ để cập nhật dịch vụ cho người bệnh kịp thời	cập nhật dịch vụ lại cho người bệnh	09/08/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	8	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
TRẦN THỊ HUỲNH NGA	09/08/2024	8:00:00 AM	PHÒNG D105	NA	Bệnh nhân Lê Văn Dưỡng 1962 mổ dịch vụ trong ngày 06/08/2024, nhưng chưa công khi dịch vụ cho người bệnh, khi lên tổ kiểm tra hồ sơ mới phát hiện	Thường xuyên kiểm tra danh sách mổ để cập nhật dịch vụ cho người bệnh kịp thời	Cập nhật lại dịch vụ cho người bệnh	09/08/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	8	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
DƯƠNG CAO TRÍ	09/08/2024	12:00:00 AM	phòng soi chẩn đoán	NSN	Khi đang rút JJ cho bệnh nhân LÊ THỊ KIM ANH, do JJ đóng sỏi , khi kẹp JJ kềm gắp dị gãy	ngưng sử dụng báo ban chủ nhiệm khoa	ngưng sử dụng	09/08/2024	Nội soi Niệu	Có	Có	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Bác sĩ	8	dụng cụ	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị
	09/08/2024	12:00:00 AM	Phòng CNTT	Phòng Công nghệ thông tin	phía trên laphong của phòng cntt bị trống nên chuột vào làm tổ, chuột chết , tha rác rất nhiều trên laphong gây hôi thối trong phòng, mọi người bị viêm mũi di ứng nhiều tháng. ảnh hưởng tới công việc, sức khỏe trong phòng.	dọn vệ sinh , gọi thợ che chắn phía trên laphong để chuột ko vào nữa nhưng chưa thực hiện	dọn vệ sinh	09/08/2024	CNTT	Không ghi nhận	Có	Không ghi nhận	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	8	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Nguyễn Quốc Huy	09/08/2024	11:30:00 AM	Khoa HSCC	HSCC	BN dị ứng thuốc cản quang	Báo bs, mắc monitor	Thực hiện y lệnh thuốc Dimerol 2A TB	10/08/2024	HSCC	Có	Có	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	Nguyễn Thị Thanh Thủy	24.043.113	15/10/1964	Nữ	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh		Điều Dưỡng	8	ADR	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	51. NB bị dị ứng	Dị ứng	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc
NG TRẦN ÁI VY	12/08/2024	12:00:00 AM	khoa ung bướu	UB	NGÀY 12/8/2024, MÁY IN UB 03 KHÔNG IN ĐƯỢC	BÁO P.CNTT	P.CNTT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	12/08/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	8	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	13/08/2024	12:00:00 AM	Nội Tổng hợp	NTH	Đ D công khai nhầm xét nghiệm 3 que thử đường huyết ra ngoài gói	Đ/N đ d phải 3 kiểm tra trước khi công khai xét nghiệm 3 que thử đường huyết cho đúng là trọn gói	Đ DHC đã phát hiện kịp thời chỉnh lại xét nghiệm 3 que thử đường huyết vào trọn gói BHYT trả theo đúng qđ	13/08/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	nguyễn ngọc hùng	24.042.417	15/10/1992	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	8	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	07/08/2024	10:00:00 AM	Nội Tổng hợp	HSCC	Đ D KHOA HSCC CÔNG KHAI NHẦM XÉT NGHIỆM ABO PHIẾN ĐÁ RA TRỌN GÓI LÀ SAI	Đ/N Đ D KHOA HSCC 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI CK XÉT NGHIỆM ABO PHIẾN ĐÁ ĐÚNG THU PHÍ	Đ DHC KHOA NỘI TH ĐÃ PHÁT HIỆN KỊP THỜI BÁO LẠI Đ D KHOA HSCC CK LẠI XÉT NGHIỆM CHO BN THEO ĐÚNG QĐ	13/08/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	VÕ VĂN HAI	24.042.543	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	8	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	12/08/2024	9:00:00 AM	Nội Tổng hợp	HSCC	Đ D KHOA HSCC CÔNG KHAI NHẦM SIÊU ÂM MẠCH MÁU RA TRỌN GÓI LÀ SAI	Đ/N Đ D KHOA HSCC 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI CK SIÊU ÂM MẠCH MÁU RA THU PHÍ THEO ĐÚNG QĐ	Đ DHC KHOA Nội Tổng hợp BÁO Đ D KHOA HSCC CÔNG KHAI SIÊU ÂM MẠCH MÁU RA THU PHÍ THEO ĐÚNG QĐ	13/08/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	BÙI THỊ BÍCH	24.042.682	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	8	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	11/08/2024	10:00:00 AM	Nội Tổng hợp	NTH	THƯ KÝ Y KHOA CÔNG KHAI NHẦM THUỐC FORTRAT 2 GÓI RA TRỌN GÓI LÀ SAI	Đ/N THƯ KÝ Y KHOA 3 KIỂM TRA KỸ TRƯỚC KHI NHẬP THUỐC CHO ĐÚNG LÀ THU PHÍ	Đ DHC KHOA Nội Tổng hợp ĐÃ PHÁT HIỆN BÁO THƯ KÝ Y KHOA NHẬP THUỐC FORTRAT 2 GÓI RA THU PHÍ	13/08/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	PHAN VƯƠNG TÂM CẢNH	24.043.065	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	8	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	03/08/2024	10:00:00 AM	Nội Tổng hợp	HSCC	Đ D KHOA HSCC CÔNG KHAI XÉT NGHIỆM HCV NHẦM SAI LÀ TRỌN GÓI	Đ/N Đ D KHOA HSCC 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI CÔNG KHAI XÉT NGHIỆM HCV ĐÚNG LÀ THU PHÍ	Đ DHC KHOA Nội Tổng hợp BÁO Đ D KHOA HSCC NHẬP LẠI XÉT NGHIỆM HCV ĐÚNG THEO QĐ	13/08/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	LÊ DŨNG THANH TÂM	24.041.658	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	8	quên /sai công khai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Phạm Thị Diệu Hiền	13/08/2024	1:30:00 PM	phòng săn sóc đặc biệt	HSTC&CĐ	Hiện tại khoa đang sử dụng dây truyền dịch UTARA/UTR-2 của hãng USM Healthcare - Việt Nam Số lô: 240001 Hạn dùng: 06/2027 Sử dụng để truyền dịch cho người bệnh, khi thực hiện truyền dịch điều dưỡng KHÔNG chỉnh được tốc độ truyền dịch (đã kéo khóa dây hết mức nhưng dịch vẫn chảy nhiều).	Ngưng truyền, thay dây khác, báo phòng vật tư thiết bị y tế nắm tình hình và xem xét chất lượng dây truyền dịch trên	thay dây khác - báo phòng vật tư thiết bị y tế	13/08/2024	HSTCCĐ	Có	Không	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	8	dây dịch truyền	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Điều trị
	14/08/2024	12:00:00 AM	Phòng điều trị khoa Niệu A	NA	Khi soạn xe tiêm để chuẩn bị làm thủ thuật cho người bệnh, gãy rổ đựng thùng rác sinh hoạt, không đựng thùng rác được	báo tổ thợ sửa chửa ngay	Thường xuyên kiểm tra xe tiêm,phát hiện sớm hư hao để bảo trì kịp thời	14/08/2024	Niệu A	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	8	xe tiêm	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	14/08/2024	12:00:00 AM	Khu cấp cứu	NA	Khi hộ lý đang sử dụng xe lăn đưa người bệnh đi siêu âm, đến khu cấp cứu thì gãy đồ để chân của xe lăn	Đổi xe lăn khác và báo tổ thợ sửa chửa ngay	Thường xuyên kiểm tra xe lăn để phát hiện sớm hư hao	14/08/2024	Niệu A	Không	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	8	xe lăn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
NGUYỄN THỊ THANH THUẬN	10/08/2024	12:00:00 AM	PHÒNG HÀNH CHÁNH D.105 KHOA NIỆU A	NA	ĐÁNH SAI VÒNG ĐEO TAY VÀO 15H50 BỆNH NHÂN DƯƠNG TIẾN AN CÓ PHƯƠNG PHÁP MỔ PTNS CẮT BÀNG QUANG + CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU MÀ THƯ KÝ PHƯƠNG ĐÁNH LÀ PTNS CẮT BÀNG QUANG, TẠO HÌNH BÀNG QUANG BẰNG RUỘT.	THƯ KÝ THUẬN XEM LẠI VÒNG ĐEO TAY TRÊN MÁY. XÓA MỤC ĐÃ CÔNG KHAI SAI	CÔNG KHAI LẠI VÒNG ĐEO TAY ĐÚNG CHO BỆNH NHÂN DƯƠNG TIẾN AN	14/08/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	8	đánh máy sai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Hồng Thị Khánh Ngân	14/08/2024	8:55:00 AM	Phòng phân tích mẫu Sinh hóa miễn dịch	XN	Khoảng 8h55, tube serum sau khi ly tâm xong thì tube đó bị bể, máu chảy ra ngoài, ống ly tâm đầy máu	Báo Phòng TTB-VTYT	Xin lấy lại mẫu bệnh nhân và vệ sinh máy ly tâm	14/08/2024	Xét nghiệm	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	8	xét nghiệm	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc
	14/08/2024	12:00:00 AM	Khoa Niệu B	NB	TÔI ĐÁNH THUỐC RA VIỆN, BÁC SĨ CHO 15 VIÊN PARACETAMOL TÔI ĐÁNH NHẦM 15 CHAI PARACETAMOL	DO THUỐC GIỐNG NHAU CHỈ KHÁC THUỐC VIÊN VÀ CHAI NÊN ĐỂ Ý KỸ TRƯỚC KHI CHỌN	HOÀN LẠI THUỐC SAI, ĐÁNH LẠI THUỐC ĐÚNG	14/08/2024	Niệu B	Có	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	8	đánh máy sai	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	23. Cấp phát thuốc/dịch truyền sai y lệnh	Thuốc và dịch truyền	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
	14/08/2024	12:00:00 AM	Khoa Niệu B	NB	KHÓA 3 CHIA LOẠI NÀY DÙNG DỄ BỂ ĐẦU NỐI, BỊ XÌ	ĐÃ BÁO CHO PHÒNG TRANG THIẾT BỊ BIẾT SỰ CỐ	MỖI LẦN BỊ BỂ VẬY PHẢI THAY LẠI CÁI KHÁC CHO BỆNH NHÂN	14/08/2024	Niệu B	Có	Có	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	8	dây dịch truyền	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc
HỒNG THỊ KHÁNH NGÂN	14/08/2024	8:55:00 AM	Phòng phân tích mẫu Sinh hóa-Miễn dịch	XN	Xin cập nhật lại Mã số sự cố: 2024835, 2024836 Khoảng 10h25 ngày 02/08/2024, tube serum có hạt nhựa khi quay ly tâm xong các hạt không lắng xuống đáy ống hoàn toàn, nguy cơ khi phân tích mẫu các hạt sẽ dính vào kim hút mẫu gây nghẹt. Nắp tube rất cứng, khó khăn khi thao tác đóng mở nắp. Khoảng 08h55, tube serum sau khi ly tâm xong thì tube serum bị bể, máu chảy ra ngoài ống ly tâm bị dính đầy máu. Khoảng 15h15, có 1 số tube serum sau khi ly tâm có hiện tượng nứt nhẹ. Mã ONG470, hãng Wembley, lô FV244003, Date 02/2026.	Đề nghị đổi tube serum	Báo Phòng TTB-VTYT. Xin lấy lại mẫu bệnh nhân. Vệ sinh máy ly tâm	14/08/2024	Xét nghiệm	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	8	xét nghiệm	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc
	14/08/2024	5:20:00 PM	Phòng mổ 3	NSN	Phẩu thuật viên sơ ý làm dây dẫn sáng va chạm vs ống bơm rửa thủy tinh dẫn đến ống bị vợ tạm thời không sử dụng được	tạm ngưng sử dụng,rửa sạch,đem cất	thay thế ống bơm mới và thực hiện báo cáo sự cố	14/08/2024	Nội soi Niệu	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa	NGUYỄN TRỌNG KIM	24.043.974		Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	8	dụng cụ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	08/08/2024	8:40:00 AM	Phòng nhuộm	GPB	Lúc 8g40 ngày 8/8/2024, máy nhuộm mô tự động Genimi AS bị tràn nước ngập trong máy do nghẹt ống thoát nước thải của máy nhuộm tràn ngược vào	Do nguồn nước cung cấp kết hợp với các cặn của sáp được thải ra trong quá trình máy hoạt động dễ dẫn đến tình trạng đóng bẩn, cặn trong lòng ống thoát chất thải gây ứ nghẹt. Do đó khoa đề xuất được được Phòng Trang thiết bị định ký vệ sinh 6 tháng 1 lần để tránh xãy ra tình trạng như trên	Tắt máy và tắt nguồn điện vào máy, lấy tất cả các hộc đựng hóa chất ra bên ngoài, nhanh chóng lau nước để tránh nước chảy thấm vào trong bộ phận của máy Báo điện thoại đến phòng Trang thiết bị tình trạng của máy, được nhân viên Phòng Trang thiết bị lên vệ sinh đường ống thoát nước thải, sau đó máy hoạt động bình thường	15/08/2024	GPB	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	8	máy nhuộm mô	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế		Chăm sóc
Nguyễn Thị Thu Nga	15/08/2024	8:00:00 AM	Khoa Niệu C	Khoa Niệu C	Khoa Niệu C xin báo cáo sự cố về lỗi của dây truyền dịch số lô 240015 của công ty cổ phần nhà máy trang thiết bi y tế USM HEALTHCARE khi sử dụng khóa dây dịch truyền không chỉnh được tốc độ. Đẩy khóa lên thì chảy quá nhanh, kéo khóa xuống thì dịch không chảy. Trong túi lớn có 25 dây thì có 2-3 dây gặp sự cố trên	Nhờ Phòng vật tư thiết bị y tế kiểm tra lại sự cố trên có xãy ra ở nhiều khoa phòng	Đẩy khóa lên xuống nhiều lần để chỉnh tốc độ hoặc phải thay dây mới	15/08/2024	Niệu C	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	8	dây dịch truyền	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc
	15/08/2024	8:00:00 PM	phòng bệnh	NN-NCN	dây dịch truyền loại mới không điều chỉnh được tốc độ,đã khóa chặt mà vẫn chảy nước ,khóa ba ngã hay rĩ nước	xem xét lại nơi nhập hàng	bỏ dây đó,thay dây mới	15/08/2024	NN-NCN	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	8	dây dịch truyền	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc
BÙI ĐỨC TÍN	16/08/2024	12:00:00 AM	PHÒNG MỔ 01	GMHS1	MỰC ĐÁNH DẤU SONDE NIỆU QUẢN BỊ LEM MỰC	THAY ĐỔI HÀNG KHÁC	SỬ DỤNG LOẠI KHÁC	16/08/2024	GMHS1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	8	mực	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Cao Thùy Trang	16/08/2024	11:00:00 AM	Phòng ăn và phòng điều dưỡng nữ	HSTC&CĐ	Vào lúc 11h khi nhân viên đẩy cửa lùa ngăn giữa phòng ăn và phòng điều dưỡng nữ thì kính trên vách ngăn bị bể nát	báo phòng Hành chánh quản trị sửa chửa Dán cảnh báo kính vỡ nguy hiểm	Phòng Hành chánh quản trị cử nhân viên lên cố định lại kính tạm thời trong thời gian chờ cắt kính mới để thay	17/08/2024	HSTCCĐ	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	8	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Nguyễn Thị Tuyết Nga	17/08/2024	12:00:00 AM	Phòng hành chính	NN-NCN	Quạt hút trong toilet bị kêu	Báo phòng hành chính quản trị	Phòng hành chính quản trị cử người lên xem và sửa quạt hút	17/08/2024	NN-NCN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	8	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Nguyễn Thị Minh Ngân	17/08/2024	12:00:00 AM	Phòng bệnh	NN-NCN	Phòng bệnh xuất hiện nhiều gián	Báo phòng hành chính quản trị	Phòng hành chính quản trị cấp thuốc diệt gián cho từng phòng bệnh	17/08/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	8	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Phạm Thị Hồng Ngân	17/08/2024	10:00:00 AM	Phòng hành chính	NN-NCN	Đèn mâm phòng hành chính bị mờ	Báo phòng hành chính quản trị	Phòng hành chính quản trị cử người lên xem và sửa đèn	17/08/2024	NN-NCN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	8	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	19/08/2024	12:00:00 AM	PHÒNG SIÊU ÂM	TQ2	Máy lạnh chảy nước	Báo cho điều dưỡng trưởng khoa. Điều dưỡng trưởng đã báo cho phòng hành chánh quản trị	Tổ điện lạnh đã sử lý và hết chảy nước	19/08/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	8	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	19/08/2024	12:00:00 AM	Khoa Ngoại Gan mật	TQ2	BS điều trị cho Human Albumin 20% 2 chai sau đó HC khoa dinh dưỡng cho thêm 2chai nữa nhưng BHYTO mỗi ngày chỉ dùng tối đa 2 chai	Cho BN đóng tiền 2 chai mà BH không thanh toán	Cho BN đóng tiền 2 chai mà BH không thanh toán	19/08/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	8	thuốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	39. Tính phù hợp, đầy đủ của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh	Quản lý nguồn lực, tổ chức	17. Các chính sách, quy trình, hướng dẫn chuyên môn	Chăm sóc
TRẦN HỮU TOÀN	20/08/2024	12:00:00 AM	phòng soi chẩn đoán	NSN	hai càng để kẹp JJ không khép vào nhau được	ngưng sử dụng	đổi qua càng khác	20/08/2024	Nội soi Niệu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Bác sĩ	8	dụng cụ	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị
Lâm Kim Châu	21/08/2024	8:00:00 AM	Phòng Quản lý chất lượng 615	Phòng Quản lý chất lượng	Máy HP MFP M477 DW in màu bị sọc	Đề nghị phòng CNTT qua sửa máy	Đã lấy giấy lao vết mực rỉ	21/08/2024	QLCL	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	8	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
TRẦN THỊ DIỆU HIỀN	17/08/2024	8:00:00 AM	Ở NIỆU A	NA	NGÀY 17/8 BỆNH NHÂN DƯƠNG THỊ THÚY HOA PHÒNG 110 TRONG PHẦN ĐIỀU TRỊ CÓ THUỐC HUYẾT ÁP VÀ ĐÃ PHÁT THUỐC CHO BỆNH NHÂN NHƯNG TRONG TRONG PHẦN CHĂM SÓC CHƯA THỂ HIỆN	ĐÃ KHẮC PHỤC SỮA SAI	ĐÃ SỮA SAI	21/08/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	8	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
NG TRẦN ÁI VY	21/08/2024	9:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	LÚC 9H00 , MÁY IN UB07 KHÔNG IN ĐƯỢC	BÁO P.CNTT	P.CNTT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	21/08/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	8	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	22/08/2024	12:00:00 AM	phòng điều trị	TQ3	khoa dược khi phát thuốc cho khoa, khi khoa lãnh thuốc 1 viên riêng lẽ khoa dược cắt mất tên thuốc và hàm lượng không nghi cho khoa phòng làm khoa phòng không bít thuốc gì hàm lượng bao nhiêu, đã nhắc nhiều lần nhưng tình trạng vẫn tiếp diễn dễ gây phát thuốc nhầm lần và nhầm hàm lượng thuốc cho bệnh nhân , hoăcc mất thời gian gọi hỏi khoa dược làm bệnh nhân chậm trễ thuốc dùng	đề nghị khoa dược kiểm tra và nghi đầy đủ tên thuốc hàm lượng nếu viên thuốc đó bị cắt mất tên và hàm lượng	báo người giao thuốc báo khoa dược	22/08/2024	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	8	khoa dược	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	22/08/2024	12:00:00 AM	PHÒNG 102	TQ3	bồn nước phòng bệnh 102 bị nghẹt, gây tắc nước làm ảnh hưởng sinh hoạt thân nhân , bệnh nhân trong phòng bệnh	đè nghị kiểm tra và khăc sphucj tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	22/08/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	8	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	22/08/2024	12:00:00 AM	phòng 116	TQ3	Bồn rửa tay phòng 116 bị nghẹt gây tắc nước, làm ảnh hưởng sinh hoạt của nhân viên y tế tại khoa phòng	Đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ	22/08/2024	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	8	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	22/08/2024	12:00:00 AM	phòng 117	TQ3	Bồn rửa tay phòng 117 bị nghẹt gây tắc nước, làm chảy nước ra sàn nhà làm ảnh hưởng sinh hoạt của nhân viên y tế tại khoa phòng, gây nguy cơ té ngã cao do sàn nhà bị ướt	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	22/08/2024	TQ3	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	8	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	22/08/2024	12:00:00 AM	phòng 116	TQ3	vòi nước phòng 116 bị hư làm chảy nước liên tục không khóa vời được, làm ảnh hưởng sinh hoạt của nhân viên y tế tại khoa phòng, gây tốn nước của bệnh viện	đè nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	22/08/2024	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	8	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	22/08/2024	12:00:00 AM	phòng 102	TQ3	bồn cầu nhà vệ sinh phòng 102 nhấn nước không được gây mùi hôi khó chịu và làm ảnh hưởng sinh hoạt của thân nhân, bệnh nhân trong phòng	đè nghị kiểm tra thường xuyên và khawcsphucj tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	22/08/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	8	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	22/08/2024	12:00:00 AM	phòng 107	TQ3	Bồn rửa tay phòng 107 bị nghẹt gây tắc nước, làm ảnh hưởng sinh hoạt thân nhân , bệnh nhân tronmg phòng	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	22/08/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	8	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	14/08/2024	12:00:00 AM	phòng 119	TQ3	nhà vệ sinh phòng 1119 bị nghẹt gây tắc nước, làm ảnh hưởng sinh hoạt của thân nhân bệnh nhân trong phòng	đề nghị kiểm tra và khawcsphucj tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	22/08/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	8	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	22/08/2024	12:00:00 AM	phòng 116	TQ3	phòng 116 có chuột gây ảnh hưởng sinh hoạt của nhân viên y tế	đề nghị kiểm tra và khắc phục tyinhf trạng có chuột tại phòng	báo điều dưỡng trưởng báo tổ vệ sinh	22/08/2024	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	8	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	22/08/2024	12:00:00 AM	phòng 109	TQ3	nhà vệ sinh phòng 109 bị nghẹt gây tắc nước, làm ảnh hưởng sinh hoạt của thận nhân, bệnh nhân trong phòng	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	22/08/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	8	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	22/08/2024	12:00:00 AM	phòng hành chánh	TQ3	máy in hai mặt tại phòng hành chánh bị chạy rất chậm, làm ảnh hưởng quá trình làm việc của nhân viên y tế, làm ảnh hưởng công việc	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng máy in chạy chậm, tránh ảnh hưởng công việc của nhân viên y tế	báo điều dưỡng trưởng báo IT	22/08/2024	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	8	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ĐOÀN THỊ THU THỦY	18/08/2024	8:00:00 AM	KHOA PHÒNG NIỆU A	NA	NGÀY 18/08 LÚC 8H ĐÃ PHÁT THUỐC CHO BỆNH NHÂN THEO Y LỆNH BÁC SĨ CÓ TRONG TỜ ĐIỀU TRỊ MÀ CHƯA CÔNG KHAI TRONG TỜ CHĂM SÓC	ĐÃ KHẮC PHỤC SỰ CỐ	ĐÃ ĐƯỢC ĐIỀU DƯỠNG TRƯỞNG NHẮC NHỞ	22/08/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	8	tờ chăm sóc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
NGUYỄN THÙY TRANG	23/08/2024	12:00:00 AM	đầu kelly	NSN	đầu kelly bị lệnh ngàm	đổi mới	gởi trả	23/08/2024	Nội soi Niệu	Có	Không	Có	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	8	dụng cụ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	27/08/2024	12:00:00 AM	Khoa Ngoại Gan mật	TQ2	BN có tiền sử dị ứng với 1 loại kháng sinh .Khi nhập viện đã báo với BS Sau đó BS cho tiêm loại kháng sinh khác và bị dị ứng tiếp với kháng mới nhưng vòng tay chỉ ghi 1 loại kháng sinh	Làm lại vòng đeo tay mới	Cặp nhật các thông tin dị ứng của BN theo quy trình kịp thời	27/08/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại			Điều Dưỡng	8	ADR	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	51. NB bị dị ứng	Dị ứng	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc
	27/08/2024	12:00:00 AM	p 208 khoa TQ2	TQ2	P 208 người nhà ra vô phòng quên đóng cửa	Nhắc nhở thân nhân và bệnh nhân đóng cửa khi ra vào	báo cao sự cố	27/08/2024	TQ2	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	8		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	55. An ninh trật tự	An ninh trật tự	7. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NB	Chăm sóc
Nguyễn Thị Thùy Dung	27/08/2024	1:00:00 AM	trong toilet nhà vệ sinh p.308	Khoa Tổng quát 1	Lúc 01 giờ (AM) ngày 27/08/2024 bệnh nhân thức giấc đi tiểu một mình và bị té trong toilet phòng 308. Ngay lúc đó người nhà và bệnh nhân không báo điều dưỡng trực. Sáng hôm sau người nhà mới báo lại sự việc với điều dưỡng	Dặn dò người nhà luôn bênh cạnh người bệnh khi duy chuyển	Mời bác sĩ thăm bệnh, động viên, an ủi người bệnh	27/08/2024	TQ1	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh		Điều Dưỡng	8	Té ngã	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	36. Té ngã	Tai nạn đối với người bệnh	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc
	20/08/2024	6:00:00 AM	PHÒNG 218	PT Tim-Mạch máu	MÁY LẠNH PHÒNG 218 CHẢY NƯỚC	BÁO PHÒNG HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ	TẮT MÁY LẠNH	28/08/2024	PT Tim-Mạch máu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	8	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
PHẠM NGỌC MAI	29/08/2024	12:00:00 AM	TẠI KHOA HSCC	HSCC	SAU KHI TIÊM THUỐC BACSUFLO KHOẢNG 5 PHÚT SAU BN THAN MỆT , KHÓ THỞ .	BÁO BS . THỰC HIỆN THUỐC THEO Y LỆNH . THỞ OXY . GẮN MÁY MONITOR THEO DÕI	THỰC HIỆN THEO Y LỆNH CỦA BS ĐIỀU TRỊ	29/08/2024	HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	LÊ ANH TÚ	24.047.303	15/10/1993	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại	Người bệnh		Điều Dưỡng	8	ADR	SC ngoài y khoa	D	Tổn thương nhẹ - NC1	51. NB bị dị ứng	Dị ứng	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc
PHẠM NGỌC MAI	29/08/2024	12:00:00 AM	KHOA HSCC	HSCC	BN SAU KHI TIÊM THUỐC CẢN QUANG , KHOẢNG 30 PHÚT MỆT , KHÓ THỞ TĂNG	NHẬP HSCC, BÁO BS , THỰC HIỆN Y LỆNH	THỰC HIỆN THUỐC THEO Y LỆNH , THỞ OXY MASK 10L/P , THEO DÕI SÁT SINH HIỆU QUA MONITOR .	29/08/2024	HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Trong y khoa	HỒ VĂN NGUYÊN	24.047.323	15/10/1969	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại	Người bệnh		Điều Dưỡng	8	ADR	SC ngoài y khoa	D	Tổn thương nhẹ - NC1	51. NB bị dị ứng	Dị ứng	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc
	30/08/2024	12:00:00 AM	phòng	Phòng Công nghệ thông tin	chuột chết thúi không làm việc nổi	báo hcqt	báo hcqt. bị nhiều lần nhưng không ai xử lý dứt điểm.	30/08/2024	CNTT	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	8	môi trường	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	53. Vệ sinh, cảnh quan	Hạ tầng cơ sở	21. Môi trường tự nhiên	Chăm sóc
	30/08/2024	12:00:00 AM	hành lang	TQ3	mùi chuột chết thúi ngay hành lang trước khoa	báo cáo sự cố	báo cáo sự cố	30/08/2024	TQ3	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	8	môi trường	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	53. Vệ sinh, cảnh quan	Hạ tầng cơ sở	21. Môi trường tự nhiên	Chăm sóc
	30/08/2024	11:00:00 AM	PHÒNG HÀNH CHÁNH	TQ2	TOA XUẤT VIỆN BS NHẬP 15 CHAI PARCETAMOL 1G( BN NGUYỄN THỊ ĐẸP)	HOÀN THUỐC PARACETAMOL 15 CHAI	NHẬP LẠI TOA XUÁT VIỆN PARCETAMOL 15 VIÊN	30/08/2024	TQ2	Không ghi nhận	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	8	nhập lộn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	18. Sai thuốc	Thuốc và dịch truyền	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Lâm Kim Châu	30/08/2024	12:00:00 AM	phòng 616	Phòng Quản lý chất lượng	Bảng tên trưởng phòng bị gãy	Thay bảng mới	Nẹp tạm	30/08/2024	QLCL	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	8	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	24/08/2024	9:00:00 AM	Nội Tổng hợp	HSCC	Đ D KHOA HSCC NHẬP CÔNG KHAI DƯ DAO 111 NGÀY 24/8 + CHƯA NHẬP MÃ THỦ THUẬT CHO BỘ THẮT TĨNH MẠCH	Đ D CẦN 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI NHẬP CHỈ ĐỊNH THEO ĐÚNG QUY ĐỊNH	Đ D HÀNH CHÁNH PHÁT HIỆN KỊP THỜI BÁO Đ D KHOA HSCC NHẬP LẠI SAI SÓT TRÊN	30/08/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	TRỊNH VĂN SÂM	24.046.190	15/10/1970	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	8	nhập lộn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	30/08/2024	10:00:00 AM	Nội Tổng hợp	NTH	Đ D MINH CÔNG KHAI THIẾU VÒNG ĐEO TAY MÀU TRẮNG CHO BN	Đ/N Đ D PHẢI 3 KIỂM TRA TRONG KHI NHẬP MÁY VẬT TƯ Y TẾ SỬ DỤNG CHO BN THEO ĐÚNG QĐ	Đ D HÀNH CHÁNH ĐÃ PHÁT HIỆN KỊP THỜI BÁO LẠI Đ D MINH CÔNG KHAI LẠI VÒNG ĐEO TAY MÀU TRẮNG CHO BN THEO ĐÚNG QĐ	30/08/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN VĂN TẤN	24.045.897	15/10/1964	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	8	nhập lộn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	30/08/2024	12:00:00 AM	Tại phòng bệnh.	TQ2	Ngày 29-08-2024 . Em có ghi dịch truyền cho bệnh nhân mà quên ghi năm sinh trên chai dịch truyền.	Bổ sung năm sinh trên chai dịch truyền.	Ghi năm sinh trên chai dịch truyền.	30/08/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	8	nhập lộn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	30/08/2024	9:00:00 AM	VĂN PHÒNG KHOA	NN-NCN	khoa dược đã thông báo hướng dẫn lập phiếu lãnh thuốc ngày lễ 02.9 nhưng tôi đã hiểu sai nên lập phiếu lãnh thuốc bị nhầm: lập phiếu 6 ngày (sẽ bị bảo hiểm xuất toán), tôi đã lập phiếu lãnh thuốc từ ngày 30.9 đến 04.9 thay vì lập từ 30.9 đến 01.10 và từ 02.10 đến 04.10	liên hệ khoa dược liên hệ phòng IT	báo điều dưỡng trưởng liên hệ khoa dược liên hệ phòng IT	04/09/2024	NN-NCN	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		NV Khác	8	phiếu lãnh thuốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Lê Tấn Phát	04/09/2024	12:00:00 AM	pm 03	GMHS1	Que nong tạo đường hầm qua da trong bộ mở thận ra da dùng 01 lần kém cản quang dưới tia c arm.	thay đổi loại khác tương đương có mật độ cản quang tốt hơn	Thay đổi bộ nong khác có mật độ cản quang tốt hơn	04/09/2024	GMHS1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	9	dụng cụ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	27/08/2024	10:00:00 AM	PHÒNG KHÁM C029	NN-NCN	MÁY IN KHÔNG IN ĐƯỢC	BÁO PHẦN MỀM MÁY KHÔNG IN ĐƯỢC	TẮT NGUỒN MÁY IN	04/09/2024	NN-NCN	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	8	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	30/08/2024	8:00:00 AM	phòng tập sàn chậu số 26	NN-NCN	quạt treo tường rơi	báo cáo phần mềm quạt treo tường bị rơi	tắt nguồn điện	04/09/2024	NN-NCN	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	8	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
TRỊNH T HUYỀN NHI	04/09/2024	8:00:00 AM	khoa ung bướu	UB	NGÀY 4/9/2024 , LÚC 8H00 , LAVABO P.247 NGHẸT	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	05/09/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	9	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Phạm Thị Hồng Ngân	06/09/2024	4:00:00 PM	phòng 204	NN-NCN	Băng ca mới phòng 204 bị gãy	Báo phòng hành chính quản trị	Phòng hành chính quản trị cử người xuống xem, kiểm tra và xử lý	07/09/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	9	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Nguyễn Thị Tuyết Nga	06/09/2024	10:00:00 AM	Phòng điều trị	NN-NCN	Máy lạnh bị chảy nước	Báo phòng hành chính quản trị	Phòng hành chính quản trị cử người xuống kiểm tra và sữa chữa	07/09/2024	NN-NCN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	9	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Nguyễn Thị Minh Ngân	06/09/2024	10:00:00 AM	Phòng 105	NN-NCN	Trần nhà phòng 105 bị dột tràn xuống nền nhà	Báo phòng hành chính quản trị	Phòng hành chính quản trị cử người xuống kiểm tra và khắc phục sự cố	07/09/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	9	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
NG TRẦN ÁI VY	09/09/2024	7:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 9/9/2024 , LÚC 7H00 , TẠI P.241 , MÁY IN UB01 IN KHÔNG ĐƯỢC	BÁO P.CNTT	P.CNTT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	09/09/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	9	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
phùng nhật trà my	09/09/2024	12:00:00 AM	người bệnh	PTUBTN	09/09/2024 khoa tôi có bn tên TRƯƠNG VĂN CHÂU SN 1942 bn đó có lịch mổ chương trình, vì sai sót tôi đánh nhàm vào dịch vụ	tôi đã xóa và đánh lại,	báo cáo sửa sai	09/09/2024	PTUBTN	Không	Có	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	9	nhập lộn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	10/09/2024	7:20:00 AM	hành lang phòng Quản lý Chất lượng	Phòng Quản lý chất lượng	vòi nước tưới cây ngoài hành lang bị rơi ra làm nước bắn tung tóe	thay vòi nước mới	đã gắn lại vòi nước	10/09/2024	QLCL	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	9	vòi nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	10/09/2024	12:00:00 AM	PHÒNG C.221	TQ2	- Bệnh nhân thực hiện ERCP dị ứng thuốc cản quang, hồ sơ chuyển đến khoa NSTH không đóng mọc dị ứng	- Bổ sung ngay khi phát hiện	- Bổ sung ngay khi phát hiện - Báo cáo điều dưỡng trưởng - Báo cáo sự cố	10/09/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	9	ADR	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	51. NB bị dị ứng	Dị ứng	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
	10/09/2024	12:00:00 AM	phòng bệnh	TQ2	Hồ sơ bệnh án điện tử bác sĩ công khai thuốc click nhầm vào ô trọn gói tiền giường	Hoàn lại thuốc trọn gói, công khai lại	- Báo bác sĩ chính công khai máy - Báo điều dưỡng trưởng, trưởng khoa gỡ chữ ký số - Báo cáo sự cố	10/09/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9	nhập lộn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
NG DƯƠNG PHƯƠNG TIÊN	10/09/2024	8:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 10/9/2024 , LÚC 8H00 , MÁY IN UB07 IN KHÔNG ĐƯỢC	BÁO P.CNTT	P.CNTT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	10/09/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	9	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	12/09/2024	12:00:00 AM	Phòng cắt lọc	GPB	Lúc 12 giờ 50 ngày 11/9/2024 máy xử lý mô Excelsior AS báo " Fault Rotary valve" cảnh báo này cũng đã xuất hiện vài lần, sau đó có báo Phòng Trang thiết bị và công ty, được hướng dẫn tắt máy khởi động lại và rửa buồng xử lý để lấy các cặn bẩn tuy nhiên hóa chất vẫn bơm lên không được và hóa chất tự thoát rút khỏi buồng xử lý, và bơm rửa máy đến 16:00 cùng ngày công ty báo máy không chạy được mẫu nên dừng máy, do đó các mẫu bệnh phẩm lớn từ phòng mổ của ngày 10 và mẫu nhỏ nội soi tiêu hóa và sinh thiết tuyến tiền liệt ngày 11/9/2024 tạm thời chưa được xử lý.	Đã báo phòng Trang Thiết bị và công ty tình trạng của máy Hướng xử lý ban đầu theo hướng dẫn của công ty tắt máy, khởi động máy lại, rửa tất cả các hộc hóa chất, tuy nhiên máy vẫn không hoạt động. Tạm ngưng chạy máy, chờ Công ty qua kiểm tra máy Máy xử lý mẫu mô dùng áp suất cần độ kín tự động Excelsior AS, vị trí bơm hóa chất là khe rất nhỏ nên rất dễ bị nghẹt (các cặn bợn có thể là máu dịch của mô,sáp trong quá trình xử lý, vì sáp có tác dụng lấp đầy các chổ trống trong mô và dẫn đến dễ bị nghẹt vào các khe của trục quay buồn xử lý, do đó khoa đề xuất được định kỳ bảo trì máy để máy được súc rửa ở những vị trí sâu, các khe của trục xoay cũng như bụi bẩn để tránh máy ngày càng hư hỏng nặng hơn, vì khi máy hư hỏng sẽ chậm trả kết quả, hơn thế nữa nếu máy hư đột xuất trong khi đang chạy máy sẽ dẫn đến hư mẫu, không khắc phục mẫu được, sẽ không có kết quả để trả cho người bệnh. Chính vì tầm quan trọng trên khoa đề xuất được định kỳ bảo trì máy xử lý mô tự động Excelsior AS : 4 tháng 1 lần, để có thể phòng ngừa, hạn chế sự cố hư máy góp phần chất lượng xét nghiệm.	Đã báo phòng Trang Thiết bị và công ty tình trạng của máy Hướng xử lý ban đầu theo hướng dẫn của công ty tắt máy, khởi động máy lại, rửa tất cả các hộc hóa chất, tuy nhiên máy vẫn không hoạt động. Tạm ngưng chạy máy, chờ sáng ngày 11/9/2024 Công ty qua kiểm tra máy Điện thoại đến các người bệnh ngoại trú (mẫu nhỏ nội soi tiêu hóa và sinh thiết kim tuyến tiền liệt) hẹn thời gian trả kết quả trễ hơn 1 ngày	12/09/2024	GPB	Có	Có	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	9	máy xử lý mô	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị
	13/09/2024	12:00:00 AM	Khoa Niệu B	NB	TÔI ĐƯA BỆNH NHÂN ĐI CHỤP X-QUANG VÀ ĐI SIÊU ÂM CÙNG 1 LÚC NHƯNG TÔI ĐƯA NHẦM BỆNH ĐI SIÊU ÂM VÀO KHU CHỤP X-QUANG VÀ NGƯỢC LẠI, SAU ĐÓ PHÁT HIỆN KỊP THỜI	KHI ĐƯA BỆNH ĐI PHẢI KIỂM TRA ĐÚNG HỌ TÊN NĂM SINH HAY KHÔNG VÀ CHỈ ĐỊNH	BỆNH NHÂN CHƯA VÀO LÀM CHỈ ĐỊNH NÊN ĐƯA ĐÚNG BỆNH VÀO ĐÚNG KHU LÀM CHỦ ĐỊNH	13/09/2024	Niệu B	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	9	đưa bệnh CLS	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	13/09/2024	12:00:00 AM	Khoa Niệu B	NB	TÔI LÀM GIẤY RA VIỆN CHO BỆNH NHÂN, TÔI HẸN SAI NGÀY BỆNH NHÂN ĐI TÁI KHÁM NÊN KHÔNG GẶP ĐƯỢC BÁC SĨ MỔ CỦA BỆNH NHÂN	NÊN KIỂM TRA CHỌN NGÀY TÁI KHÁM CHO CHÍNH XÁC VỚI LỊCH NGỒI PHÒNG KHÁM CỦA BÁC SĨ ĐỂ BỆNH NHÂN GẶP ĐƯỢC BÁC SĨ MỔ CỦA HỌ	CHO BỆNH NHÂN TÁI KHÁM TẠI PHÒNG KHÁM CHUYÊN KHOA	13/09/2024	Niệu B	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9	nhập lộn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	13/09/2024	12:00:00 AM	phòng mổ	TQ2	BN có chỉ định truyền Kaliclorid trước mổ nhưng lên đến phòng mổ vẫn chưa được truyền	Lên phòng mổ truyền ngay cho BN	Lên phòng mổ truyền ngay cho BN	13/09/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	9	truyền thuốc	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	2. Không thực hiện khi có chỉ định	#N/A	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
TRẦN T NGỌC THỤY	12/09/2024	10:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 12/9/2024 , LÚC 10H00 , P.246 MÁY LẠNH CHẢY NƯỚC ƯỚT SÀN NHÀ	BÁO P.HCQT	P.CTQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	13/09/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	9	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	13/09/2024	12:00:00 AM	Trước cửa phòng giáo sư	TQ2	Thân nhân trải chiếu nằm và treo đồ ăn trước cửa phòng giáo sư(đã nhắc nhở)	Mời thân nhân dọn dẹp và không treo đồ ăn trước cửa + Nhờ Bảo vệ can thiệp	Thân nhân đã dọn dẹp	13/09/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9	cảnh quang	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	53. Vệ sinh, cảnh quan	Hạ tầng cơ sở	9. Thái độ, hành vi, cảm xúc-NB	Chăm sóc
	13/09/2024	12:00:00 AM	p 205 khoa TQ 2	TQ2	P 205 bị hư 2 bóng đèn	Báo thay bóng	Báo cáo sự cố	13/09/2024	TQ2	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	9	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	13/09/2024	12:00:00 AM	KHOA TQ2	TQ2	BN đang truyền máu khoảng 30 phút dây truyền máu ngưng không chảy, thay dây mới truyền được 20 phút dây truyền máu có khí bên trong	Thay dây truyền máu mới	Thay dây truyền máu mới	13/09/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh			Điều Dưỡng	9	dây truyền máu	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	13/09/2024	12:00:00 AM	p 204 khoa TQ2	TQ2	BS nhập dư 2 ống nước cất	Báo BS hoàn 2 ống nước cất	báo cáo sự cố	13/09/2024	TQ2	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9	nhập lộn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	16/09/2024	12:00:00 AM	HỒ SƠ ĐI MỔ	TQ2	- HS CHUYỂN PHÒNG MỔ DÁN PHIẾU TƯ VẤN TRUYỀN MÁU HỒ SƠ SAI VỊ TRÍ	- CHỈNH SỬA NGAY KHI PHÁT HIỆN	- CHỈNH SỬA NGAY KHI PHÁT HIỆN - BÁO CÁO SỰ CỐ	16/09/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	16/09/2024	12:00:00 AM	Phòng cắt lọc	GPB	Lúc 6 giờ 30 ngày 16 /9/2024, máy xử lý mô tự động Excelsior AS bị hư, mẫu mô của ngày thứ năm và thứ sáu chưa được xử lý hoàn tất.	Máy xử lý mô tự động Excelsior AS có công suất xử lý được 300 mẫu, được sử dụng từ năm 2019, máy được sử dụng hết công suất mỗi ngày có khi xử lý nhiều hơn công suất (> 300 mẫu) do lượng bệnh ngày càng tăng. Hiện nay máy thường xuyên hư hỏng, ảnh hưởng đến mẫu bị hư hoặc trả kết quả cho người bệnh chậm trễ nếu mẫu chưa bị hư, có thể phát hiện sớm các thiết bị trong máy đã quá hạn như mòn, rạn nứt mà chỉ bên kỹ sư mới phát hiện được trong quá trình chăm sóc bảo trì máy để có thể thay thế kịp thời tránh máy bị ngừng hoạt động hoặc hạn chế sự hỏng hóc của máy - vì khi được bảo trì các bộ phận khe rãnh trong máy được vệ sinh tránh đóng cặn bụi, khiến máy không phải cố xoay trục bơm hóa chất trong trường hợp cặn bẩn rớt vào các vị trí bơm hóa chất, xoay trục của buồng xử lý, v v... (do cấu tạo của máy, các vị trí cần vệ sinh như đã đề cập nằm sâu trong máy cần có người có chuyên môn về thiết bị). Vì những lý do trên khoa đề xuất được định kỳ bảo trì máy xử lý mô tự động Excelsior AS 4 tháng/ lần	Mở nắp máy xử lý bằng tay tạm thời các mẫu nội soi và sinh thiết kim của mẫu ngoại trú gửi trước 15 giờ ngày 14/9/2024, các mẫu thử này sẽ trả kết quả trễ hơn bình thường, báo điện thoại tình trạng kết quả các mẫu ngoại trú sẽ trễ đến quầy Chăm sóc khách hàng, Khoa Nội soi tiêu hóa, Khoa Sỏi thận chuyên sâu. Điện thoại đến các bệnh nhân gửi mẫu sau 15 giờ ngày 13/9/ 2024 sẽ có kết quả trễ hơn 1 ngày, vì các mẫu này hôm nay mới xử lý mô và máy vẫn đang được sửa chữa chưa hoạt động được. Báo tình trạng của máy hư và làm phiếu báo hỏng đến Phòng Trang thiết bị	16/09/2024	GPB	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	9	máy xử lý mô	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị
	17/09/2024	12:00:00 AM	Khoa Ngoại Gan mật	TQ2	Bệnh nhân dị ứng thức ăn và thuốc không rõ loại. Điều dưỡng cho bệnh nhân đeo vòng tay không đúng quy định	Cho bệnh nhân đeo vòng tay theo đúng quy trình	Cho bệnh nhân đeo vòng tay theo đúng quy trình	17/09/2024	TQ2	Có	Không	Có	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9	dị ứng	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	51. NB bị dị ứng	Dị ứng	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc
	17/09/2024	5:00:00 PM	văn phòng khoa	NN-NCN	bệnh viện thường xuyên cúp điện vào buổi tối, mặc dù có điện lại ngay tức khắc trong vài giây, nhưng việc cúp điện đột ngột làm máy tính tắt đột ngột, mất hết dữ liệu đang làm, gây trì hoãn công việc đang làm	báo cáo sự cố	báo điều dưỡng trưởng báo phần mềm báo cáo sự cố	18/09/2024	NN-NCN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	9	cúp điện	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	18/09/2024	9:38:00 AM	phòng khám số C029	NN-NCN	MÁY IN KHÔNG IN ĐƯỢC	BÁO CÁO SỰ CỐ PHẦN MỀM MÁY IN KHÔNG IN ĐƯỢC	TẮT NGUỒN MÁY IN	18/09/2024	NN-NCN	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	18/09/2024	9:54:00 AM	PHÒNG KHÁM SỐ 26	NN-NCN	TRẦN NHÀ BỊ NHIỄU NƯỚC	BÁO CÁO PHẦN MỀM TRẦN NHÀ BỊ DỘT	CHE CHẮN TRẦN NHÀ BỊ DỘT	18/09/2024	NN-NCN	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	18/09/2024	12:00:00 AM	206	TQ2	cập nhập sai phương pháp mổ trên hệ thống	cập nhập lại cho đúng	cập nhập lại cho đúng	19/09/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9	nhập lộn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	19/09/2024	12:00:00 AM	Khoa Ngoại Gan mật	TQ2	ĐD Huỳnh Thanh Nguyên đi khu vực Không ngồi đúng vị trí và không gắn bảng tên ở khu vực nên BN không biết ĐD phòng để liên hệ	Báo ĐD Nguyên Ngồi đúng vị trí	Báo ĐD Nguyên Ngồi đúng vị trí	19/09/2024	TQ2	Có	Có	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	17/09/2024	6:00:00 PM	phòng bệnh	TQ2	Dây dịch truyền bị lỗi khóa, chỉnh giọt không được	Thay dây truyền dịch mới	Thay dây truyền dịch mới, báo cáo với phòng VTYT	19/09/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	9	dây dịch truyền	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	17/09/2024	8:00:00 AM	phòng mổ	TQ2	Phiếu tư vấn truyền máu của BN đi mổ dán sai vị trí	Dán lại đúng quy định	Dán lại đúng quy định	19/09/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	9	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	17/09/2024	9:00:00 PM	phòng điều trị	TQ2	Máy in code xét nghiệm bị hư, không in được mã	Báo phòng trực IT xem lại	Báo phòng trực IT xem lại	19/09/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	9	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	19/09/2024	9:00:00 AM	phòng 208	TQ2	Điều dưỡng không gắn bảng tên lên phòng bệnh	Gắn liền bảng tên lên phòng bệnh	Gắn liền bảng tên lên phòng bệnh	19/09/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	39. Tính phù hợp, đầy đủ của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh	Quản lý nguồn lực, tổ chức	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	19/09/2024	8:00:00 AM	phòng bệnh 214	TQ2	Điều dưỡng quên đăng ký suất ăn cho BN	Đăng ký lại cho BN ngay	Đăng ký lại cho BN ngay	19/09/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	9	dinh dưỡng	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	39. Tính phù hợp, đầy đủ của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh	Quản lý nguồn lực, tổ chức	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	19/09/2024	4:00:00 PM	PHONG HC	TQ2	BS nhập MSCT có tiêm thuốc cản quang nhưng chưa công khai omipaque	báo BS	BS nhập thêm omipaque 100 ml 0,8 lọ	19/09/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9	nhập thiếu	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	19/09/2024	4:00:00 PM	phòng HC	TQ2	BS công khai mã phẫu thuật chưa đúng mã: Mở OMC( 0,5 LA0092), cắt tùi mật( CA0634)	Báo BS đổi mã	BS đã đỗi mã PT thành LA0092 cho loại PT mở OMC lấy sỏi và cắt túi mật	19/09/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9	nhập lộn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	19/09/2024	12:00:00 AM	phòng HC	TQ2	BS công khai dư omipaque 0,1 lọ	Báo BS chỉnh công khai đúng	BS hoàn thuốc omipaque 0,1 lọ 100ml	19/09/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9	nhập lộn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	19/09/2024	12:00:00 AM	phòng 204,105,201	NN-NCN	phòng bn gián nhiều quá bò lên người bn và đồ ăn bn	báo phòng hành chính và tổ vệ sinh làm nhiều cách mà không hết gián	xịt thuốc ,tổng vệ sinh vẫn còn gián	19/09/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Người nhà - khách đến thăm		Điều Dưỡng	9	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	20/09/2024	8:00:00 AM	Phòng cntt	Phòng Công nghệ thông tin	Mùi chuột chết trên laphong của phòng hôi quá, phòng lúc nào cũng nghe nồng năc mùi chuột	báo HCQT	báo HCQT	20/09/2024	CNTT	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Bùi Đức Tín	20/09/2024	12:00:00 AM	phòng mổ 01	GMHS1	Guidewire hydrophilic ( Tianck medical) sau khi sử dụng trong quá trình tạo đường hầm qua da vào thận. Khi cần sử dụng đặt JJ thì không luồng được sonde JJ do mất lớp hydrophilic.	Thay đổi loại khác	Sử dụng Guidewire hydrophilic mới	20/09/2024	GMHS1	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	9	dụng cụ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
NG TRẦN ÁI VY	20/09/2024	9:00:00 AM	KHOA UB	UB	NGÀY 20/9/2024 , LÚC 9H00 , MÁY IN UB01 KHÔNG IN ĐƯỢC	BÁO P.CNTT	P.CNTT CHO KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	20/09/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	9	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
NGÔ THỊ HỒNG	20/09/2024	12:00:00 AM	phòng 117	TQ3	đường ống máy lạnh phòng 117 bị chảy nước ở phía ngoài hành lang gây nguy cơ té ngã cao do sàn bị ướt	đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	20/09/2024	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	9	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	20/09/2024	8:00:00 AM	phòng 221	TQ2	BS tìm không thấy BN do gắn sai bìa hồ sơ	Gắn lại đúng bìa, đúng số phòng ngay	Gắn lại đúng bìa, đúng số phòng	20/09/2024	TQ2	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9	sai bìa hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Trần Thị Thu	21/09/2024	8:00:00 AM	Phòng bệnh 205	TQ2	quạt trần phòng bệnh 205 bị rung lắc mạnh khi hoạt động	tắt ngay thiết bị quạt trần => Báo tổ thợ sửa chữa	tắt ngay thiết bị quạt trần => Báo tổ thợ sửa chữa	22/09/2024	TQ2	Không ghi nhận	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	14/09/2024	8:00:00 AM	Phòng 220	TQ2	Bác sĩ công khai lãnh nhầm hai chai nước cất pha tiêm	Báo cáo sự cố	công khai lại hai ống nước cất pha tiêm	22/09/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	9	nhập lộn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	14/09/2024	12:00:00 AM	Phòng 221	TQ2	túi dẫn lưu của bệnh nhân bị hư van xả dịch	Báo cáo sự cố	Thay túi dẫn lưu khác cho bệnh nhân	22/09/2024	TQ2	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	9	túi dẫn lưu	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	23/09/2024	12:00:00 AM	phòng 214	TQ2	BS cho dịch truyền không ghi tốc độ chảy (BN Tên kim SEN)	báo bs bổ sung tốc độ chảy	báo cáo sự cố	23/09/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	9		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Phạm Thị Thanh Huyền	20/09/2024	12:00:00 AM	khoa gây mê 2 - hồi tỉnh	TQ2	BN Lê Thị Tình 1972, khoa hồi tỉnh 2 nhập 3 ống thuốc Acupan 20mg và 3 túi Natriclorid 0,9% 100ml thu phí	Báo Khoa Gây mê hồi sức 2- hồi tỉnh chỉnh lại	Báo cáo sự cố Báo Khoa Gây mê hồi sức 2- hồi tỉnh chỉnh lại	23/09/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9	nhập lộn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	23/09/2024		phòng bệnh	TQ2	Bệnh nhân đi vệ sinh tự tháo rời dây dịch truyền khỏi kim luồn	phát hiện,khóa đầu nối và đậy nút kim luồn	phát hiện khóa đầu nối và đậy nắp	23/09/2024	TQ2	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	9	dịch truyền	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	7. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NB	Chăm sóc
	23/09/2024	12:00:00 AM	hs bệnh án điện tử	TQ2	bác sĩ cho thuốc viên trong ngày không chia cử	báo BS chỉnh sữa lại HS kịp thời	báo BS chỉnh sữa HS KỊP THỜI	23/09/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9	cho thuốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	41. Tính phù hợp, đầy đủ của chính sách, quy định, quy trình, hướng dẫn chuyên môn	Quản lý nguồn lực, tổ chức	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
NG TRẦN ÁI VY	23/09/2024	8:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 23/9/202 , MÁY IN UB03 KHÔNG IN ĐƯỢC	BÁO P.CNTT	P.CNTT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	23/09/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	9	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	23/09/2024	10:00:00 AM	Văn phòng khoa niệu nữ - niệu chức năng	NN-NCN	Bệnh nhân khoa ung bướu muốn liên hệ điều dưỡng nhưng hay nhầm qua khoa Niệu nữ- niệu chức năng	Hướng dẫn lại bệnh nhân Khi làm thủ tục nhập viện cho bệnh nhân sẽ hướng dẫn bệnh nhân liên hệ đúng phòng điều dưỡng trực, thực hiện đúng AIDET (Giới thiệu tên điều dưỡng với bệnh nhân)	Hướng dẫn lại bệnh nhân	23/09/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	9	nhầm Khoa	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	40. Tính phù hợp, đầy đủ của nguồn lực	Quản lý nguồn lực, tổ chức	7. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NB	Chăm sóc
	23/09/2024	5:00:00 PM	tq2	TQ2	giới thiệu tên bn ko nghe rõ	giới thiệu tên rõ ràng hơn	giới thiệu tên rõ ràng hơn	24/09/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	5. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NV	Chăm sóc
	19/09/2024	12:00:00 AM	TQ2	TQ2	Chưa gắn bảng tên điều dưỡng trước phòng bệnh	Gắn bảng tên ngay khi phát hiện	Gắn bảng tên ngay khi phát hiện	24/09/2024	TQ2	Không	Không	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9	bảng tên	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	53. Vệ sinh, cảnh quan	Hạ tầng cơ sở	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc
	10/09/2024	8:00:00 AM	tq2	TQ2	quên gắn bảng tên trước phòng bệnh	gắn liền bảng tên	gắng liền bảng tên	24/09/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9	bảng tên	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	53. Vệ sinh, cảnh quan	Hạ tầng cơ sở	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc
	08/09/2024	9:00:00 AM	tq2	TQ2	quên ghi ngày trên chai dịch truyền	ghi ngày liền trên chai dịch truyền	ghi ngày liền trên chai dịch truyền	24/09/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9	dịch truyền	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	11/09/2024	8:00:00 AM	TQ2	TQ2	Giới thiệu tên với người nhà và bệnh nhân chưa nghe rõ	Giới thiệu lại tên với người nhà và bệnh nhân	Giới thiệu lại tên với người nhà và bệnh nhân	24/09/2024	TQ2	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	5. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NV	Chăm sóc
	04/09/2024	9:00:00 AM	tq2	TQ2	quên ghi ngày trên kim luồn	ghi ngày liền trên kim luồn	ghi ngày liền trên kim luồn	24/09/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9	kim luồn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	24/09/2024	12:00:00 AM	Tq2	TQ2	Cập nhật sai giờ dịch truyền	Cập nhật lại giờ dịch truyền	Cập nhật lại giờ dịch truyền	24/09/2024	TQ2	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9	dịch truyền	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	24/09/2024	12:00:00 AM	PHÒNG 114	TQ3	móc treo màn phòng 114 bị hư không kéo được gây khó khăn cho bệnh nhân và người khi sinh hoạt	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	24/09/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	9	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	24/09/2024	12:00:00 AM	phòng 117	TQ3	quạt trần tại phòng 117 kêu rất to, gây ảnh hưởng quá trình sinh hoạt và gây ồn ào cho bác sĩ khi tái khám tại khoa	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm nhất	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	24/09/2024	TQ3	Không	Có	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	9	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	24/09/2024	12:00:00 AM	phòng 110	TQ3	trần nhà phòng bệnh 110 bị thấm nước đen, gây mất thẩm mỹ tại khoa phòng, gây hình ảnh sấu khi bệnh nhân nằm điều trị tại khoa	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	24/09/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	9	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	24/09/2024	12:00:00 AM	phòng 109	TQ3	máy lạnh phòng bệnh 109 thường xuyên bị rỉ nước gây nguy cơ té ngã cao do chảy nước ra sàn nhà	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ báo tổ vệ sinh lau sàn nhà	24/09/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	9	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	24/09/2024	12:00:00 AM	phòng 109	TQ3	quạt trần phòng bệnh 109 bị hư gây tiếng ồn to, làm ảnh hưởng sinh hoạt thân nhân và bệnh nhân tại phòng	đề nghị ,kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	24/09/2024	TQ3	Không	Có	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	9	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	24/09/2024	12:00:00 AM	phòng 107	TQ3	máy lạnh phòng bệnh 107 bị chảy nước ra sàn nhà gây ảnh hưởng sinh hoạt của thân nhân , bệnh nhân tại phòng, gây nguy cơ té ngã cao do sàn nhà bị ướt	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ báo tổ vệ sinh lau sàn nhà	24/09/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	9	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	24/09/2024	12:00:00 AM	phòng 114	TQ3	quạt trần phòng 114 bị hư gây nóng làm ảnh hưởng sinh hoạt của thân nhân bệnh nhân tại phòng bệnh	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	24/09/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	9	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	24/09/2024	12:00:00 AM	hành lang	TQ3	băng ca tại khoa bị hư không đẩy dược gây khó khăn cho nhân viên y tế khi di chuyển bệnh nhân	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	24/09/2024	TQ3	Không	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	9	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	24/09/2024	12:00:00 AM	phòng 107	TQ3	bình phong tại phòng bệnh 107 bị bể gây nguy cơ ngã vào bệnh nhân đang nằm kế bên	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	24/09/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	9	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	24/09/2024	12:00:00 AM	phòng 104	TQ3	bóng đèn đôi tại phong 1014 bị cháy bóng gây ảnh hưởng sinh hoạt hằng ngày	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	24/09/2024	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	9	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	24/09/2024	12:00:00 AM	phòng 116	TQ3	phòng trực điều dưỡng 116 thường xuyên có rất nhiều chuột con to chạy vào phòng và đôi lúc còn leo lên giường khi nhân viên y tế nghỉ ngơi. gây hoang mang, lo lắng cho nhân viên y tế	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm	báo điều dưỡngbtruowngr báo tổ thợ báo tổ diệt chuột và vệ sinh phòng trực	24/09/2024	TQ3	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	9	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	53. Vệ sinh, cảnh quan	Hạ tầng cơ sở	21. Môi trường tự nhiên	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	24/09/2024	12:00:00 AM	phòng 11	TQ3	bóng đèn 113 bị hư không sáng gây khó khăn sinh hoạt cho thân nhân bệnh nhân tại phòng	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	24/09/2024	TQ3	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	9	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
trần thị diệu hiền	24/09/2024	2:00:00 PM	phòng bệnh 108	NA	ngày 24/09/2024 lúc 14h thì bệnh nhân phòng 108 báo có máy lạnh ở phòng 108 chảy nước .	tắc máy lạnh và báo điều dưỡng trưỡng khoa phòng báo tổ thợ	tắc cầu dao nơi máy lạnh chảy nước	25/09/2024	Niệu A	Có	Không ghi nhận	Có	Không ghi nhận	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	9	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Nguyễn Thị Bảo Châu	25/09/2024	10:00:00 AM	tủ đựng hồ sơ	Khoa Nam học	Tủ hồ sơ của khoa bị rớt hộc tủ đựng	Báo hành chánh quản trị	Gắn lại tủ	25/09/2024	Niệu A	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Trần Thị Kim Ngân	25/09/2024	4:30:00 AM	Nổi mẫn đỏ đầy lưng, vùng mặt	HSCC	BN sau khi chụp MSCT về khoảng hơn 1 tiếng BN nổi mẫn đỏ đầy lưng, vùng mặt, ngứa	Báo BS, thực hiện thuốc, mắc monitor theo dõi sinh hiệu	Adrenaline 1mg 1/2A x 2 (TB) Vinphason 40mg 2A (TMC)	25/09/2024	HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Trong y khoa	Nguyễn Ngọc Ân	24.052.381	15/10/1965	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh		Điều Dưỡng	9	ADR	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	51. NB bị dị ứng	Dị ứng	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc
Phan Thị Thanh Kim	25/09/2024	4:00:00 PM	Khoa Phẫu thuật Ung bướu tiết niệu	PTUBTN	Ngày 24/09/2024, tôi có công khai nhầm que thử đường huyết trọn gói cho bệnh nhân cho Bệnh nhân Nguyễn Thị Dung thành bệnh nhân thanh toán 100%.	Phải xem kĩ trước khi công khai cho bệnh nhân	Hoàn lại và công khai lại cho bệnh nhân	25/09/2024	PTUBTN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	Nguyễn Thị Dung	24.049.034	15/10/1969	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	9	nhập lộn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
NGUYỄN THỊ THANH THUẬN	24/09/2024	10:00:00 AM	Phòng hành chính D.105 Khoa Niệu A	NA	Điều dưỡng Diệu dò thuốc với thư ký Thuận khu vực 01 thấy thiếu 03 chai Natri clorid 0,9%/250ml. Bệnh nhân tên Dương Thị Hậu nằm phòng D.101 bác sĩ cho Cepemid 0,5g pha với Natri clorid 0,9%/250ml.	Thư ký Thuận lấy hồ sơ và vào phần mềm nội trú thấy ID ĐD Nga công khai Natri clorid 0,9%/100ml. Thư ký Thuận mượn 03 chai Natri clorid 0,9%/250ml cho ĐD Diệu.	Thư ký Thuận hoàn 03 túi Natri clorid 0,9%/100ml với lý do công khai nhầm và công khai 03 chai Natri clorid 0,9%/250ml.	25/09/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	9	nhập lộn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Nguyễn Xuân Thanh	26/09/2024	4:15:00 PM	Phòng chụp MSCT	HSCC	BN bị sưng, nóng 1 bên mắt, không ngứa, huyết áp 140/70mmHg, mạch 70 lần/phút sau chụp MSCT có cản quang	Theo dõi sinh hiệu qua Monitor, thực hiện y lệnh bác sĩ	Theo dõi sinh hiệu qua Monitor, thực hiện y lệnh thuốc Vinsolon 40mg 1A TMC	26/09/2024	HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	Nguyễn Thị Thủy	24.052.861	15/10/1977	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	9	ADR	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	51. NB bị dị ứng	Dị ứng	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc
	26/09/2024	8:00:00 AM	phòng hành chánh	TQ2	Điều dưỡng nhận biên lai thu tiền của BN nhưng dán sai hồ sơ bệnh án	Xem lại và dán lại đúng hồ sơ bệnh án	Xem lại và dán lại đúng hồ sơ bệnh án	27/09/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	9	nhập lộn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	25/09/2024	8:00:00 PM	phòng hành chánh	TQ2	Điều dưỡng khu vực không giao phim của hồ sơ đi mổ cho tua trực	Lấy phim trong hộc hồ sơ để giao	Báo cáo sự cố	27/09/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	9	giao /nhận	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	44. Cung cấp hồ sơ, tài liệu chậm	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	25/09/2024	7:00:00 PM	phòng hành chánh	TQ2	Điều dưỡng để phim BN đi mổ sai vị trí	Báo để lại cho đúng vị trí	Báo cáo sự cố	27/09/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	9	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Nguyễn Trang Tuyết Mai	27/09/2024	12:00:00 AM	KHOA PHẪU THUẬT UNG BƯỚU TIẾT NIỆU	PTUBTN	vào ngày 24/9/2024 , tôi có công khai nhầm 2 túi máu nhóm AB+ cho bệnh nhân nguyễn văn tuế sn 1965 để dự trù máu cho bệnh nhân trong lúc mổ nhưng quên ghi dự trù máu	kiểm tra phiếu dự trù kỹ trước khi gởi cho xét nghiệm	hoàn trả 2 túi máu	27/09/2024	PTUBTN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN VĂN TUẾ	24.051.325	15/10/1965	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	9	nhập lộn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
NGUYỄN KIỀU TRINH NỮ	27/09/2024	11:00:00 AM	PHÒNG 113 KHOA NIỆU A	NA	VÒI NƯỚC VỆ SINH TRONG TOLET PHÒNG BỆNH 113 BỊ CHẢY NƯỚC	BÁO PHÒNG HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ VÀ TỔ THỢ SỮA CHỮA HOẶC THAY MỚI	TỔ THỢ ĐÃ THAY DÂY CẤP VÒI XỊT	27/09/2024	Niệu A	Có	Không	Có	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	9	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	26/09/2024	8:00:00 AM	Phòng cắt lọc	GPB	Máy in casette không in được	Được sớm thay mới thiết bị bị hư trong máy,	Dùng keo dán tạm thời các băng in bị rớt, chờ có vật tư thay mới	27/09/2024	GPB	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	9	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	27/09/2024		Phòng điều trị	TQ2	Thứ 6 hàng tuần lãnh lọ nước tiểu nhưng quên không lãnh	Mượn lọ nước tiểu	Mượn lọ nước tiểu	28/09/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	9		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	2. Không thực hiện khi có chỉ định	#N/A	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	01/10/2024	12:00:00 AM	phòng bệnh	Khoa Tổng quát 2	bs cho y lệnh thuốc acupan nhưng không nhập natriclorua pha truyền	báo bs nhập thêm natriclorua 0,9% 100ml	báo bs nhập thêm natriclorua 0,9% 100ml	01/10/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	10	nhập y lệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	01/10/2024	12:00:00 AM	phòng bệnh	Khoa Tổng quát 2	chọn sai đối tượng nhập y cụ bhyt	chọn lại tên cho đúng	chọn lại tên cho đúng	01/10/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	10	lỗi đánh máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	01/10/2024	12:00:00 AM	phòng 208	Khoa Tổng quát 2	BS nhập 3 lọ thuốc Tazopellin pha truyền nhưng không nhập NACL 0,9% 100 ml	BÁo BS nhập thêm 3 túi NACL 0,9%	BS đã nhập 3 túi NACL 0,9%	01/10/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	10	nhập y lệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	01/10/2024	12:00:00 AM	HỒ SƠ BỆNH ÁN	Khoa Tổng quát 2	BÁC SĨ COPY Y LỆNH THUỐC TỪ NGÀY HÔM TRƯỚC CÓ 2 MÃ PARCETAMOL 1G/100ml (1. MÃ HẾT HÀNG - 1 MÃ CÒN HÀNG) ==> CÓ 6 CHAI PARACETOL / NGÀY	HOÀN LẠI MÃ PARCETAMOL 1G/100ml HẾT HÀNG TRÁNH TRÙNG Y LỆNH, BHYT XUẤT TOÁN	- BÁO BÁC SĨ, BÁO ĐIỀU DƯỠNG TRƯỞNG, ĐIỀU DƯỠNG KHU VỰC	01/10/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	10	nhập y lệnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	19. Sai liều, sai hàm lượng	Thuốc và dịch truyền	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
TRẦN THỊ HUỲNH NGA	02/10/2024	12:00:00 AM	D112 VÀ D113	NA	Phòng D112 và D113 của khoa Niệu A bị nghẹt lavabo	Báo HCQT để sửa chữa	Thường xuyên nhắc nhở Người bệnh và thân nhân hạn chế đổ đồ ăn vào lavabo	02/10/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	10	nghẹt nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
TRẦN THỊ NGỌC TRÂM	02/10/2024	10:00:00 AM	ống nước	NA	Ống nước bồn rửa tay bị gãy chảy nước	Báo tổ thợ thay ống nước	Đã được thay ống mới	02/10/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	10	chảy nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	02/10/2024	11:00:00 AM	máy lạnh	NA	Máy lạnh phòng bệnh bị chảy nước	Tắt cầu dao máy lạnh. Báo tổ thợ lên sửa	Máy lạnh hết chảy nước	02/10/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	10	chảy nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Trần Thị Tường Vy	25/09/2024	11:00:00 AM	Nhà thuốc bệnh viện	Khoa Dược	Bệnh nhân được chẩn đoán viêm tinh hoàn phải. Đơn thuốc gồm có 1/. Levofloxacin 500mg : 1v x 3 2/. Ornidazol 500mg: 2v x 2 3/.Paracetamol 325 + tramadol 37,5mg: 1v x2 4/. Methyl prednisolone 16mg: 1v x 1 Vấn đề: liều dùng cao hơn liều khuyến cáo	Trước khi phát thuốc cho người bệnh, dược sĩ đã liên hệ với BS điều chỉnh lại liều dùng cho bệnh nhân	BS điều chỉnh lại 1/. Levofloxacin 500mg: 1v x 2 2/. Ornidazol 500mg: 1v x 2	02/10/2024	Dược	Có	Có	Không ghi nhận	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Trong y khoa	Phan Ngọc Thắng	70.100.000.000.000.000	15/10/1988	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		NV Khác	9	liều thuốc	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	19. Sai liều, sai hàm lượng	Thuốc và dịch truyền	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
phạm trần vân anh	02/10/2024	9:00:00 AM	phòng điều trị	PTUBTN	Khi thay băng cho bệnh nhân, băng keo lụa mẫu mới không dính tốt.	Phải dán lại cho bệnh nhân	Ngoại gan mật	02/10/2024	PTUBTN	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	10	băng, gạc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	01/10/2024	5:00:00 PM	văn phòng khoa	NN-NCN	quên gửi phiếu đăng ký suất ăn của bệnh nhân trên phần mềm cho khoa dinh dưỡng	Khoa dinh dưỡng gọi điện nhắc	Lập tức gửi phiếu đăng ký suất ăn rút kinh nghiệm lần sau không để sót phiếu, quên	02/10/2024	NN-NCN	Không	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	10	phiếu ăn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
NGUYỄN THỊ THÙY LINH	03/10/2024	2:00:00 PM	KHOA NIỆU A	NA	BN TRỊNH VĂN LẬP 1993 SỐ HS 24053336 , CHẨN ĐOÁN : SỎI NIỆU QUẢN TRÁI NHƯNG BS TỔNG KẾT RA VIỆN VÀ TÓM TẮT BỆNH ÁN, GIẤY XUẤT VIỆN LẠI CHẨN ĐOÁN : SỎI NIỆU QUẢN PHẢI ( BN ĐÃ ĐƯỢC THANH TOÁN RA VIỆN)	CHẨN ĐOÁN ĐÚNG VỊ TRÍ SỎI CỦA BN	BÁO BS CHẨN ĐOÁN LẠI ĐÚNG BÁO PHÒNG TCKT( ANH KHÔI), VIỆN PHÍ, ITI HỦY HS XUẤT VIỆN CÔNG KHAI ĐÚNG CHẨN ĐOÁN	03/10/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	TRỊNH VĂN LẬP	24.053.336	15/10/1993	Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	10	sai chẩn đoán	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
NGUYỄN THỊ THÙY LINH	03/10/2024	7:00:00 AM	KHOA NIỆU A	NA	BN NGUYỄN VĂN HẠNG 1963 SỐ HS 24053282 NẰM Ở NIỆU A NHƯNG BLĐT LẠI LÀ CỦA BN ĐỖ TẤN HÙNG SỐ HS 24053093 NẰM Ở KHOA NỘI THẬN ( CẢ 2 BN NÀY ĐỀU NHẬP VIỆN NGÀY 30/9/2024 TẠI KHOA NSN TRONG NGÀY)	DÁN ĐÚNG BLĐT CỦA BN VÀO HS	KIỂM TRA TRÊN MÁY VÀ BÁO KHOA NỘI THẬN ĐỔI BLĐT CHO ĐÚNG VỚI BN	03/10/2024	Niệu A	Không ghi nhận	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	10	lộn hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	03/10/2024	8:00:00 AM	hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	Bác sĩ cho chỉ định chụp Xquang có tiêm thuốc cản quang nhưng không công khai thuốc	Báo BS công khai thuốc cản quang	Báo BS công khai thuốc cản quang	04/10/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	10	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
TRƯƠNG BÁ LONG	17/10/2024	10:00:00 AM	Nội Tổng hợp	Khoa Tổng quát 2	Điều dưỡng khoa tổng quát 2 nhập máy sai xét nghiệm: T4,TSH sai nhập trọn gói, không đúng quy định	Đ/N Điều dưỡng khoa tổng quát 2 phải 3 kiểm tra và 5 đối chiếu trong lúc nhập máy , đúng là đưa ra thu phí	Đ D hành chánh khoa Nội Tổng Hợp đã báo lại Điều dưỡng khoa tổng quát 2 nhập lại máy xét nghiệm: T4,TSH đưa ra thu phí theo đúng quy định của BHYT	04/10/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	LƯƠNG THỊ HỪNG	24.050.079	15/10/1965	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	10	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
TRƯƠNG BÁ LONG	27/09/2024	8:00:00 AM	Nội Tổng hợp	Khoa Tổng quát 2	Đ D KHOA TỔNG QUÁT 2 NHẬP MÁY SÓT DỤNG CỤ VTTH PHUN KHÍ DUNG VÀO CÁC NGÀY 23/9-->26/9	Đ/N Đ D KHOA TỔNG QUÁT 2 PHẢI 3 KIỂM TRA VÀ 5 ĐỐI CHIẾU TRONG KHI NHẬP MÁY PHUN KHÍ DUNG ĐỂ TRÁNH THIẾU SÓT	Đ D HÀNH CHÁNH KHOA NỘI TỔNG HỢP ĐÃ BÁO Đ D KHOA TỔNG QUÁT 2 NHẬP LẠI DỤNG CỤ VTTH PHUN KHÍ DUNG VÀO CÁC NGÀY 23/9-->26/9 THEO ĐÚNG Y LỆNH	04/10/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	MAI THỊ BAN	24.047.580	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	9	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Châu Thị Hữu	04/10/2024	11:00:00 AM	Cạnh cửa phòng 615A	Phòng Quản lý chất lượng	Nhân viên đẩy băng ca đến phòng thực hành Điều dưỡng, băng ca va vào đường ống dẫn nước của máy lạnh phòng 615A và bị gãy ống.	thay ống dẫn nước mới.	không	04/10/2024	QLCL	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	10	vỡ ống nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
HỒ T YẾN NHI	03/10/2024	9:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 3/10/2024 , LÚC 9H00, LAVABO P.HC NGHẸT	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	04/10/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Trần Thị Xuân Hòa	07/10/2024	9:00:00 AM	Hành Lang khoa PT UBTN	PTUBTN	Tại hành lang trệt khoa phẫu thuật Ubtn có một nắp cống trồi lên trên mặt đất, nằm giữa phòng D009 và D010 hôm nay có 1 bạn điều dưỡng đi học tên Cẩm Ly đi ngang bị vướng vào cái nắp cống đó và mém té.	Báo Phòng Hành Chánh Quản Trị biết và cô lập lại nắp cống đó	Thông báo cho mọi người thân nhân, bệnh nhân và báo cáo sự cố	07/10/2024	PTUBTN	Có	Có	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	10	té ngã	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Đinh nguyễn nhật lâm	04/10/2024	5:00:00 PM	phòng tiếp nhận cấp cứu	HSCC	BN bị sưng mặt sau khi tiêm thuốc cản quang	Báo BS , thực hiện y lệnh thuốc , Nhập HSCC điều trị tiếp	thực hiện thuốc và y lệnh của BS	07/10/2024	HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	Quách Thị Kim Hoa	24.054.556	15/10/1966	Nữ	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh		Điều Dưỡng	10	dị ứng	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Điều trị
VÕ NGỌC NHƯ Ý	03/10/2024	4:00:00 PM	TAY TRÁI CỦA BỆNH NHÂN	PTĐT STCS	VÀO LÚC 16:00 TÔI TRUYỀN THUỐC KHÁNG SINH TAZOPELLIN 4,5G PHA 100ML NATRI CLORUA TTM 30G/P CHO BỆNH NHÂN , KHI TRUYỀN THUỐC CHẢY ĐỀU KHÔNG SƯNG ĐAU ,SAU ĐÓ TÔI ĐI THỰC HIỆN THUỐC CÁC PHÒNG KHÁC . 15P SAU TÔI QUAY LẠI THÌ THẤY VÙNG KIM TIÊM BỊ SƯNG , NƯỚC TRUYỀN KHÔNG CHẢY . BỆNH NHÂN NGỦ QUÊN NÊN CŨNG KHÔNG GỌI ĐIỀU DƯỠNG SỚM	NGƯNG TRUYỀN VÀ RÚT KIM CHO BỆNH NHÂN	DẶN BỆNH NHÂN KHÔNG XOA BÓP, CHƯỜM VÙNG TIÊM , THEO DÕI THÊM . ĐẶT ĐƯỜNG TRUYỀN MỚI CHO BỆNH NHÂN	08/10/2024	PT ĐT sỏi thận chuyên sâu	Có	Có	Có	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	BÙI NGỌC HIỂN	24.051.863	15/10/2026	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh		Điều Dưỡng	10	dị ứng	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Điều trị
	08/10/2024	12:00:00 AM	Phòng cắt lọc	GPB	Lúc 6 giờ 30 ngày 7 tháng 10 năm 2024 nhân viên phát hiện máy xử lý mô Excelsion AS ngừng hoạt động, kiểm tra máy đã qua xử lý các hóa chất formol , cồn và dừng đã hộc cồn A6.	Do hiện nay máy xử lý mô trường xuyên bị hư, đề xuất được bảo trì định kỳ để tránh tình trạng máy bị hư đột ngột dẫn đến có thể hư mô hoặc trả kết quả chậm đến người bệnh.	Mở buồng xử lý mô kiểm tra mô, thấy mô bệnh phẩm còn tốt không có dấu hiệu mô bị khô cứng, tiến hành chạy máy thử, máy hoạt động bình thường, cho mô vào buồng và tiến hành chạy tiếp các bước tiếp theo để hoàn tất quy trình xử lý mô, chương trình sẽ kết thúc lúc 16:00 cùng ngày. Đồng thời làm phiếu và báo tình trạng máy hỏng đến bộ phận sửa chữa của Phòng Trang Thiết Bị. Điện thoại đến tất cả người bệnh ngoại trú xin phép trả kết quả xét nghiệm trễ 1 ngày do tình trạng máy hư.	08/10/2024	GPB	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	10	TTB	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	09/10/2024	10:00:00 AM	hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	Bác sĩ công khai dư túi NaCl 0,9% 100ml cho BN (BN chỉ truyền 3 lọ thuốc nhưng công khai 6 túi NaCl 0,9%)	Báo BS bỏ 3 túi NaCl dư	Báo BS bỏ 3 túi NaCl dư	09/10/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	10	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
	09/10/2024	9:00:00 AM	phòng bệnh	Khoa Tổng quát 2	Băng keo lụa mã mới dán cho BN không dính chắc	Báo phòng VT - TTB	Báo cáo sự cố	09/10/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	10	băng, gạc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	05/10/2024	10:00:00 AM	phòng điều trị	Khoa Tổng quát 2	Bơm tiêm 20ml bị lỗi (đầu gắn với bơm tiêm bị nứt) không gắn được	Báo phòng vật tư - trang thiết bị	Báo cáo sự cố	09/10/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	10	bơm tiêm	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
nguyễn mạnh tiến	10/10/2024	12:00:00 AM	phòng mổ 3 khoa nội soi niệu	NSN	trong quá trình tán sỏi, lấy máy soi ra để xúc rửa sỏi bàng quang, phát hiện viền sứ crremic ống đã mẻ. đổi máy soi niệu quản, dùng rọ lôi mảnh sứ vỡ trong bàng quang. Kiểm tra không còn mảnh sứ vỡ trong lòng bàng quang.	báo trang thiết bị	thay mới	10/10/2024	Nội soi Niệu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	,Nhân viên y tế		Bác sĩ	10	vỡ dụng cụ	SC y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị
	10/10/2024	11:00:00 AM	PHÒNG KHÁM C029	NN-NCN	BÓNG ĐÈN BỊ HỎNG	BÁO CÁO PHẦN MỀM BÓNG ĐÈN BỊ HỎNG	TẮT NGUỒN ĐIỆN BÓNG ĐÈN BỊ HỎNG	10/10/2024	NN-NCN	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	11/10/2024	12:00:00 AM	khoa Tổng quát 2	Khoa Tổng quát 2	Bác sĩ cho thuốc dùng pass điều dưỡng	Xóa thuốc và nhập lại bằng pass bác sĩ	BS nhập lại bằng pass của bs	11/10/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	10	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
trịnh thu hiền	11/10/2024	12:00:00 AM	khoa phẫu thuật ung bướu tiết niệu	PTUBTN	Không ghi điều dưỡng chăm sóc trong hồ sơ xuất viện	Kiễm tra kỹ trước khi trả hồ sơ về kho	Báo cáo sự cố để rút kinh nghiệm va 2 bổ sung ngay ghi điều dưỡng khi phát hiện ra	11/10/2024	PTUBTN	Không ghi nhận	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	10	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Đặng Phước Trọng	13/10/2024	6:00:00 AM	Phòng 425	Ngoại Tổng hợp	Lúc 6h ngày 13/10/2024 điều dưỡng Trọng hướng dẫn sinh viên Trần Thị Huế SN 2003 là sinh viên năm 4 ngành điều dưỡng đa khoa trường Nguyễn Tất Thành lấy máu cho BN Đoàn Thị The phòng 425. Sau khi lấy máu xong do sơ ý bạn sinh viên bị kim đâm vào tay.	Thực hiện quy trình xử lý phơi nhiễm nghề nghiệp	Rữa tay dưới vòi nước sạch bằng xà phòng trong 5 phút, băng kín vết thương Báo điều dưỡng trưởng, trưởng trực, trực lãnh đạo thực hiện quy trình xử lý phơi nhiễm nghề nghiệp	13/10/2024	TQ4	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	Đoàn Thị The	24.055.832	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	10	kim đâm	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
TRẦN T NGỌC THỤY	14/10/2024	14:00:00 PM	KHOA UNG BỨOU	UB	NGÀY 14/10/2024 LÚC 14H00 ,TẠI PHÒNG BỆNH 245 , TAY NẮM CỬA CHÍNH HƯ KHÔNG ĐÓNG ĐƯỢC	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	14/10/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Trần Thị Ngọc Thụy	15/10/2024	9:00:00 AM	khoa ung bướu	UB	Ngày 15/10/2024 , lúc 9h00 , bóng đèn phía hàng lang hư	Báo P.HCQT	P.HCQT cho nhân viên kiểm tra và thay mới	16/10/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
CHÂU DƯƠNG	17/10/2024	12:00:00 AM	KHOA NIỆU A	NA	ĐẶT CƠM NHẦM BUỔI	GỌI XUỐNG KHOA DINH DƯỠNG BÁO HỦY RỒI ĐẶT LẠI	GỌI XUỐNG KHOA DINH DƯỠNG BÁO HỦY RỒI ĐẶT LẠI	17/10/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	10		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
TRƯƠNG THỊ DIỆU HIÈN	15/10/2024		HỒ SƠ	NB	DÁN SAI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM BỆNH NHÂN	DÁN LẠI XÉT NGHIỆM CHÍNH XÁC BỆNH NHÂN	DÁN LẠI XÉT NGHIỆM CHÍNH XÁC BỆNH NHÂN	18/10/2024	Niệu B	Có	Không	Có	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh			Điều Dưỡng	10	sai kết quả	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Võ Mỹ Dạ	14/10/2024	6:00:00 AM	Phòng lấy máu hẹn giờ KTC	XN	Mở máy tính không có kết nối mạng	Gọi điện thoại báo IT	Đóng cửa phòng hẹn giờ KTC , bệnh nhân lấy máu phòng K027	18/10/2024	Xét nghiệm	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	10	máy tính	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	15/10/2024	8:00:00 AM	hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	Bác sĩ nhập thiếu y lệnh thuốc Metronidazol uống (cho 2 viên x 3 mà nhập 2)	Báo BS nhập lại cho đúng	Báo cáo sự cố	19/10/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	10	nhâp máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
	12/10/2024	8:00:00 AM	hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	Bác sĩ nhập nhầm thuốc xuất viện cho BN (Agi-VitaC mà nhập thành Agicardi thuốc tim mạch)	Hoàn lại thuốc và báo BS nhập lại	Hoàn lại thuốc và báo BS nhập lại	19/10/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	10	nhâp máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
	19/10/2024	12:00:00 AM	Tại phòng hành chánh	Khoa Tổng quát 2	Bác sĩ nhập thuốc ACUPAN 20MG mà không nhập chai Natriclorua 0,9% 100ml để pha truyền. Đã báo bác sĩ chỉnh sửa hồ sơ nhiều lần mà vẫn không thay đổi.	Báo bác sĩ nhập thêm Natriclorua 0,9% 100ml.	Đã khắc phục.	19/10/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	10	nhâp máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
	15/10/2024	7:00:00 PM	phòng hành chánh	Khoa Tổng quát 2	Điều dưỡng khu vực giao hồ sơ mổ không đúng vị trí cho tua trực (giao nhầm hộc HS xuất viện)	Báo điều dưỡng khu vực và bỏ lại hồ sơ đúng vị trí ban đầu	Báo cáo sự cố	19/10/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	10	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	19/10/2024	12:00:00 AM	Tại phòng bệnh	Khoa Tổng quát 2	Bác sĩ cho bệnh nhân đi nội soi dạ dày mà không nhập chỉ định.	Báo bác sĩ để nhập chỉ định để bệnh nhân được đi nội soi dạ dày nhưng đi nội soi dạ dày hơi trễ đối với bệnh nhân.	Đã nhập lại.	19/10/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	10	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
	18/10/2024	10:00:00 AM	hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	BS báo BN xuất viện cho toa về nhưng không đánh hồ sơ	Báo BS nhập toa xuất viện cho BN kịp thời	Báo cáo sự cố	19/10/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	10	hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
	20/10/2024	8:00:00 AM	Phòng 220	Khoa Tổng quát 2	BS nhập thuốc Cernevit 1 lọ pha 100ml Natriclorua 0,9% TTM 30g/p mà không nhập Natriclorua 0,9% 1 túi	Báo cáo sự cố	Báo BS nhập thêm 1 túi Natriclorua 0,9%	20/10/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	10	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
Phan Thị Thanh Kim	15/10/2024	8:00:00 AM	Khoa PTUNTN	PTUBTN	Ngày 15/20.2024 Tôi có công khai chri định chụp MSCT hệ niệu có cản quang cho BN Trần Thị Bích Liên sinh năm 1976. Sau đó BS hoãn chụp,nhưng tôi quên xóa chỉ định trên máy, nên đã chụp cho BN	Nhìn kĩ trước khi cho Bn chụp	Xin y lệnh chụp MSCT lại	22/10/2024	PTUBTN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh		Điều Dưỡng	10	nhập máy	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	23/10/2024	12:00:00 AM	Khoa Niệu B	NB	BỆNH NHÂN ĐƯỢC LÊN LỊCH MỔ CHƯƠNG TRÌNH TÔI ĐÁNH NHẦM VÀO CỘT YÊU CẦU, ĐƯỢC PHÁT HIỆN SỚM KHI CHUẨN BỊ MỔ	PHẢI XEM KỸ TRƯỚC KHI ĐÁNH LỊCH MỔ	SỬA LẠI CỘT CHƯƠNG TRÌNH CHO BỆNH NHÂN	23/10/2024	Niệu B	Có	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	10	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
BÙI THỊ YẾN VÂN	23/10/2024	12:00:00 AM	PHÒNG 113	NA	BỒN RỬA TAY PHÒNG 113 BỊ NGHẸT	BÁO PHÒNG HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ SỬA CHỬA	PHÒNG HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ	23/10/2024	Niệu A	Không	Có	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
BÙI THỊ YẾN VÂN	23/10/2024	8:00:00 AM	PHÒNG 113	NA	TOILET PHÒNG 113 BỊ NGHẸT	BÁO TỔ THỢ	BÁO PHÒNG HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ SỬA CHỮA	23/10/2024	Niệu A	Không	Có	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
NGUYỄN THỊ THANH THUẬN	23/10/2024	10:00:00 AM	Phòng Hành Chính Khoa Niệu A	NA	Nhận được thông báo từ người nhà bệnh nhân nằm ở phòng D. 112 máy lạnh số 16 không lạnh.	Vào phần mềm đăng nhập quản lý TTB - Báo hỏng - Đề Xuất, đề nghị chọn máy 16 không lạnh phòng D.112. Lập phiếu yêu cầu đề nghị sửa chữa, kết phiếu, gửi phiếu cho phòng Hành chính quản trị.	Gọi điện nội bộ số 120 liên hệ thông báo đã cập nhật trên phần mềm máy 16 không lạnh phòng D.112	23/10/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
NGUYỄN THỊ THANH THUẬN	23/10/2024	10:30:00 AM	PHÒNG HÀNH CHÍNH D.105 KHOA NIỆU A	NA	Nhận được thông báo từ chị Nghĩa, máy lạnh số 19 không lạnh phòng D.113	Vào phần mềm đăng nhập quản lý TTB - Báo hỏng - Đề xuất, đề nghị chọn máy 19 không lạnh phòng D.113, Lập phiếu yêu cầu đề nghị sửa chữa, kết phiếu và gửi phiếu cho phòng Hành chính quản trị.	Gọi điện nội bộ số 120 liên hệ thông báo đã cập nhật trên phần mềm máy 19 không lạnh phòng D.113	23/10/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	24/10/2024	12:00:00 AM	khoa tổng quát 2	Khoa Tổng quát 2	Bệnh nhân đi mổ có kháng sinh giao cho phòng mổ , nhưng điều dưỡng không bàn giao trên máy nên khoa phẫu thuật không thực hiện y lệnh trên hồ sơ bệnh án điện tử được	bàn giao thuốc trên máy	bàn giao thuốc trên máy	24/10/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	10	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	25/10/2024	12:00:00 AM	PHÒNG MỔ NỘI SOI NIỆU	NSN	GĂNG VÔ KHUẢN STERILE LATEX NHIỀU BỘT LÀM NHANH ĐỤC DUNG DỊCH KHỬ KHUẨN NGÂM DỤNG CỤ NỘI SOI	THAY LOẠI GĂNG KHÁC	THAY DUNG DỊCH KHỬ KHUẨN MỚI	25/10/2024	Nội soi Niệu	Có	Không	Có	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	10	găng tay	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	25/10/2024	12:00:00 AM	PHÒNG MỔ NỘI SOI NIỆU	NSN	GĂNG VÔ KHUẨN STERILE LATEX NHIỀU BỘT LÀM NHANH ĐỤC DUNG DỊCH KHỬ KHUẨN NGÂM DỤNG CỤ NỘI SOI	THAY LOẠI GĂNG KHÁC	THAY DUNG DỊCH KHỬ KHUẨN MỚI	25/10/2024	Nội soi Niệu	Có	Không	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	10	găng tay	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Lê Quang Huân	17/10/2024	12:00:00 AM	p mổ số 4	NSN	BS Sang khoa niệu C bị điện giật từ tay cắt đốt nội soi khi mang găng GPT	Thay găng hiệu Merufa	Thay găng hiệu Merufa, BS hết bị giật điện	25/10/2024	Nội soi Niệu	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh			Điều Dưỡng	10	găng tay	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Nguyễn Thị Minh Ngân	24/10/2024	10:00:00 AM	Phòng 202	NN-NCN	Máy nước nóng toilet phòng 202 bị sút van vặn khóa nước làm nước tung tóe	Báo phòng hành chánh quản trị	Phòng hành chánh quản trị cử người xuống xem và sửa van khóa của máy nước nóng	25/10/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Phạm Thị Hồng Ngân	23/10/2024	5:00:00 PM	Phòng 204	NN-NCN	Trần nhà phòng 204 bị dột nước, nước tràn ra đầy sàn nhà	Báo phòng hành chính quản trị	Phòng hành chính quản trị cử người xuống xem và sửa lại trần nhà dột	25/10/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
TRỊNH T HUYỀN NHI	28/10/2024	10:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 28/10/2024 , LÚC 10H00 PHÒNG BỆNH 248 LAVABO NGHẸT	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	28/10/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
NGÔ THỊ HỒNG	29/10/2024	12:00:00 AM	PHÒNG 116	TQ3	bồn cầu nhà vệ sinh phòng 116 ( phòng điều dưỡng trực ) bị nghẹ không thông được gây ùn tắc bồn cầu, làm gây mùi hôi khó chịu, làm ảnh hưởng sinh hoạt của nhân viên y tế, đã báo nhiều lần cho tổ thợ nhưng tình trạng vẫn chưa khắc phục được tái diễn thưỡng xuyên	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm nhất	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	29/10/2024	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
NGÔ THỊ HỒNG	29/10/2024	12:00:00 AM	PHÒNG 109	TQ3	bồn nước rửa tay nhà vệ sinh phòng 109 bị nghẹt gây ùn tắc nước làm mừi hôi khó chịu, ảnh hưởng sinh hoạt của thân nhân và bệnh nhân trong phòng	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	29/10/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Người nhà - khách đến thăm,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
NGÔ THỊ HỒNG	29/10/2024	12:00:00 AM	PHÒNG 111	TQ3	vòi nước nhà vệ sinh phòng 111 bị gãy gây khó khăn cho thân nhân và bệnh nhân sinh hoạt hằng ngày	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	29/10/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ngô thị hồng	29/10/2024	12:00:00 AM	PHONG 116	TQ3	phòng 116 thường xuyên có rất nhiều chuột cắn các đồ trong khoa, đôi lức còn leo lên giường nhân viên khi đang nghỉ ngơi, làm nhân viên lo lắng, sợ hãi, đã báo nhiều lần về việc tình trạng trên nhưng vẫn chưa được cải thiện	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng có nhiều chuột trong khoa phòng sớm để nhân viên y tế an tâm làm việc	báo điều dưỡng trưởng báo tổ diệt chuột	29/10/2024	TQ3	Không	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Người nhà - khách đến thăm,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
TRẦN T NGỌC THỤY	29/10/2024	9:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 29/10/2024 , LÚC 9H00 PHÒNG BỆNH 245 LAVABO NGHẸT	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	29/10/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
NGÔ THỊ HỒNG	29/10/2024	12:00:00 AM	phòng 110	TQ3	tường phòng 110 bị ẩm ướt, gây đen tường làm mất thẩm mỹ tại phòng bệnh, gây hình ảnh không đẹp trong lòng người bệnh và khách thăm quan	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	29/10/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Người nhà - khách đến thăm,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
NGÔ THỊ HỒNG	29/10/2024	12:00:00 AM	107	TQ3	máy lạnh phòng bệnh 107 bị rỉ nước ra sàn nhà gây nguy cơ té ngã cao do sàn nhà bị ướt, gây ảnh hưởng sinh hoạt của thân nhân và bệnh nhân trong phòng	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	29/10/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
NGÔ THỊ HỒNG	29/10/2024	12:00:00 AM	PHÒNG HÀNH CHÁNH	TQ3	máy tính tại phòng hành chánh thường xuyên bị lỗi máy, không hoạt động được gây khó khăn trong công việc điều dưỡng , làm chậm công việc	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	29/10/2024	TQ3	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	10	máy tính	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	30/10/2024	10:00:00 AM	PHÒNG HC	Khoa Tổng quát 2	hồ sơ điện tử xuất viện bs chưa nhập mã phụ dạ dày	báo BS bổ sung	BS nhập thêm thêm mã phụ dạ dày	30/10/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	10	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	30/10/2024	10:00:00 AM	PHÒNG HC	Khoa Tổng quát 2	HỒ SƠ ĐÚNG TUYẾN SỬ DỤNG 1 LẦN GIẤY CHUYỂN TUYẾN MÀ PK CHO NHẬP VIỆN ĐÚNG TUEYENS KHÔNG GHI SÔ 2	BÁO PK GIẢI QUYẾT	HƯỚNG DẪN BN XUỐNG PK SỐ 16 GIẢI QUYẾT	30/10/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	10	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	30/10/2024	10:00:00 AM	PHÒNG HC	Khoa Tổng quát 2	HỒ SƠ BN LÀM DSA ĐƯỢC HƯỞNG BHYT STENT ĐƯỜNG MẬT MÀ TRÊN BV02 BN TRẢ	BÁO IT XEM LẠI	IT CHỈNH LẠI CHO PHÙ HỢP	30/10/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	10	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	30/10/2024	12:00:00 AM	phòng bệnh 204	NN-NCN	phòng bệnh 204 rất nhiều gián dù đã xịt thuốc+vệ sinh lau chùi cẩn thận, bệnh nhân phàn nàn chất lượng vệ sinh của phòng không đảm bảo	bổ sung thuốc diệt gián thực hiện công tác vệ sinh	báo điều dưỡng trưởng báo phòng hành chính quản trị để được nhận thuốc diệt gián liên hệ cô lao công thường xuyên dọn dẹp để tình hình ổn hơn	30/10/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	30/10/2024	12:00:00 AM	phòng bệnh	NN-NCN	phòng bệnh 204 có nhiều gián dù đã vệ sinh thường xuyên sạch sẽ và dùng thuốc diệt gáin	bổ sung thêm thuốc diệt gián liên hệ cô lao công thường xuyên dọn dẹp để tình hình ổn hơn	báo điều dưỡng trưởng báo phòng hành chính quản trị để được nhận thuốc diệt gián liên hệ cô lao công thường xuyên dọn dẹp để tình hình ổn hơn	30/10/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
TRẦN LÊ MỸ TIÊN	31/10/2024	12:00:00 AM	khoa PTUBTN	PTUBTN	Quên ghi sổ giao ban buổi ca mổ bán khẩn	lấy hs báo cáo tạm thời ghi sổ sau giao ban	lấy hs báo cáo tạm thời ghi sổ sau giao ban	31/10/2024	PTUBTN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	10		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	30/10/2024	10:00:00 AM	phòng 206	Khoa Tổng quát 2	lấy máu xét nghiệm Ionđồ bị đông máu vì không có chất chống đông trong ống xét nghiệm	lấy máu lại	lấy máu lại	31/10/2024	TQ2	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	10	xét nghiệm	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	29. Thiếu thiết bị hoặc thiết bị không phù hợp	Thiết bị y tế	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc
	30/10/2024	10:00:00 AM	phòng 206	Khoa Tổng quát 2	đặt kim luồn bị chảy nước ở đầu kim luồn	đặt lại kim luồn khác	đặt lại kim luồn khác	31/10/2024	TQ2	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	10	kim luồn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	30/10/2024	10:00:00 AM	phòng 206	Khoa Tổng quát 2	túi dẫn lưu Kehr bị hư nút xả chảy dịch	thay túi dẫn lưu khác	thay túi dẫn lưu khác	31/10/2024	TQ2	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	10	túi dẫn lưu	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	31/10/2024	9:00:00 AM	phòng 206	Khoa Tổng quát 2	BS cho bệnh nhân đi siêu âm tim mà không in chỉ định	báo BS in chỉ định	báo BS in chỉ định	31/10/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	10	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
	28/10/2024	8:00:00 PM	hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	Cập nhật BHYT trái tuyến trên hệ thống sai (không click vượt tuyến)	Báo Điều dưỡng trưởng xóa dòng cập nhật cũ và cập nhật lại	Báo cáo sự cố	31/10/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	10	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	31/10/2024	9:00:00 AM	Phòng 206	Khoa Tổng quát 2	BS cho bệnh nhân hội chẩn Khoa Nội thần Kinh mà không đánh vào tờ Bệnh án tóm tắt tên Bệnh viện mời hội chẩn	Báo BS đánh lại tờ Bệnh án tóm tắt tên Bệnh viện 115 mời hội chẩn	Báo BS đánh lại tờ Bệnh án tóm tắt	31/10/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	10	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	30/10/2024	10:00:00 AM	phòng 206	Khoa Tổng quát 2	BN đã chụp MRI bụng ngày hôm qua hôm nay BS cho chụp tiếp	Báo BS bỏ công khai	Báo BS bỏ công khai	31/10/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh		Điều Dưỡng	10	nhập máy	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	31/10/2024	1:00:00 PM	hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	Bác sĩ nhập thiếu y lệnh thuốc Dinavil uống( 1 viên X 4 mà nhập 3 viên)	Báo BS công khai lại	Báo BS công khai lại	31/10/2024	TQ2	Có	Không ghi nhận	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	10	nhập máy	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	19. Sai liều, sai hàm lượng	Thuốc và dịch truyền	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
	31/10/2024	10:00:00 AM	phòng bệnh 205	Khoa Tổng quát 2	BS công khai thuốc kháng sinh mà không nhập nước cất	Báo BS công khai thêm nước cất pha tiêm	Báo BS công khai thêm nước cất	31/10/2024	TQ2	Có	Có	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	10	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
TRỊNH T HUYỀN NHI	31/10/2024	10:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 31/10/2024 , LÚC 10H00 .MÁY LẠNH P.HC CHẢY NƯỚC ƯỚT SÀN NHÀ	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	01/11/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
bùi quang thành	01/11/2024	7:00:00 PM	đầu - mặt - cổ - toàn thân	HSCC	sau khi tiêm Bacsulfo ( cefoperazol + sulbactam) 1g tĩnh mạch chậm bệnh nhân nôn ói ngay, sau đó hết nôn ói, khoảng 30 phút sau bệnh nhân than ngứa tay + chân, sau đó 15 phút bệnh nhân ngứa + nổi mề đay đầu - mặt - cổ - toàn thân.	xả nhanh dịch truyền + báo bác sĩ + mắc monitor theo dõi sát sinh hiệu	tiêm thuốc dimedrol 5A TMC + vinphason 1A TMC	01/11/2024	HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Trong y khoa	phạm thị bích liên	24.060.046	15/10/1972	Nữ	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh		Điều Dưỡng	11	dị ứng	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc
	04/11/2024	12:00:00 AM	phòng bệnh	Khoa Tổng quát 2	Bác sĩ nhập thuốc kháng sinh nhưng không nhập nước cất	Nhờ BS nhập thêm nước cất	Nhờ BS nhập thêm nước cất	03/11/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
HỒ T YẾN NHI	04/11/2024	10:00:00 AM	KHOA UNG BƯỚU	UB	NGÀY 4/11/2024 , LÚC 10H00 , PHÒNG BỆNH 246 BỒN CẦU NGHẸT	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	04/11/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
TẠ TẤN THÀNH	05/11/2024	12:00:00 AM	phòng mổ 1	NSN	optic 30độ bị mờ do vô nước	báo phòng TTB	thay mới	05/11/2024	Nội soi Niệu	Có	Không ghi nhận	Không	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	dụng cụ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
TRỊNH T HUYỀN NHI	05/11/2024	8:00:00 AM	KHOA UNG BỨOU	UB	NGÀY 5/11/2024 ,LÚC 8H00, TẠI PHÒNG BỆNH 246 , LAVABO NGHẸT	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	05/11/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	05/11/2024	2:00:00 PM	TOILET NHÂN VIÊN	NA	Vòi nước toilet nhân viên bị rỉ nước liên tục	Báo phòng hành chánh quản trị	Báo tổ thợ	05/11/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Bùi Thị Yến Vân	05/11/2024	2:00:00 PM	TOILET NHÂN VIÊN NỮ	NA	Vòi nước toilet nhân viên bị rỉ nước liên tục	Báo phòng hành chánh quản trị	Báo tổ thợ	05/11/2024	Niệu A	Không	Không ghi nhận	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
BÙI THỊ YẾN VÂN	06/11/2024	12:00:00 AM	PHÒNG TRỰC BÁC SĨ	NA	MÁY LẠNH PHÒNG BÁC SĨ KHÔNG LẠNH	BÁO PHÒNG HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ	TỔ THỢ LÀM VỆ SINH MÁY LẠNH	06/11/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
NGUYỄN THỊ THIỆN	07/11/2024	12:00:00 AM	khoa niệu A	NA	BỆNH NHÂN ĐI MỔ CHƯA CẮT MÓNG TAY VÀ CHƯA TẨY SƠN MÓNG TAY	CẮT MÓNG TAY BỆNH NHÂN KHÔNG SƠN MÓNG TAY TRƯỚC KHI LÊN PHÒNG MỔ	CẮT NGẮN MÓNG TAY VÀ BÔI SƠN MÓNG TAY	07/11/2024	Niệu A	Không	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	11	chuẩn bị BN	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	16. Nội quy, quy định và đặc tính kỹ thuật	Chăm sóc
TRẦN T NGỌC THỤY	07/11/2024	14:00:00 PM	khoa ung bướu	UB	NGÀY 7/11/2024 , LÚC 14H00 , MÁY LẠNH P.PHA HÓA CHẤT CHẢY NƯỚC ƯỚT SÀN NHÀ	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	07/11/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
BÙI THỊ YẾN VÂN	08/11/2024	12:00:00 AM	nhà vệ sinh phòng 109	NA	ĐÈN NHÀ VỆ SINH PHÒNG 109 BỊ HƯ	BÁO TỔ THỢ	LIÊN HỆ PHÒNG HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ BÁO TỔ THỢ SƯẢ CHỮA	08/11/2024	Niệu A	Không	Có	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
TRẦN HỒNG NGỌC	08/11/2024	8:00:00 AM	PHÒNG BỆNH 113	NA	BỒN RỬA TAY PHÒNG 113 BỊ NGHẸT	BÁO TỔ THỢ	LIÊN HỆ PHÒNG HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ BÁO TỔ THỢ SỬA CHỬA	08/11/2024	Niệu A	Không	Có	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
BÙI THỊ YẾN VÂN	08/11/2024	12:00:00 AM	HÀNH LANG KHOA NIỆU A	NA	MÁY NƯỚC NÓNG LẠNH KHOA NIỆU A BỊ RỈ NƯỚC, KHÔNG LẠNH	BÁO TỔ THỢ	BÁO PHÒNG HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ SỬA CHỮA	08/11/2024	Niệu A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	10/11/2024	12:00:00 AM	KHOA TỔNG QUÁT 2	Khoa Tổng quát 2	Tổng quát 2 nhận bệnh từ HSCC đến , BN tên Nguyễn Thị Xuân nhưng vòng tay tên Trần Văn Chung	Làm lại vòng tay cho bệnh nhân	Làm lại vòng tay cho bệnh nhân	10/11/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhầm lẫn	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Cao Thùy Trang	08/11/2024		Phòng Săn sóc đặc biệt	HSTC&CĐ	Bệnh nhân đang lọc máu liên tục, khi lấy bộ Kit Omni mới ra thay, đang gắn vào test máy thì thấy bộ Kit bị rò rỉ dịch Bộ OMNI set lọc máu liên tục: số lô: 24E24880, date: 30/04/2026	Thay bộ kit lọc máu mới sử dụng cho người bệnh Báo phòng VTTBYT đổi bộ kit khác	Phòng VTTBYT đã đổi bộ kit khác cho khoa	11/11/2024	HSTCCĐ	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	11	TTB	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
trần thanh danh	11/11/2024		tại phòng bệnh	Khoa Tổng quát 2	BS cho bệnh nhân xuất viện,chưa ghi y lệnh rút dẫn lưu trước xuất viện	báo BS thêm y lệnh	báo bs thêm y lệnh	11/11/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Trong y khoa	lê văn bảy 1963	24.059.818	15/10/1963	Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh		Điều Dưỡng	11	dẫn lưu	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
trần thanh DANH	11/11/2024	12:00:00 AM	tại phòng bệnh	Khoa Tổng quát 2	bệnh nhân vận động làm tụt túi dẫn lưu	thay băng thay túi dẫn lưu mới	thay băng thay túi dẫn lưu mới	11/11/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Trong y khoa	TRẦN THỊ TỰ	24.059.357	15/10/1970	Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh		Điều Dưỡng	11	dẫn lưu	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	8. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NB	Chăm sóc
	11/11/2024	10:00:00 AM	Phòng bệnh	NN-NCN	Bệnh nhân quên tên của điều dưỡng dù đã được giới thiệu, khi bệnh nhân liên hệ phòng trực điều dưỡng để hỏi một số vấn đề nhưng không biết liên hệ ai vì không nhớ tên điều dưỡng đi phòng,chỉ nhớ mặt	giới thiệu lại tên cho bệnh nhân biết	giới thiệu lại tên cho bệnh nhân biết nhắc lại nhiều lần nhằm tránh trường hợp bệnh nhân quên	11/11/2024	NN-NCN	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Người nhà - khách đến thăm		Điều Dưỡng	11	BN	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	7. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NB	Chăm sóc
	11/11/2024	8:00:00 AM	văn phòng khoa	NN-NCN	Bệnh nhân quên không nhớ được những hướng dẫn sau khi xuất viện dù đã được hướng dẫn	hướng dẫn lại bệnh nhân	hướng dẫn lại bệnh nhân Rút kinh nghiệm dặn dò kỹ bệnh nhân, nếu bệnh nhân lớn tuổi thì phải hướng dẫn thêm người nhà Hỏi kỹ lại bệnh nhân có thắc mắc, có nhớ được điều gì không, nếu khó nhớ phải ghi chú lại	11/11/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		NV Khác	11	BN	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	7. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NB	Chăm sóc
	11/11/2024	10:00:00 AM	phòng bệnh	NN-NCN	nhiều người bệnh không muốn đăng ký suất ăn dinh dưỡng của bệnh viện vì không hợp khẩu vị	Hỗ trợ người bệnh đổi món, những món không hợp khẩu vị thì không bao giờ đăng ký lại	Hỗ trợ người bệnh đổi món, những món không hợp khẩu vị thì không bao giờ đăng ký lại	11/11/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	BN	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	23. Quy trình, hệ thống dịch vụ	Chăm sóc
Nguyễn Quốc Huy	12/11/2024	10:00:00 AM	Khoa HSCC	HSCC	Dị ứng thuốc	Báo bs	Thực hiện y lệnh BS	12/11/2024	HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Trong y khoa	Dương Văn Xài	24.061.912	15/10/1964	Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh			Điều Dưỡng	11	dị ứng	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	51. NB bị dị ứng	Dị ứng	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc
TRỊNH T HUYỀN NHI	12/11/2024	11:00:00 AM	khoa ung bướu	UB	NGÀY 12/11/2024 , LÚC 11H MÁY LẠNH P.HC CHẢY NƯỚC ƯỚT SÀN NHÀ	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	12/11/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	14/11/2024	12:00:00 AM	PHÒNG 117	TQ3	phòng điều dưỡng trực thường xuyên có chuột rất nhiều mặc dù đã báo nhiều lần nhưng tình trạng vẫn tiếp diễn chưa khắc phục được	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng chuột nhiều tại khoa phòng	báo điều dưỡng trưởng báo tổ vệ sinh	14/11/2024	TQ3	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Người nhà - khách đến thăm,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	14/11/2024	12:00:00 AM	phòng điều trị	TQ3	bồn nước rủa dụng cụ bị chảy nước ra sàn nhà gây nguy cơ té ngã cao do sàn nhà bị ướt	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	14/11/2024	TQ3	Không	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	14/11/2024	12:00:00 AM	phòng điều dưỡng trực	TQ3	phòng điều dưỡng trực thường xuyên có rất nhiều gián bò lên bàn , gây ảnh hưởng sinh hoạt của nhân viên y tế	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng gián chuột có tại phòng trực	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	14/11/2024	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
BÙI THỊ YẾN VÂN	18/11/2024	10:00:00 AM	PHÒNG BỆNH 112	NA	VAN NƯỚC RỬA TAY TOLIET HƯ	BÁO TỔ THỢ	BÁO SỬA CHỬA PHÒNG HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ	18/11/2024	Niệu A	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
BÙI THỊ YẾN VÂN	18/11/2024	10:00:00 AM	HÀNG LANG KHOA NIỆU A	NA	MÁY NƯỚC NÓNG LẠNH TRƯỚC HÀNH LANG KHOA NIỆU A CỦA BỆNH NHÂN BỊ HƯ	BÁO TỔ THỢ	LIÊN HỆ PHÒNG HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ LÀM PHIỀU SỬA CHỬA	18/11/2024	Niệu A	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
NG DƯƠNG PHƯƠNG TIÊN	18/11/2024	8:00:00 AM	KHOA UB	UB	NGÀY 18/11/2024 , LÚC 08H00 MÁY IN UB03 KHÔNG IN ĐƯỢC	BÁO P.CNTT	P.CNTT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	18/11/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	11	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	18/11/2024	2:00:00 PM	phòng CNTT	Phòng Công nghệ thông tin	Chuột cắn đứt dây mạng bên trên laphong của phòng CNTT, phân chuột, chuột con, chuột lớn quá nhiều trên laphong, phòng thì lúc nào cũng thúi mùi chuột, đã báo HCQT xử lý nhiều lần nhưng không hết.	xử lý tạm, báo HCQT,	xử lý tạm, báo HCQT,	19/11/2024	CNTT	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Nguyễn Văn Thuận	18/11/2024	7:00:00 AM	phòng Công nghệ thông tin	Phòng Công nghệ thông tin	Chuột cắn đứt dây mạng trong phòng công nghệ thông tin dẫn đến nhiều máy tính trong phòng không kết nối mạng nội bộ được, gây ảnh hưởng việc hỗ trợ xử lý cho khoa phòng. Có khả năng các đường dây điện đã bị cắn có thể gây rò rỉ điện hoặc chập điện gây cháy nổ.	Phòng công nghệ thông tin đã báo phòng hành chánh quản trị để xử lý	Phòng hành chánh quản trị cho người trám lỗ hổng chuột có thể vào. Hệ thống cáp mạng đứt nhiều chỗ nên khả năng khắc phục khó, lâu. Cần sự hỗ trợ từ phòng hành chánh quản trị để xử lý các chỗ đứt và xử lý các đường dây điện bị chuột cắn	19/11/2024	CNTT	Có	Không	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Trần Thị Lượm	18/11/2024	7:00:00 AM	Phòng Hành Chánh Khoa PTTMM	PT Tim-Mạch máu	Điện thoại bàn (8201) phòng hành chánh bị hư ,khoa khác gọi đến thì đầu dây bên này nghe được , nhưng trả lời thì đầu bên kia không nghe được	thông báo nhân viên trong khoa báo phòng hành chánh quả trị	thông báo nhân viên trong khoa báo phòng hành chánh quản trị	19/11/2024	PT Tim-Mạch máu	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	điện thoại	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
NG TRẦN ÁI VY	17/11/2024	10:00:00 AM	KHOA UB	UB	NGÀY 17/11/2024 LÚC 10H00 TẠI P.HC CỬA CHÍNH TAY NẮM CỬA HƯ	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	18/11/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
TRƯƠNG BÁ LONG	20/11/2024	12:00:00 AM	Nội Tổng hợp	GMHS1	Đ D HÀNH CHÁNH KHOA GMHS1 CÔNG KHAI GIÁ TIỀN GIƯỜNG NHẦM	Đ D HÀNH CHÁNH KHOA NỘI TỔNG HỢP CẤP PHÉP LẠI Đ D HÀNH CHÁNH KHOA GMHS1 CÔNG KHAI LẠI GIÁ TIỀN GIƯỜNG NỘI KHOA THEO ĐÚNG QUY ĐỊNH	Đ/N KHOA GMHS1 PHẢI 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI CÔNG KHAI GIÁ TIỀN GIƯỜNG CHO ĐÚNG	20/11/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGỤY THỊ ĐIỂU	24.058.654	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
TRƯƠNG BÁ LONG	28/10/2024	9:00:00 AM	Nội Tổng hợp	GMHS1	Đ D KHOA GMHS1 CÔNG KHAI NHẦM XÉT NGHIỆM ALBUMIN RA NGOÀI BHYT	Đ/N ĐIỀU DƯỠNG KHOA GMHS1 CẦN 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI NHẬP MÁY CÔNG KHAI XÉT NGHIỆM THEO ĐÚNG QUY ĐỊNH	Đ D HÀNH CHÁNH KHOA NỘI TỔNG HỢP CẤP PHÉP CHO Đ D KHOA GMHS1 NHẬP MÁY CÔNG KHAI LẠI XÉT NGHIỆM ALBUMIN BHYT THANH TOÁN THEO ĐÚNG QUY ĐỊNH.	20/11/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGỤY THỊ ĐIỂU	24.058.654	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	10	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
TRƯƠNG BÁ LONG	20/11/2024	12:00:00 AM	Nội Tổng hợp	NTH	Đ D KHU VỰC CHỈNH GIƯỜNG NHẦM TỪ NGOẠI KHOA QUA NỘI KHOA	Đ/N Đ D KHU VỰC CẦN 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI NHẬP MÁY ĐỂ CHỈNH LẠI TIỀN GIƯỜNG CHO ĐÚNG THEO QUY ĐỊNH	Đ D HÀNH CHÁNH ĐÃ PHÁT HIỆN BÁO LẠI Đ D KHU VỰC CHỈNH LẠI TIỀN GIƯỜNG TỪ NGOẠI KHOA QUA NỘI KHOA THEO ĐÚNG QUY ĐỊNH	20/11/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	TRẦN VĂN LÀNH	24.058.475	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
TRƯƠNG BÁ LONG	23/10/2024	10:00:00 AM	Nội Tổng hợp	HSCC	Đ D KHOA HSCC DÁN KẾT QUẢ ĐO ĐIỆN TIM CỦA BN BUÔN QUA HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA BN NGUYỄN HỒNG HOA SN 1955	Đ/N Đ D KHOA HSCC PHẢI 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI DÁN KẾT QUẢ ĐO ĐIỆN TIM VÀO HỒ SƠ BỆNH ÁN CHO ĐÚNG	Đ D HÀNH CHÁNH KHOA NỘI TỔNG HỢP ĐÃ PHÁT HIỆN GỠ RA BÁO LẠI Đ D KHOA HSCC VÀ TRẢ LẠI KẾT QUẢ ĐO ĐIỆN TIM CỦA BN BUÔN CHO KHOA HSTCC Đ DÁN VÀO HSBA CHO ĐÚNG	20/11/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	VÕ THỊ BUÔN	24.058.221	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	10	nhầm lẫn	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
TRỊNH T HUYỀN NHI	20/11/2024	1:30:00 PM	KHOA UB	UB	NGÀY 20/11/2024 , LÚC 13H30 , TẠI PHÒNG BỆNH 244 MÁY LẠNH CHẢY NƯỚC ƯỚT SÀN NHÀ	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	20/11/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	21/11/2024	12:00:00 AM	khoa Tổng quát 2	Khoa Tổng quát 2	Học sinh thực tập lấy máu cho bệnh nhân không tuân thủ đúng quy trình tiêm an toàn bị kim đâm vào tay	Hướng dẫn thực hiện theo quy trình xử lý phơi nhiễm	Hướng dẫn thực hiện theo quy trình xử lý phơi nhiễm	21/11/2024	TQ2	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	kim đâm	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	21/11/2024	12:00:00 AM	khoa Tổng quát 2	Khoa Tổng quát 2	BS làm HS xuất viện hẹn BN tái khám sau 1 tháng trong giấy XV nhưng trong toa thuốc XV ghi 2 tuần làm BN lo lắng không biết đi ngày nào	Điều chinh các giấy cùng 1 thời điểm	Điều chinh các giấy cùng 1 thời điểm	21/11/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	06/11/2024	8:00:00 AM	hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	BS nhập nhầm toa xuất viện (Mixtard 100UI thay vì nhập bút tiêm insulin)	Báo BS nhập lại cho đúng	Báo cáo sự cố	21/11/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
	20/11/2024	8:00:00 AM	hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	BS cho 2 loại kháng sinh cùng lúc (quên không hoàn 1 loại đã hết hàng)	Báo BS xem lại và bỏ loại kháng sinh đã hết hàng	Báo cáo sự cố	21/11/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
	21/11/2024	8:00:00 AM	hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	BS nhập dư nước cất pha tiêm (trên hs không có thuốc lọ pha)	Báo BS hoàn lại nước cất	Báo cáo sự cố	21/11/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
	21/11/2024	10:00:00 AM	phòng nội soi tiêu hóa	Khoa Tổng quát 2	Bệnh nhân soi đại tràng đã được đưa lên phòng bệnh nhưng phòng nội soi báo cho bệnh xuống soi lại	Báo Hộ lý khoa đưa bệnh xuống soi lại	Báo cáo sự cố	21/11/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	11		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	20. Làm việc nhóm	Chăm sóc
Đỗ Đức Huy	22/11/2024	12:00:00 AM	PHÒNG MỔ 12	GMHS1	Kéo metzenbaum của thùng dụng cụ Trĩ dò 0817 bị mẻ	thay kéo mới	Ngưng sử dụng kéo	22/11/2024	GMHS1	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	dụng cụ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị
TRỊNH T HUYỀN NHI	25/11/2024	8:00:00 AM	khoa ub	UB	NGÀY 25/11/2024 , LÚC 8H00 , MÁY LẠNH P. 245 SỐ UB-06 KHÔNG HOẠT ĐỘNG	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	25/11/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	25/11/2024	8:00:00 AM	phòng bệnh	Khoa Tổng quát 2	Truyền dịch cho bệnh nhân nhưng không ghi số giọt lên chai truyền dịch	bổ sung năm sinh lên chai truyền dịch	bổ sung năm sinh lên chai truyền dịch	25/11/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	25/11/2024	12:00:00 AM	phòng bệnh	Khoa Tổng quát 2	Đi phòng bệnh nhưng không gắn bảng tên lên phòng bệnh	Gắn bảng tên lên phòng bệnh	Gắn bảng tên lên phòng bệnh	25/11/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	25/11/2024	8:30:00 AM	phòng bệnh	Khoa Tổng quát 2	Đang thay băng nhưng vẫn còn người nhà ra vào phòng bệnh	Mời người nhà ra ngoài	Mời người nhà ra ngoài	25/11/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	7. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NB	Chăm sóc
TRẦN THỊ LƯỢM	25/11/2024	9:00:00 PM	PHÒNG 210	PT Tim-Mạch máu	Vào lúc 21h 25/11/2024 người nhà của BN: Nguyễn Thị Hồng Nhung 1991 Phòng 210 có lên phòng hành chánh báo bị mất cái ví . Trong ví có 10 triệu tiền mặt ,1 sợi dây chuyền, 1 đôi bông tai, 1 cái lắc.	Báo Bảo Vệ đề làm biên bản Báo điều dưỡng trưởng trực	Báo Bảo Vệ lên để làm biên bản Báo Điều dưỡng trưởng trực	26/11/2024	PT Tim-Mạch máu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	11	mất trộm	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	55. An ninh trật tự	An ninh trật tự	15. Đánh giá về độ an toàn, các nguy cơ rủi ro của môi trường làm việc	Chăm sóc
nguyễn thị anh thư	25/11/2024	8:00:00 PM	tại phòng bệnh	Ngoại Tổng hợp	khi đi thay túi hậu môn nhân tạo cho người bệnh nhận thấy bộ dụng cụ chăm sóc đế và túi hậu môn nhân tạo mới không đảm bảo độ bám với da người bệnh, phần đế hay bị bung ra, và phần tiếp giáp giữa đế và túi rất cứng, khó tháo lấp, khi gắn phần đế và túi này vào da người bệnh phải dùng lực vừa kéo vừa đè gây đau cho người bệnh	sử dụng lại các hãng hậu môn nhân tạo trước kia như holister, bbraun.	báo ban chủ nhiệm khoa, điều dưỡng trưởng, phòng vật tư trang thiết bị, về phía điều dưỡng cố gắng thực hiện thay đế và túi nhẹ nhàng nhất có thể, hạn chế việc gây đau cho người bệnh nhưng vấn đề này chắc khó thực hiện, vì quá khó trong việc tháo lấp 2 phần đế và túi chứa	26/11/2024	TQ4	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	vật tư	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	29. Thiếu thiết bị hoặc thiết bị không phù hợp	Thiết bị y tế	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc
Trương Bội Linh	20/11/2024	9:00:00 AM	khoa niệu B	NB	Ngày 20/11/2024 Tôi được phân công khu vực nhận bệnh, tôi có nhận một ca tên Lê Long Hồ sn 1988 đi lên nhập viện sớm 1 tuần	báo báo bs cho làm xn nếu nước tiểu ổn cho xuất viện hẹn tới ngày khác nhập viện	Cho BỆNH NHÂN làm xét nghiệm thì Nước tiểu BỆNH NHÂN nhiễm trùng nên chích kháng sinh	27/11/2024	Niệu B	Có	Có	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	lê long hồ	24.063.664	15/10/1988	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	7. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NB	Chăm sóc
	27/11/2024	8:00:00 AM	P221	Khoa Tổng quát 2	BS nhập dư 2 túi Natriclorua 0,9% 100ml	Báo BS hoàn thuốc	BS hoàn thuốc	27/11/2024	TQ2	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
	27/11/2024	8:00:00 AM	P220	Khoa Tổng quát 2	BS nhập thiếu nước cất pha KS	Báo BS nhập thêm nước cất	Báo BS	27/11/2024	TQ2	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
	27/11/2024	8:00:00 AM	p220	Khoa Tổng quát 2	BS nhập cùng lúc paracetamol truyền và paracetamol uống cho BN	Báo BS hoàn thuốc	Báo BS	27/11/2024	TQ2	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
NGUYỄN THÀNH TRUNG	26/11/2024	8:05:00 AM	PHÒNG MSCT 128	CĐHA	máy bơm không kết nối được xylanh ống bơm	thay mới ống bơm	thay thế	27/11/2024	CĐHA	Không	Không ghi nhận	Không	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	11		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	25/11/2024	12:00:00 AM	HỒ SƠ THANH TOÁN	NB	Ngày 25/11 Bn Nguyễn Ngọc Khanh đã thanh toán ra viện , ĐD quên nhập dịch vụ cho BN	Hủy hồ sơ ra viện của bn, nhập thêm dịch vụ	đã nhập thêm dịch vụ và cho BN thanh toán lại	27/11/2024	Niệu B	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Người nhà - khách đến thăm		Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
NG TRẦN ÁI VY	28/11/2024	10:00:00 AM	KHOA UB	UB	NGÀY 28/11/2024 , LÚC 10H00, TẠI P.HC MÁY IN UB03 KHÔNG IN ĐƯỢC	BÁO P.CNTT	P.CNTT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	28/11/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	11	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	28/11/2024	5:00:00 PM	khoa TQ2	Khoa Tổng quát 2	Khu vực không giao phim mổ cho tua trực	nhắc nhở khu vực	Báo cáo sự cố	29/11/2024	TQ2	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	giao tua	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	28/11/2024	5:00:00 PM	Khoa TQ2	Khoa Tổng quát 2	BS nhập thuốc mổ quên công khai nước cất	Báo BS công khai	Báo cáo sự cố	29/11/2024	TQ2	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
	27/11/2024	8:00:00 AM	P 214 khoa TQ2	Khoa Tổng quát 2	Bóng đèn phòng 214 hư	Báo sửa bóng đèn	Báo cáo sự cố	29/11/2024	TQ2	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	28/11/2024	9:00:00 AM	khoa TQ 2	Khoa Tổng quát 2	BS nhập y lệnh xét nghiệm quên in chỉ định	báo BS in chỉ định	báo cáo sự cố	29/11/2024	TQ2	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	29/11/2024	12:00:00 AM	PHÒNG 204	Khoa Tổng quát 2	Người nhà bệnh nhân ra vào không đóng cửa	nhắc nhở người nhà ra vào đóng cửa phòng	báo cáo sự cố	29/11/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	11		SC ngoài y khoa	A		Khác	Khác	7. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NB	Chăm sóc
	29/11/2024	12:00:00 AM	tại khoa	Khoa Tổng quát 2	mượn thuốc tủ trực chưa kịp ghi sổ mượn	bổ sung sổ thuốc kịp thời	báo cáo sự cố	29/11/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11		SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	20. Làm việc nhóm	Chăm sóc
	29/11/2024	12:00:00 AM	tại khoa	Khoa Tổng quát 2	hội chẩn chưa kịp ghi trên bảng phòng hành chánh	bổ sung kịp thời ghi trên bảng	báo cáo sự cố	29/11/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11		SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	20. Làm việc nhóm	Chăm sóc
	29/11/2024	12:00:00 AM	phòng 207	Khoa Tổng quát 2	bs cho y lệnh paracetamol chai nhưng công khai viên	báo bs nhập lại	báo bs nhập lại	29/11/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
cao thị mỹ duyên	29/11/2024	12:00:00 AM	phòng 214	Khoa Tổng quát 2	bs cho thuốc tmc nhưng không nhập nước cất	báo bs nhập thêm nước cất	báo bs nhập thêm nước cất	29/11/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
	29/11/2024	12:00:00 AM	205	Khoa Tổng quát 2	bn hõan mổ nhưng bs chưa hoàn thuốc mổ	báo bs hoàn thuốc	báo bs hoàn thuốc	29/11/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
	29/11/2024	12:00:00 AM	212	Khoa Tổng quát 2	bs in chỉ định nhưng chưa kí	báo bs kí tên	báo bs kí tên	29/11/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
	29/11/2024	12:00:00 AM	phòng 219	Khoa Tổng quát 2	người nhà báo hủy xuất ăn trưa ,nhưng điều dưỡng quên báo hủy	trấn an xin lỗi người nhà liên hệ báo hủy cử chiều	xin lỗi báo hủy cử chiều	29/11/2024	TQ2	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			Khác	Khác	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	29/11/2024	12:00:00 AM	phòng 218	Khoa Tổng quát 2	bác sĩ cho kháng sinh pha truyền natriclorua 0,9% 100ml BS quên nhập máy	báo BS nhập thêm y lệnh	báo BS nhập thêm y lệnh	29/11/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
	29/11/2024	12:00:00 AM	218	Khoa Tổng quát 2	BÁC SĨ cho y lệnh tiêm thuốc kháng sinh pha nước cất BS quên nhập nước cất	báo BS nhập thêm y lệnh	báo BS nhập thêm y lệnh	29/11/2024	TQ2	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
NGÔ THỊ HỒNG	29/11/2024	12:00:00 AM	phòng bệnh	TQ3	tủ đầu giường phòng bệnh có rất nhiều gián, đã báo nhiều lần nhưng tình trạng vẫn chưa được khắc phục, làm thân nhân bệnh nhân lo lắng và sợ hãi	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sảy ra sớm đề bệnh nhân an tâm điều trị	báo điều dưỡng trưởng báo tổ vệ sinh	29/11/2024	TQ3	Không	Không	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Người nhà - khách đến thăm		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	29/11/2024	12:00:00 AM	hành lang	TQ3	hành lang trước khoa phòng vào buổi tối có rất nhiều chuột, gây mất thẩm quan bệnh viện, gây bệnh nhân và thân sợ hãi	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sảy ra sớm để bệnh nhân và thân nhân an tâm điều trị	báo tổ thợ báo tổ vệ sinh	29/11/2024	TQ3	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Người nhà - khách đến thăm		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ngô thị hồng	29/11/2024	12:00:00 AM	phòng 109	TQ3	bồn nước rửa tay nhà vệ sinh phòng 109 thường xuyên bị nghẹt gây khó khăn cho thân nhân bệnh nhân sinh hoạt, gây mùi hôi khó chịu	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	29/11/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ngô thị hồng	29/11/2024	12:00:00 AM	phòng 113	Khoa Tổng quát 2	bồn nước rửa tay nhà vệ sinh 113 thường xuyên bị nghẹt gây khó khăn cho thân nhân bệnh nhân sinh hoạt, gây mùi hôi khó chịu	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	29/11/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ngô thị hồng	29/11/2024	12:00:00 AM	hành lang	TQ3	quạt hành lang phòng bệnh bị hư gây nóng cho thân nhân ngồi chờ bệnh nhân làm ảnh hưởng sinh hoạt của thân nhân	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	29/11/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ngô thị hồng	29/11/2024	12:00:00 AM	phòng 117	TQ3	bồn nước rửa tay trong phòng 117 thường xuyên bị nghẹt, gây khó khăn cho nhân viên y tế sinh hoạt	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	29/11/2024	TQ3	Không	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ngô thị hồng	29/11/2024	12:00:00 AM	phòng 107	TQ3	giường bệnh phòng 107 thường xuyên bị hư tay quay đầu giường gây khó khăn cho bệnh nhân điều trị và sinh hoạt	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	29/11/2024	TQ3	Không	Có	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ngô thị hồng	29/11/2024	12:00:00 AM	phòng hành chánh	TQ3	máy lạnh phòng hành chánh bị chảy nước gây nguy cơ té ngã cao do sàn ướt, gây ảnh hưởng sinh hoạt của nhân viên y tế	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	29/11/2024	TQ3	Có	Không	Không ghi nhận	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ngô thị hồng	29/11/2024	12:00:00 AM	phòng 110	TQ3	trần nhà phòng bệnh bị rỉ nước đen ố trần nhà gây mất thẩm mỹ, gây mùi hôi khó chịu, ảnh hưởng sinh hoạt của thân nhân bệnh nhân điều trị	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	29/11/2024	TQ3	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ngô thị hônhgf	29/11/2024	12:00:00 AM	phòng 109	TQ3	máy lạnh phòng 109 bị rỉ nước gây nguy cơ té ngã cao do sàn nhà bị ướt	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưởng trưởng báo tổ thợ	29/11/2024	TQ3	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	20/11/2024	12:00:00 AM	phòng 219	Khoa Tổng quát 2	Hồi tỉnh 1 giao nhầm phim XQ phổi BN đi mổ về khoa	Báo khoa hồi tỉnh 1	Báo khoa hồi tỉnh 1 giao lại phim XQ phổi	29/11/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	11	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	19/11/2024	12:00:00 AM	Phòng 205	Khoa Tổng quát 2	Vòng tay dị ứng ghi sai họ của BN	Ghi lại đúng họ tên BN vào vòng đeo tay đỏ	Ghi lại đúng họ tên BN vào vòng đeo tay đỏ	29/11/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	11	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	21/11/2024	8:00:00 AM	Phòng 214	Khoa Tổng quát 2	BS cho truyền Cernevit nhưng không nhập túi Natriclorua 0,9% 100 ml	Báo BS nhập thêm túi Natriclorua 0,9% 100 ml	Báo BS nhập thêm túi Natriclorua 0,9% 100 ml	29/11/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	11	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Điều trị
	19/11/2024	12:00:00 AM	phòng 205	Khoa Tổng quát 2	BN chụp phim MSCT ngực bị thất lạc kết quả phim ở khoa TQ1	Báo hộ lý tìm lại phim MSCT	Báo hộ lý tìm lại phim MSCT	29/11/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	11	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	19/11/2024	6:00:00 AM	Phòng 205	Khoa Tổng quát 2	BN từ phòng cấp cứu chuyển lên khoa không có vòng đeo tay	Báo khoa cấp cứu	Báo khoa cấp cứu	29/11/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	11	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Phạm Thị Hồng Ngân	29/11/2024	10:00:00 AM	Phòng 204	NN-NCN	Phòng 204 nhiều gián trong tủ đầu giường và trên sàn	Báo phòng hành chính quản trị	Phòng hành chính quản trị phát thuốc diệt gián và nhân viên đem ra phòng bệnh để diệt gián	30/11/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Nguyễn Thị Minh Ngân	29/11/2024	10:00:00 AM	phòng hành chính	NN-NCN	Màn hình vi tính bị sọc không hiển thị dữ liệu	Báo phòng IT	Phòng IT cứ người xuống xem và sửa lại màn hình vi tính	30/11/2024	NN-NCN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	máy tính	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
NGUYỄN T BÍCH DUNG	03/12/2024	1:00:00 PM	KHOA UB	UB	NGÀY 2/12/2024 , LÚC 13H00 , TẠI P.245 , ĐƯỜNG DẪN NƯỚC MÁY LẠNH TRÊN TRẦN NHÀ ĐỔ NƯỚC NGAY CHỔ NGỒI TOILET BỆNH NHÂN CÓ QUÉT MÃ QR KS CLCCDV VỀ VẤN ĐỀ NÀY	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	03/12/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	12	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
TRỊNH T HUYỀN NHI	03/12/2024	11:00:00 AM	KHOA UB	UB	NGÀY 2/12/2024 , LÚC 11H00 , TẠI P.246 LAVABO NGHẸT	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	03/12/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	12	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	04/12/2024	12:00:00 AM	phòng 214	Khoa Tổng quát 2	Người nhà báo đăng kí xuất ăn dinh dưỡng cho bệnh nhân là cháo thịt nhưng phòng dinh dưỡng lại mang cháo tôm cho bệnh nhân	báo khoa dinh dưỡng chỉnh lại xuất ăn cho bệnh nhân	xin lỗi trấn an bệnh nhân ,báo dinh dưỡng khắc phục	04/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	12	dinh dưỡng	SC ngoài y khoa			Khác	Khác	23. Quy trình, hệ thống dịch vụ	Chăm sóc
Nguyễn Duy Phương	04/12/2024	12:00:00 AM	phòng săn sóc đặc biệt	HSTC&CĐ	khoa đang chuẩn bị dụng cụ để đặt tĩnh mạch trung tâm cho người bệnh. Sử dung bộ dụng cụ CENTRAL VENOUS CATHETER KIT Số lô: 2405808; HSD: 04/2027. khi luồn Quidewire vào lòng kim làm đường dẫn thì khó khăn không luồn được. Nên không thực hiện được thủ thuật	thay bộ dụng cụ CENTRAL VENOUS CATHETER khác để thực hiện thủ thuật cho người bệnh	báo phòng vật tư thiết bị y tế nắm thông tin dụng cụ bị lỗi thay bộ dụng cụ CENTRAL VENOUS CATHETER khác để thực hiện thủ thuật cho người bệnh	04/12/2024	HSTCCĐ	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	12	dụng cụ	SC y khoa			29. Thiếu thiết bị hoặc thiết bị không phù hợp	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị
	02/12/2024	9:00:00 AM	tại khoa	Khoa Tổng quát 2	bệnh nhân chụp ct không thuốc cản quang, bs nhập omipaque	báo bác sĩ hoàn thuốc	báo cáo sự cố	04/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	12	nhập máy	SC ngoài y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
Nguyễn Thành Trung	04/12/2024	8:10:00 AM	phòng siêu âm	CĐHA	gel bôi các đầu dò siêu âm cô đặc hơn bình thường, gây khó khăn trong vấn đề chiếc xuất và bôi trơn cho bệnh nhân	tậm sử dụng	thay thế gel khác	05/12/2024	CĐHA	Không	Không	Không	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	12		SC ngoài y khoa			Khác	Khác	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc
	26/11/2024	8:53:00 AM	Tổ Sinh hóa - Miễn dịch	XN	Tube tách huyết thanh serum chứa các hạt nhựa không đạt tiêu chuẩn và dung dịch màu trắng đục (công ty sản xuất gọi là chất trơ phun trên thành bên trong ống có tác dụng hỗ trợ làm máu bệnh nhân nhanh đông hơn nhưng chưa đưa ra được tài liệu chứng minh), chất trơ trong ống serum làm dính các hạt nhựa lên thành ống. Mẫu máu đã đông hoàn toàn sau khi quay ly tâm đã tách huyết thanh nhưng các hạt nhựa vẫn lơ lửng trong ống giữa cục máu đông và phần huyết thanh bên trên hoặc hạt nhựa có chứa bóng khí nổi lềnh bềnh trên mặt thoáng. Kim hút mẫu hút phải hạt nhựa chống đông trong tube serum plast gây nghẹt đường ống. Hạt nhựa chống đông của ống nghiệm rơi vào giếng rửa kim hút mẫu gây nghẹt dẫn tới máy xét nghiệm ngưng hoạt động. Các khó khăn mà khoa xét nghiệm đang gặp phải: - Sau khi ly tâm tách huyết thanh phức hợp hạt nhựa-hồng cầu-sợi fibrin không ổn định chỉ cần tác động nhẹ thì hồng cầu sẽ bị tách ra làm mất thời gian ly tâm lại. Điều này không xảy ra khi sử dụng tube serum của hãng cũ. - Những hạt nhựa nổi trên mặt thoáng sau khi ly tâm nhân viên phải vớt ra rất mất thời gian và bất tiện khi khoa thực hiện số lượng mẫu rất lớn mỗi ngày, điều này cũng không xảy ra khi sử dụng tube serum của hãng cũ. - Những mẫu có hạt nhựa nằm ở mặt phân cách giữa cục máu đông và huyết thanh, những hạt nhựa này không bị cố định nên rất dễ bị kim hút mẫu hút phải gây nghẹt hoàn toàn hoặc một phần kim hút làm giảm thể tích huyết thanh cho phản ứng sinh hóa - miễn dịch dẫn tới sai lệch kết quả.	Báo phòng vật tư thay đổi tube serum plast	- Lấy hết hạt chống đông nghẹt trong máy. - Vệ sinh giếng, thông rửa giếng. - Điều chỉnh lại kim hút mẫu. - Khởi động lại máy, mồi lại hóa chất.	05/12/2024	Xét nghiệm	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	11	xét nghiệm	SC y khoa			50. Thuốc, dịch truyền không đảm bảo chất lượng	Thuốc và dịch truyền	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Điều trị
	28/11/2024	5:00:00 PM	hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	Hồ sơ mổ yêu cầu nhưng không đóng mộc "yêu cầu" lên mặt tiền	Đóng mộc vào hồ sơ	Báo cáo sự cố	05/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	11		SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	05/12/2024	8:00:00 AM	hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	Bác sĩ nhập nhầm túi NaCl 0,9% 100ml pha thuốc thành NaCl 0,9% 500ml	Báo BS nhập lại	Báo cáo sự cố	05/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	nhập máy	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
	26/11/2024	8:00:00 AM	hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	Điều dưỡng dán nhầm biên lai thu tiền của BN vào hồ sơ khác	Dán lại hs cho đúng	Báo cáo sự cố	05/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	03/12/2024	3:00:00 PM	hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	Bác sĩ nhập thiếu xét nghiệm cho BN đi mổ theo y lệnh gây mê	Báo BS nhập thêm xét nghiệm cho đủ	Báo cáo sự cố	05/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	nhập máy	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
	03/12/2024	11:00:00 AM	hồ sơ bệnh án điện tử	Khoa Tổng quát 2	Nhập sai các y dụng cụ thanh toán trọn gói BHYT	Sửa lại cho đúng với quy định	Báo cáo sự cố	05/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	nhập máy	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	02/12/2024	12:00:00 AM	hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	Bác sĩ gây mê cho y lệnh tập VLTL nhưng bác sĩ trực quên công khai vào tờ điều trị	Báo BS trực công khai kịp thời vào hồ sơ	Báo cáo sự cố	06/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	nhập máy	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
	03/12/2024	8:00:00 AM	hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	Bác sĩ công khai nhầm mã tập vật lý trị liệu trên hồ sơ bệnh án điện tử	Báo BS nhập lại cho đúng	Báo cáo sự cố	06/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	nhập máy	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
	03/12/2024	10:00:00 AM	bệnh án điện tử	Khoa Tổng quát 2	Điều dưỡng giao thuốc cho phòng mổ nhưng không bàn giao trên máy	Nhờ phòng mổ cấp phép về giao lại cho đúng	Báo cáo sự cố	06/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	nhập máy	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	06/12/2024	11:00:00 AM	phòng bệnh 214	Khoa Tổng quát 2	Nhân viên khoa dinh dưỡng giao phần cơm trưa cho BN không đúng số phòng	Xem lại số phòng và giao lại cho BN	Báo cáo sự cố	08/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	12	dinh dưỡng	SC ngoài y khoa			Khác	Khác	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	07/12/2024	8:00:00 AM	phòng bệnh 206	Khoa Tổng quát 2	Điều dưỡng không đăng ký suất ăn dinh dưỡng cho BN được vì BN vắng mặt lúc hỏi ý kiến	Đăng ký lại cho BN sau khi gặp được BN	Báo cáo sự cố	08/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	12	dinh dưỡng	SC ngoài y khoa			Khác	Khác	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	07/12/2024	10:00:00 AM	phòng hành chánh	Khoa Tổng quát 2	Tua trực trước nhận bệnh quên bỏ hồ sơ xin thuốc cuối tuần	Lấy hồ sơ ra xin thuốc lại và lãnh thuốc cho BN	Báo cáo sự cố	08/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	bàn giao	SC ngoài y khoa			44. Cung cấp hồ sơ, tài liệu chậm	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	07/12/2024	11:00:00 AM	phòng hành chánh, hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	Tua trực lấy máu xét nghiệm nhưng quên in kết quả bàn giao cho tua sau	Xem lại hồ sơ và in bổ sung các xét nghiệm thiếu	Báo cáo sự cố	08/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	bàn giao	SC ngoài y khoa			44. Cung cấp hồ sơ, tài liệu chậm	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	08/12/2024	12:00:00 AM	PHÒNG 205	Khoa Tổng quát 2	bn từ P4 lên nhưng ECG chưa được BS đọc	gửi BS đọc	gửi BS đọc	08/12/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	12	bàn giao	SC y khoa			2. Không thực hiện khi có chỉ định	#N/A	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	08/12/2024	12:00:00 AM	phòng hành chính	Khoa Tổng quát 2	Tua trực cũ quên bàn giao thẻ nuôi bệnh mới	Báo tua trực cũ bàn giao lại	báo cáo sự cố	08/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	bàn giao	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	08/12/2024	12:00:00 AM	phòng bệnh 214	Khoa Tổng quát 2	Người nhà bệnh nhân báo chưa phát quần áo cho bệnh nhân	xin lỗi ,trấn an động viên bệnh nhân báo hộ lý phát đồ mới cho bệnh nhân	báo cáo sự cố	08/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	12		SC ngoài y khoa			46. Thời gian chờ đợi kéo dài	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	10/12/2024	12:00:00 AM	Khoa Niệu B	NB	Tôi làm giấy ra viện cho bệnh nhân, tôi hẹn bệnh tái khám nhầm ngày BS không ngồi phòng khám	Khi làm giấy ra viện nên chú ý ngày ngồi phòng khám của BS hay BS nghỉ phép, đi công tác phải chú ý	Phát hiện kịp thời nên in lại giấy hẹn cho bệnh nhân	10/12/2024	Niệu B	Có	Có	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	12	nhập máy	SC ngoài y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
CAO THỊ NGUYỆT MINH	10/12/2024	9:20:00 AM	Nội Tổng hợp	NTH	Đ D MINH ĐẶT KIM LUỒN HIỆU NUFIX SIZE 22G LOT: 2407097 HÃNG NUBENO HEALTHCARE PRIVATE LIMTED ĐÃ ĐẶT KIM CHO BỆNH NHÂN TRANG XONG GẮN DÂY TRUYỀN DỊCH VÀO THÌ XẢY RA SỰ CỐ LÀ RĨ NƯỚC TẠI THÂN ỐNG NHỰA CỦA KIM LUỒN TĨNH MẠCH	Đ D ĐÃ PHẢN HỒI LẠI PHÒNG TRANG THIẾT BỊ ĐỂ GHI NHẬN SỰ VIỆC NÊU TRÊN	Đ D RÚT KIM LUỒN, THAY LẠI KIM LUỒN KHÁC CHO BỆNH NHÂN.	10/12/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	HOÀNG VĂN TRANG	24.065.748	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	12	kim luồn	SC y khoa			49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
CHÂU DƯƠNG	10/12/2024		phòng D105	NA	gọi bệnh nhân khám tiền mê nhưng bệnh nhân khác nghe không rõ nên vào khám.	xác nhận và khám tiền mê lại đúng bệnh nhân	xác nhận và khám tiền mê lại đúng bệnh nhân	11/12/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	Nguyễn Xuân	24.066.773	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	12	BN	SC ngoài y khoa			Khác	Khác	7. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NB	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	11/12/2024	12:00:00 AM	phòng điều trị	TQ3	nút chặn kim luồn mã NAP009 khi điều dưỡng vặn vào khóa ba ngã kim luồn cho bệnh nhân không vừa, và dễ làm bể đầu ba ngã gây chảy thuốc và máu ra ngoài làm ảnh hướng sức khỏe bệnh nhân, gây khó khăn cho công tác điều dưỡng	Đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm nhất	báo điều dưỡng trưởng báo trang thiết bị	11/12/2024	TQ3	Không	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	12	kim luồn	SC y khoa			49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ngô thị hồng	11/12/2024	12:00:00 AM	phòng 114	TQ3	trần nhà phòng bệnh 114 thường xuyên bị chảy nước ra sàn nhà đã báo rất nhiều lần nhưng tình trạng vẫn còn sảy ra gây bức súc và hình ảnh không tốt trong lòng thân nhân và bệnh nhân khi điều trị tại bệnh viện , gây nguy cơ té ngã cao do sàn nhà bị ướt	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm để bệnh nhân an tâm điều trị	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	11/12/2024	TQ3	Không	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	12	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ngô thị hồng	11/12/2024	12:00:00 AM	phòng điều trị	TQ3	bình hủy kim rất mỏng làm kim tiêm dễ bị đâm lủng thùng ra ngoài gây nguy cơ lây nhiễm cho nhân viên y tế và những người xung quanh	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sảy ra để nhân viên y tế an tâm làm việc	báo điều dưỡng trưởng báo trang thiết bị	11/12/2024	TQ3	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	12	bình hủy kim	SC ngoài y khoa			29. Thiếu thiết bị hoặc thiết bị không phù hợp	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ngô thị hồng	11/12/2024	12:00:00 AM	phòng 107	TQ3	trần nhà phòng bệnh 107 bị rỉ nước gây ẩm mốc đen gây hình ảnh không tốt khi thân nhân và bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	11/12/2024	TQ3	Không	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	12	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ngô thị hồng	11/12/2024	12:00:00 AM	phòng 113	TQ3	máy lạnh phòng bệnh 113 không hoạt động , gây nóng làm ảnh hưởng thân nhân bệnh nhân đang điều trị tại khoa	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	11/12/2024	TQ3	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	12	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ngô thị hồng	11/12/2024	12:00:00 AM	các phòng bệnh tại khoa tq3	TQ3	các phòng bệnh tại khoa tổng quát 3 có rất nhiềm gián gây hoang mang lo lắng sợ hãi cho thân nhân và bệnh nhân đang điều trị tại khoa	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm để thân nhân và bệnh nhân an tâm điều trị	báo điều dưỡng trưởng báo tổ vệ sinh	11/12/2024	TQ3	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Người nhà - khách đến thăm,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	12/12/2024	12:00:00 AM	PHÒNG HC	Khoa Tổng quát 2	BS NHẬP XQ KEHR CHƯA NHẬP OMIPAQUE 0,1ML	BÁO BS	BS ĐÃ NHẬP OMIPAQUE 0,1ML	12/12/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	12	nhập máy	SC ngoài y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
CHÂU DƯƠNG	11/12/2024	12:00:00 PM	KHOA NIỆU A	NA	Hướng dẫn ăn uống bệnh nhân trước mổ bị nhầm do nhìn sai khung giờ.	báo lại sự cố cho phẩu thuật viên để hẹn lại thời gian mổ cho bệnh nhân	báo lại sự cố cho phẩu thuật viên để hẹn lại thời gian mổ cho bệnh nhân	12/12/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	12	nhập máy	SC ngoài y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
Phạm Trần Nhật Linh	12/12/2024	5:15:00 PM	Khoa HSCC	HSCC	BN sau khi tiêm thuốc cản quang thì ngứa và nổi mẫn đỏ	Vinphason 100mg 1 lọ TMC. Dimedrol 10mg/ ml 4 ống TB	Vinphason 100mg 1 lọ TMC. Dimedrol 10mg/ ml 4 ống TB.	13/12/2024	HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	PHAN VĂN ĐỂ	24.068.032	15/10/1998	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh		Điều Dưỡng	12	dị ứng	SC ngoài y khoa			52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	14/11/2024	12:00:00 AM	PHÒNG 117	TQ3	phòng điều dưỡng trực thường xuyên có chuột rất nhiều mặc dù đã báo nhiều lần nhưng tình trạng vẫn tiếp diễn chưa khắc phục được	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng chuột nhiều tại khoa phòng	báo điều dưỡng trưởng báo tổ vệ sinh	14/11/2024	TQ3	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	,Người nhà - khách đến thăm,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	14/11/2024	12:00:00 AM	phòng điều trị	TQ3	bồn nước rủa dụng cụ bị chảy nước ra sàn nhà gây nguy cơ té ngã cao do sàn nhà bị ướt	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	14/11/2024	TQ3	Không	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	14/11/2024	12:00:00 AM	phòng điều dưỡng trực	TQ3	phòng điều dưỡng trực thường xuyên có rất nhiều gián bò lên bàn , gây ảnh hưởng sinh hoạt của nhân viên y tế	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng gián chuột có tại phòng trực	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	14/11/2024	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
BÙI THỊ YẾN VÂN	18/11/2024	10:00:00 AM	PHÒNG BỆNH 112	NA	VAN NƯỚC RỬA TAY TOLIET HƯ	BÁO TỔ THỢ	BÁO SỬA CHỬA PHÒNG HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ	18/11/2024	Niệu A	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại			Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
BÙI THỊ YẾN VÂN	18/11/2024	10:00:00 AM	HÀNG LANG KHOA NIỆU A	NA	MÁY NƯỚC NÓNG LẠNH TRƯỚC HÀNH LANG KHOA NIỆU A CỦA BỆNH NHÂN BỊ HƯ	BÁO TỔ THỢ	LIÊN HỆ PHÒNG HÀNH CHÁNH QUẢN TRỊ LÀM PHIỀU SỬA CHỬA	18/11/2024	Niệu A	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
NG DƯƠNG PHƯƠNG TIÊN	18/11/2024	8:00:00 AM	KHOA UB	UB	NGÀY 18/11/2024 , LÚC 08H00 MÁY IN UB03 KHÔNG IN ĐƯỢC	BÁO P.CNTT	P.CNTT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	18/11/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	11	máy in	SC ngoài y khoa			28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	18/11/2024	2:00:00 PM	phòng CNTT	Phòng Công nghệ thông tin	Chuột cắn đứt dây mạng bên trên laphong của phòng CNTT, phân chuột, chuột con, chuột lớn quá nhiều trên laphong, phòng thì lúc nào cũng thúi mùi chuột, đã báo HCQT xử lý nhiều lần nhưng không hết.	xử lý tạm, báo HCQT,	xử lý tạm, báo HCQT,	19/11/2024	CNTT	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Nguyễn Văn Thuận	18/11/2024	7:00:00 AM	phòng Công nghệ thông tin	Phòng Công nghệ thông tin	Chuột cắn đứt dây mạng trong phòng công nghệ thông tin dẫn đến nhiều máy tính trong phòng không kết nối mạng nội bộ được, gây ảnh hưởng việc hỗ trợ xử lý cho khoa phòng. Có khả năng các đường dây điện đã bị cắn có thể gây rò rỉ điện hoặc chập điện gây cháy nổ.	Phòng công nghệ thông tin đã báo phòng hành chánh quản trị để xử lý	Phòng hành chánh quản trị cho người trám lỗ hổng chuột có thể vào. Hệ thống cáp mạng đứt nhiều chỗ nên khả năng khắc phục khó, lâu. Cần sự hỗ trợ từ phòng hành chánh quản trị để xử lý các chỗ đứt và xử lý các đường dây điện bị chuột cắn	19/11/2024	CNTT	Có	Không	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Trần Thị Lượm	18/11/2024	7:00:00 AM	Phòng Hành Chánh Khoa PTTMM	PT Tim-Mạch máu	Điện thoại bàn (8201) phòng hành chánh bị hư ,khoa khác gọi đến thì đầu dây bên này nghe được , nhưng trả lời thì đầu bên kia không nghe được	thông báo nhân viên trong khoa báo phòng hành chánh quả trị	thông báo nhân viên trong khoa báo phòng hành chánh quản trị	19/11/2024	PT Tim-Mạch máu	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
NG TRẦN ÁI VY	17/11/2024	10:00:00 AM	KHOA UB	UB	NGÀY 17/11/2024 LÚC 10H00 TẠI P.HC CỬA CHÍNH TAY NẮM CỬA HƯ	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	18/11/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
TRƯƠNG BÁ LONG	20/11/2024	12:00:00 AM	Nội Tổng hợp	GMHS1	Đ D HÀNH CHÁNH KHOA GMHS1 CÔNG KHAI GIÁ TIỀN GIƯỜNG NHẦM	Đ D HÀNH CHÁNH KHOA NỘI TỔNG HỢP CẤP PHÉP LẠI Đ D HÀNH CHÁNH KHOA GMHS1 CÔNG KHAI LẠI GIÁ TIỀN GIƯỜNG NỘI KHOA THEO ĐÚNG QUY ĐỊNH	Đ/N KHOA GMHS1 PHẢI 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI CÔNG KHAI GIÁ TIỀN GIƯỜNG CHO ĐÚNG	20/11/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGỤY THỊ ĐIỂU	24.058.654	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
TRƯƠNG BÁ LONG	28/10/2024	9:00:00 AM	Nội Tổng hợp	GMHS1	Đ D KHOA GMHS1 CÔNG KHAI NHẦM XÉT NGHIỆM ALBUMIN RA NGOÀI BHYT	Đ/N ĐIỀU DƯỠNG KHOA GMHS1 CẦN 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI NHẬP MÁY CÔNG KHAI XÉT NGHIỆM THEO ĐÚNG QUY ĐỊNH	Đ D HÀNH CHÁNH KHOA NỘI TỔNG HỢP CẤP PHÉP CHO Đ D KHOA GMHS1 NHẬP MÁY CÔNG KHAI LẠI XÉT NGHIỆM ALBUMIN BHYT THANH TOÁN THEO ĐÚNG QUY ĐỊNH.	20/11/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGỤY THỊ ĐIỂU	24.058.654	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	10	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
TRƯƠNG BÁ LONG	20/11/2024	12:00:00 AM	Nội Tổng hợp	NTH	Đ D KHU VỰC CHỈNH GIƯỜNG NHẦM TỪ NGOẠI KHOA QUA NỘI KHOA	Đ/N Đ D KHU VỰC CẦN 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI NHẬP MÁY ĐỂ CHỈNH LẠI TIỀN GIƯỜNG CHO ĐÚNG THEO QUY ĐỊNH	Đ D HÀNH CHÁNH ĐÃ PHÁT HIỆN BÁO LẠI Đ D KHU VỰC CHỈNH LẠI TIỀN GIƯỜNG TỪ NGOẠI KHOA QUA NỘI KHOA THEO ĐÚNG QUY ĐỊNH	20/11/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	TRẦN VĂN LÀNH	24.058.475	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	11	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
TRƯƠNG BÁ LONG	23/10/2024	10:00:00 AM	Nội Tổng hợp	HSCC	Đ D KHOA HSCC DÁN KẾT QUẢ ĐO ĐIỆN TIM CỦA BN BUÔN QUA HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA BN NGUYỄN HỒNG HOA SN 1955	Đ/N Đ D KHOA HSCC PHẢI 3 KIỂM TRA TRƯỚC KHI DÁN KẾT QUẢ ĐO ĐIỆN TIM VÀO HỒ SƠ BỆNH ÁN CHO ĐÚNG	Đ D HÀNH CHÁNH KHOA NỘI TỔNG HỢP ĐÃ PHÁT HIỆN GỠ RA BÁO LẠI Đ D KHOA HSCC VÀ TRẢ LẠI KẾT QUẢ ĐO ĐIỆN TIM CỦA BN BUÔN CHO KHOA HSTCC Đ DÁN VÀO HSBA CHO ĐÚNG	20/11/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	VÕ THỊ BUÔN	24.058.221	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	10	nhầm lẫn	SC y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
TRỊNH T HUYỀN NHI	20/11/2024	1:30:00 PM	KHOA UB	UB	NGÀY 20/11/2024 , LÚC 13H30 , TẠI PHÒNG BỆNH 244 MÁY LẠNH CHẢY NƯỚC ƯỚT SÀN NHÀ	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	20/11/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	21/11/2024	12:00:00 AM	khoa Tổng quát 2	Khoa Tổng quát 2	Học sinh thực tập lấy máu cho bệnh nhân không tuân thủ đúng quy trình tiêm an toàn bị kim đâm vào tay	Hướng dẫn thực hiện theo quy trình xử lý phơi nhiễm	Hướng dẫn thực hiện theo quy trình xử lý phơi nhiễm	21/11/2024	TQ2	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	kim đâm	SC ngoài y khoa			4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	21/11/2024	12:00:00 AM	khoa Tổng quát 2	Khoa Tổng quát 2	BS làm HS xuất viện hẹn BN tái khám sau 1 tháng trong giấy XV nhưng trong toa thuốc XV ghi 2 tuần làm BN lo lắng không biết đi ngày nào	Điều chinh các giấy cùng 1 thời điểm	Điều chinh các giấy cùng 1 thời điểm	21/11/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	06/11/2024	8:00:00 AM	hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	BS nhập nhầm toa xuất viện (Mixtard 100UI thay vì nhập bút tiêm insulin)	Báo BS nhập lại cho đúng	Báo cáo sự cố	21/11/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
	20/11/2024	8:00:00 AM	hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	BS cho 2 loại kháng sinh cùng lúc (quên không hoàn 1 loại đã hết hàng)	Báo BS xem lại và bỏ loại kháng sinh đã hết hàng	Báo cáo sự cố	21/11/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
	21/11/2024	8:00:00 AM	hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	BS nhập dư nước cất pha tiêm (trên hs không có thuốc lọ pha)	Báo BS hoàn lại nước cất	Báo cáo sự cố	21/11/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
	21/11/2024	10:00:00 AM	phòng nội soi tiêu hóa	Khoa Tổng quát 2	Bệnh nhân soi đại tràng đã được đưa lên phòng bệnh nhưng phòng nội soi báo cho bệnh xuống soi lại	Báo Hộ lý khoa đưa bệnh xuống soi lại	Báo cáo sự cố	21/11/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
Đỗ Đức Huy	22/11/2024	12:00:00 AM	PHÒNG MỔ 12	GMHS1	Kéo metzenbaum của thùng dụng cụ Trĩ dò 0817 bị mẻ	thay kéo mới	Ngưng sử dụng kéo	22/11/2024	GMHS1	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	dụng cụ	SC ngoài y khoa			28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị
TRỊNH T HUYỀN NHI	25/11/2024	8:00:00 AM	khoa ub	UB	NGÀY 25/11/2024 , LÚC 8H00 , MÁY LẠNH P. 245 SỐ UB-06 KHÔNG HOẠT ĐỘNG	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	25/11/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	25/11/2024	8:00:00 AM	phòng bệnh	Khoa Tổng quát 2	Truyền dịch cho bệnh nhân nhưng không ghi số giọt lên chai truyền dịch	bổ sung năm sinh lên chai truyền dịch	bổ sung năm sinh lên chai truyền dịch	25/11/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	khác	SC ngoài y khoa			Khác	Khác	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	25/11/2024	12:00:00 AM	phòng bệnh	Khoa Tổng quát 2	Đi phòng bệnh nhưng không gắn bảng tên lên phòng bệnh	Gắn bảng tên lên phòng bệnh	Gắn bảng tên lên phòng bệnh	25/11/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	khác	SC ngoài y khoa			Khác	Khác	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	25/11/2024	8:30:00 AM	phòng bệnh	Khoa Tổng quát 2	Đang thay băng nhưng vẫn còn người nhà ra vào phòng bệnh	Mời người nhà ra ngoài	Mời người nhà ra ngoài	25/11/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	khác	SC ngoài y khoa			Khác	Khác	7. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NB	Chăm sóc
TRẦN THỊ LƯỢM	25/11/2024	9:00:00 PM	PHÒNG 210	PT Tim-Mạch máu	Vào lúc 21h 25/11/2024 người nhà của BN: Nguyễn Thị Hồng Nhung 1991 Phòng 210 có lên phòng hành chánh báo bị mất cái ví . Trong ví có 10 triệu tiền mặt ,1 sợi dây chuyền, 1 đôi bông tai, 1 cái lắc.	Báo Bảo Vệ đề làm biên bản Báo điều dưỡng trưởng trực	Báo Bảo Vệ lên để làm biên bản Báo Điều dưỡng trưởng trực	26/11/2024	PT Tim-Mạch máu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	11	mất trộm	SC ngoài y khoa			55. An ninh trật tự	An ninh trật tự	23. Quy trình, hệ thống dịch vụ	Chăm sóc
nguyễn thị anh thư	25/11/2024	8:00:00 PM	tại phòng bệnh	Ngoại Tổng hợp	khi đi thay túi hậu môn nhân tạo cho người bệnh nhận thấy bộ dụng cụ chăm sóc đế và túi hậu môn nhân tạo mới không đảm bảo độ bám với da người bệnh, phần đế hay bị bung ra, và phần tiếp giáp giữa đế và túi rất cứng, khó tháo lấp, khi gắn phần đế và túi này vào da người bệnh phải dùng lực vừa kéo vừa đè gây đau cho người bệnh	sử dụng lại các hãng hậu môn nhân tạo trước kia như holister, bbraun.	báo ban chủ nhiệm khoa, điều dưỡng trưởng, phòng vật tư trang thiết bị, về phía điều dưỡng cố gắng thực hiện thay đế và túi nhẹ nhàng nhất có thể, hạn chế việc gây đau cho người bệnh nhưng vấn đề này chắc khó thực hiện, vì quá khó trong việc tháo lấp 2 phần đế và túi chứa	26/11/2024	TQ4	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	TTB	SC ngoài y khoa			29. Thiếu thiết bị hoặc thiết bị không phù hợp	Thiết bị y tế	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc
Trương Bội Linh	20/11/2024	9:00:00 AM	khoa niệu B	NB	Ngày 20/11/2024 Tôi được phân công khu vực nhận bệnh, tôi có nhận một ca tên Lê Long Hồ sn 1988 đi lên nhập viện sớm 1 tuần	báo báo bs cho làm xn nếu nước tiểu ổn cho xuất viện hẹn tới ngày khác nhập viện	Cho BỆNH NHÂN làm xét nghiệm thì Nước tiểu BỆNH NHÂN nhiễm trùng nên chích kháng sinh	27/11/2024	Niệu B	Có	Có	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	lê long hồ	24.063.664	15/10/1988	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11		SC ngoài y khoa			Khác	Khác	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	27/11/2024	8:00:00 AM	P221	Khoa Tổng quát 2	BS nhập dư 2 túi Natriclorua 0,9% 100ml	Báo BS hoàn thuốc	BS hoàn thuốc	27/11/2024	TQ2	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
	27/11/2024	8:00:00 AM	P220	Khoa Tổng quát 2	BS nhập thiếu nước cất pha KS	Báo BS nhập thêm nước cất	Báo BS	27/11/2024	TQ2	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
	27/11/2024	8:00:00 AM	p220	Khoa Tổng quát 2	BS nhập cùng lúc paracetamol truyền và paracetamol uống cho BN	Báo BS hoàn thuốc	Báo BS	27/11/2024	TQ2	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
NGUYỄN THÀNH TRUNG	26/11/2024	8:05:00 AM	PHÒNG MSCT 128	CĐHA	máy bơm không kết nối được xylanh ống bơm	thay mới ống bơm	thay thế	27/11/2024	CĐHA	Không	Không ghi nhận	Không	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	11	máy bơm	SC ngoài y khoa			28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	25/11/2024	12:00:00 AM	HỒ SƠ THANH TOÁN	NB	Ngày 25/11 Bn Nguyễn Ngọc Khanh đã thanh toán ra viện , ĐD quên nhập dịch vụ cho BN	Hủy hồ sơ ra viện của bn, nhập thêm dịch vụ	đã nhập thêm dịch vụ và cho BN thanh toán lại	27/11/2024	Niệu B	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Người nhà - khách đến thăm		Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
NG TRẦN ÁI VY	28/11/2024	10:00:00 AM	KHOA UB	UB	NGÀY 28/11/2024 , LÚC 10H00, TẠI P.HC MÁY IN UB03 KHÔNG IN ĐƯỢC	BÁO P.CNTT	P.CNTT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	28/11/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	11	máy in	SC ngoài y khoa			28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	28/11/2024	5:00:00 PM	khoa TQ2	Khoa Tổng quát 2	Khu vực không giao phim mổ cho tua trực	nhắc nhở khu vực	Báo cáo sự cố	29/11/2024	TQ2	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	bàn giao	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	28/11/2024	5:00:00 PM	Khoa TQ2	Khoa Tổng quát 2	BS nhập thuốc mổ quên công khai nước cất	Báo BS công khai	Báo cáo sự cố	29/11/2024	TQ2	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
	27/11/2024	8:00:00 AM	P 214 khoa TQ2	Khoa Tổng quát 2	Bóng đèn phòng 214 hư	Báo sửa bóng đèn	Báo cáo sự cố	29/11/2024	TQ2	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	28/11/2024	9:00:00 AM	khoa TQ 2	Khoa Tổng quát 2	BS nhập y lệnh xét nghiệm quên in chỉ định	báo BS in chỉ định	báo cáo sự cố	29/11/2024	TQ2	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	29/11/2024	12:00:00 AM	PHÒNG 204	Khoa Tổng quát 2	Người nhà bệnh nhân ra vào không đóng cửa	nhắc nhở người nhà ra vào đóng cửa phòng	báo cáo sự cố	29/11/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	11		SC ngoài y khoa			Khác	Khác	7. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NB	Chăm sóc
	29/11/2024	12:00:00 AM	tại khoa	Khoa Tổng quát 2	mượn thuốc tủ trực chưa kịp ghi sổ mượn	bổ sung sổ thuốc kịp thời	báo cáo sự cố	29/11/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	sổ sách	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	29/11/2024	12:00:00 AM	tại khoa	Khoa Tổng quát 2	hội chẩn chưa kịp ghi trên bảng phòng hành chánh	bổ sung kịp thời ghi trên bảng	báo cáo sự cố	29/11/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	sổ sách	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	29/11/2024	12:00:00 AM	phòng 207	Khoa Tổng quát 2	bs cho y lệnh paracetamol chai nhưng công khai viên	báo bs nhập lại	báo bs nhập lại	29/11/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
cao thị mỹ duyên	29/11/2024	12:00:00 AM	phòng 214	Khoa Tổng quát 2	bs cho thuốc tmc nhưng không nhập nước cất	báo bs nhập thêm nước cất	báo bs nhập thêm nước cất	29/11/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
	29/11/2024	12:00:00 AM	205	Khoa Tổng quát 2	bn hõan mổ nhưng bs chưa hoàn thuốc mổ	báo bs hoàn thuốc	báo bs hoàn thuốc	29/11/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
	29/11/2024	12:00:00 AM	212	Khoa Tổng quát 2	bs in chỉ định nhưng chưa kí	báo bs kí tên	báo bs kí tên	29/11/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
	29/11/2024	12:00:00 AM	phòng 219	Khoa Tổng quát 2	người nhà báo hủy xuất ăn trưa ,nhưng điều dưỡng quên báo hủy	trấn an xin lỗi người nhà liên hệ báo hủy cử chiều	xin lỗi báo hủy cử chiều	29/11/2024	TQ2	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	11	dinh dưỡng	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	29/11/2024	12:00:00 AM	phòng 218	Khoa Tổng quát 2	bác sĩ cho kháng sinh pha truyền natriclorua 0,9% 100ml BS quên nhập máy	báo BS nhập thêm y lệnh	báo BS nhập thêm y lệnh	29/11/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
	29/11/2024	12:00:00 AM	218	Khoa Tổng quát 2	BÁC SĨ cho y lệnh tiêm thuốc kháng sinh pha nước cất BS quên nhập nước cất	báo BS nhập thêm y lệnh	báo BS nhập thêm y lệnh	29/11/2024	TQ2	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
NGÔ THỊ HỒNG	29/11/2024	12:00:00 AM	phòng bệnh	TQ3	tủ đầu giường phòng bệnh có rất nhiều gián, đã báo nhiều lần nhưng tình trạng vẫn chưa được khắc phục, làm thân nhân bệnh nhân lo lắng và sợ hãi	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sảy ra sớm đề bệnh nhân an tâm điều trị	báo điều dưỡng trưởng báo tổ vệ sinh	29/11/2024	TQ3	Không	Không	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Người nhà - khách đến thăm		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	29/11/2024	12:00:00 AM	hành lang	TQ3	hành lang trước khoa phòng vào buổi tối có rất nhiều chuột, gây mất thẩm quan bệnh viện, gây bệnh nhân và thân sợ hãi	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sảy ra sớm để bệnh nhân và thân nhân an tâm điều trị	báo tổ thợ báo tổ vệ sinh	29/11/2024	TQ3	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Người nhà - khách đến thăm		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ngô thị hồng	29/11/2024	12:00:00 AM	phòng 109	TQ3	bồn nước rửa tay nhà vệ sinh phòng 109 thường xuyên bị nghẹt gây khó khăn cho thân nhân bệnh nhân sinh hoạt, gây mùi hôi khó chịu	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	29/11/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ngô thị hồng	29/11/2024	12:00:00 AM	phòng 113	Khoa Tổng quát 2	bồn nước rửa tay nhà vệ sinh 113 thường xuyên bị nghẹt gây khó khăn cho thân nhân bệnh nhân sinh hoạt, gây mùi hôi khó chịu	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	29/11/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ngô thị hồng	29/11/2024	12:00:00 AM	hành lang	TQ3	quạt hành lang phòng bệnh bị hư gây nóng cho thân nhân ngồi chờ bệnh nhân làm ảnh hưởng sinh hoạt của thân nhân	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	29/11/2024	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ngô thị hồng	29/11/2024	12:00:00 AM	phòng 117	TQ3	bồn nước rửa tay trong phòng 117 thường xuyên bị nghẹt, gây khó khăn cho nhân viên y tế sinh hoạt	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	29/11/2024	TQ3	Không	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ngô thị hồng	29/11/2024	12:00:00 AM	phòng 107	TQ3	giường bệnh phòng 107 thường xuyên bị hư tay quay đầu giường gây khó khăn cho bệnh nhân điều trị và sinh hoạt	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	29/11/2024	TQ3	Không	Có	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ngô thị hồng	29/11/2024	12:00:00 AM	phòng hành chánh	TQ3	máy lạnh phòng hành chánh bị chảy nước gây nguy cơ té ngã cao do sàn ướt, gây ảnh hưởng sinh hoạt của nhân viên y tế	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	29/11/2024	TQ3	Có	Không	Không ghi nhận	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ngô thị hồng	29/11/2024	12:00:00 AM	phòng 110	TQ3	trần nhà phòng bệnh bị rỉ nước đen ố trần nhà gây mất thẩm mỹ, gây mùi hôi khó chịu, ảnh hưởng sinh hoạt của thân nhân bệnh nhân điều trị	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	29/11/2024	TQ3	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ngô thị hônhgf	29/11/2024	12:00:00 AM	phòng 109	TQ3	máy lạnh phòng 109 bị rỉ nước gây nguy cơ té ngã cao do sàn nhà bị ướt	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưởng trưởng báo tổ thợ	29/11/2024	TQ3	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	20/11/2024	12:00:00 AM	phòng 219	Khoa Tổng quát 2	Hồi tỉnh 1 giao nhầm phim XQ phổi BN đi mổ về khoa	Báo khoa hồi tỉnh 1	Báo khoa hồi tỉnh 1 giao lại phim XQ phổi	29/11/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	11	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	19/11/2024	12:00:00 AM	Phòng 205	Khoa Tổng quát 2	Vòng tay dị ứng ghi sai họ của BN	Ghi lại đúng họ tên BN vào vòng đeo tay đỏ	Ghi lại đúng họ tên BN vào vòng đeo tay đỏ	29/11/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	11	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	21/11/2024	8:00:00 AM	Phòng 214	Khoa Tổng quát 2	BS cho truyền Cernevit nhưng không nhập túi Natriclorua 0,9% 100 ml	Báo BS nhập thêm túi Natriclorua 0,9% 100 ml	Báo BS nhập thêm túi Natriclorua 0,9% 100 ml	29/11/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
	19/11/2024	12:00:00 AM	phòng 205	Khoa Tổng quát 2	BN chụp phim MSCT ngực bị thất lạc kết quả phim ở khoa TQ1	Báo hộ lý tìm lại phim MSCT	Báo hộ lý tìm lại phim MSCT	29/11/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	11	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	19/11/2024	6:00:00 AM	Phòng 205	Khoa Tổng quát 2	BN từ phòng cấp cứu chuyển lên khoa không có vòng đeo tay	Báo khoa cấp cứu	Báo khoa cấp cứu	29/11/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	11	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
Phạm Thị Hồng Ngân	29/11/2024	10:00:00 AM	Phòng 204	NN-NCN	Phòng 204 nhiều gián trong tủ đầu giường và trên sàn	Báo phòng hành chính quản trị	Phòng hành chính quản trị phát thuốc diệt gián và nhân viên đem ra phòng bệnh để diệt gián	30/11/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Nguyễn Thị Minh Ngân	29/11/2024	10:00:00 AM	phòng hành chính	NN-NCN	Màn hình vi tính bị sọc không hiển thị dữ liệu	Báo phòng IT	Phòng IT cứ người xuống xem và sửa lại màn hình vi tính	30/11/2024	NN-NCN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	11	máy tính	SC ngoài y khoa			28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
NGUYỄN T BÍCH DUNG	03/12/2024	1:00:00 PM	KHOA UB	UB	NGÀY 2/12/2024 , LÚC 13H00 , TẠI P.245 , ĐƯỜNG DẪN NƯỚC MÁY LẠNH TRÊN TRẦN NHÀ ĐỔ NƯỚC NGAY CHỔ NGỒI TOILET BỆNH NHÂN CÓ QUÉT MÃ QR KS CLCCDV VỀ VẤN ĐỀ NÀY	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	03/12/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	12	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
TRỊNH T HUYỀN NHI	03/12/2024	11:00:00 AM	KHOA UB	UB	NGÀY 2/12/2024 , LÚC 11H00 , TẠI P.246 LAVABO NGHẸT	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NV KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	03/12/2024	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	12	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	04/12/2024	12:00:00 AM	phòng 214	Khoa Tổng quát 2	Người nhà báo đăng kí xuất ăn dinh dưỡng cho bệnh nhân là cháo thịt nhưng phòng dinh dưỡng lại mang cháo tôm cho bệnh nhân	báo khoa dinh dưỡng chỉnh lại xuất ăn cho bệnh nhân	xin lỗi trấn an bệnh nhân ,báo dinh dưỡng khắc phục	04/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	12	dinh dưỡng	SC ngoài y khoa			Khác	Khác	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
Nguyễn Duy Phương	04/12/2024	12:00:00 AM	phòng săn sóc đặc biệt	HSTC&CĐ	khoa đang chuẩn bị dụng cụ để đặt tĩnh mạch trung tâm cho người bệnh. Sử dung bộ dụng cụ CENTRAL VENOUS CATHETER KIT Số lô: 2405808; HSD: 04/2027. khi luồn Quidewire vào lòng kim làm đường dẫn thì khó khăn không luồn được. Nên không thực hiện được thủ thuật	thay bộ dụng cụ CENTRAL VENOUS CATHETER khác để thực hiện thủ thuật cho người bệnh	báo phòng vật tư thiết bị y tế nắm thông tin dụng cụ bị lỗi thay bộ dụng cụ CENTRAL VENOUS CATHETER khác để thực hiện thủ thuật cho người bệnh	04/12/2024	HSTCCĐ	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh			Bác sĩ	12	kim luồn	SC y khoa			49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị
	02/12/2024	9:00:00 AM	tại khoa	Khoa Tổng quát 2	bệnh nhân chụp ct không thuốc cản quang, bs nhập omipaque	báo bác sĩ hoàn thuốc	báo cáo sự cố	04/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	12	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
Nguyễn Thành Trung	04/12/2024	8:10:00 AM	phòng siêu âm	CĐHA	gel bôi các đầu dò siêu âm cô đặc hơn bình thường, gây khó khăn trong vấn đề chiếc xuất và bôi trơn cho bệnh nhân	tậm sử dụng	thay thế gel khác	05/12/2024	CĐHA	Không	Không	Không	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	12	gel	SC ngoài y khoa			Khác	Khác	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Điều trị
	03/12/2024	8:00:00 AM	hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	Bác sĩ công khai nhầm mã tập vật lý trị liệu trên hồ sơ bệnh án điện tử	Báo BS nhập lại cho đúng	Báo cáo sự cố	06/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	nhập máy	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
	03/12/2024	10:00:00 AM	bệnh án điện tử	Khoa Tổng quát 2	Điều dưỡng giao thuốc cho phòng mổ nhưng không bàn giao trên máy	Nhờ phòng mổ cấp phép về giao lại cho đúng	Báo cáo sự cố	06/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	bàn giao	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	06/12/2024	11:00:00 AM	phòng bệnh 214	Khoa Tổng quát 2	Nhân viên khoa dinh dưỡng giao phần cơm trưa cho BN không đúng số phòng	Xem lại số phòng và giao lại cho BN	Báo cáo sự cố	08/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	12	dinh dưỡng	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	07/12/2024	8:00:00 AM	phòng bệnh 206	Khoa Tổng quát 2	Điều dưỡng không đăng ký suất ăn dinh dưỡng cho BN được vì BN vắng mặt lúc hỏi ý kiến	Đăng ký lại cho BN sau khi gặp được BN	Báo cáo sự cố	08/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	12	dinh dưỡng	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	26/11/2024	8:53:00 AM	Tổ Sinh hóa - Miễn dịch	XN	Tube tách huyết thanh serum chứa các hạt nhựa không đạt tiêu chuẩn và dung dịch màu trắng đục (công ty sản xuất gọi là chất trơ phun trên thành bên trong ống có tác dụng hỗ trợ làm máu bệnh nhân nhanh đông hơn nhưng chưa đưa ra được tài liệu chứng minh), chất trơ trong ống serum làm dính các hạt nhựa lên thành ống. Mẫu máu đã đông hoàn toàn sau khi quay ly tâm đã tách huyết thanh nhưng các hạt nhựa vẫn lơ lửng trong ống giữa cục máu đông và phần huyết thanh bên trên hoặc hạt nhựa có chứa bóng khí nổi lềnh bềnh trên mặt thoáng. Kim hút mẫu hút phải hạt nhựa chống đông trong tube serum plast gây nghẹt đường ống. Hạt nhựa chống đông của ống nghiệm rơi vào giếng rửa kim hút mẫu gây nghẹt dẫn tới máy xét nghiệm ngưng hoạt động. Các khó khăn mà khoa xét nghiệm đang gặp phải: - Sau khi ly tâm tách huyết thanh phức hợp hạt nhựa-hồng cầu-sợi fibrin không ổn định chỉ cần tác động nhẹ thì hồng cầu sẽ bị tách ra làm mất thời gian ly tâm lại. Điều này không xảy ra khi sử dụng tube serum của hãng cũ. - Những hạt nhựa nổi trên mặt thoáng sau khi ly tâm nhân viên phải vớt ra rất mất thời gian và bất tiện khi khoa thực hiện số lượng mẫu rất lớn mỗi ngày, điều này cũng không xảy ra khi sử dụng tube serum của hãng cũ. - Những mẫu có hạt nhựa nằm ở mặt phân cách giữa cục máu đông và huyết thanh, những hạt nhựa này không bị cố định nên rất dễ bị kim hút mẫu hút phải gây nghẹt hoàn toàn hoặc một phần kim hút làm giảm thể tích huyết thanh cho phản ứng sinh hóa - miễn dịch dẫn tới sai lệch kết quả.	Báo phòng vật tư thay đổi tube serum plast	- Lấy hết hạt chống đông nghẹt trong máy. - Vệ sinh giếng, thông rửa giếng. - Điều chỉnh lại kim hút mẫu. - Khởi động lại máy, mồi lại hóa chất.	05/12/2024	Xét nghiệm	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	11	xét nghiệm	SC y khoa			29. Thiếu thiết bị hoặc thiết bị không phù hợp	Thiết bị y tế	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Điều trị
	28/11/2024	5:00:00 PM	hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	Hồ sơ mổ yêu cầu nhưng không đóng mộc "yêu cầu" lên mặt tiền	Đóng mộc vào hồ sơ	Báo cáo sự cố	05/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	11	hồ sơ	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	05/12/2024	8:00:00 AM	hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	Bác sĩ nhập nhầm túi NaCl 0,9% 100ml pha thuốc thành NaCl 0,9% 500ml	Báo BS nhập lại	Báo cáo sự cố	05/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
	26/11/2024	8:00:00 AM	hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	Điều dưỡng dán nhầm biên lai thu tiền của BN vào hồ sơ khác	Dán lại hs cho đúng	Báo cáo sự cố	05/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	11	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	03/12/2024	3:00:00 PM	hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	Bác sĩ nhập thiếu xét nghiệm cho BN đi mổ theo y lệnh gây mê	Báo BS nhập thêm xét nghiệm cho đủ	Báo cáo sự cố	05/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	03/12/2024	11:00:00 AM	hồ sơ bệnh án điện tử	Khoa Tổng quát 2	Nhập sai các y dụng cụ thanh toán trọn gói BHYT	Sửa lại cho đúng với quy định	Báo cáo sự cố	05/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	02/12/2024	12:00:00 AM	hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	Bác sĩ gây mê cho y lệnh tập VLTL nhưng bác sĩ trực quên công khai vào tờ điều trị	Báo BS trực công khai kịp thời vào hồ sơ	Báo cáo sự cố	06/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
	07/12/2024	10:00:00 AM	phòng hành chánh	Khoa Tổng quát 2	Tua trực trước nhận bệnh quên bỏ hồ sơ xin thuốc cuối tuần	Lấy hồ sơ ra xin thuốc lại và lãnh thuốc cho BN	Báo cáo sự cố	08/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	07/12/2024	11:00:00 AM	phòng hành chánh, hồ sơ bệnh án	Khoa Tổng quát 2	Tua trực lấy máu xét nghiệm nhưng quên in kết quả bàn giao cho tua sau	Xem lại hồ sơ và in bổ sung các xét nghiệm thiếu	Báo cáo sự cố	08/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	bàn giao	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	08/12/2024	12:00:00 AM	PHÒNG 205	Khoa Tổng quát 2	bn từ P4 lên nhưng ECG chưa được BS đọc	gửi BS đọc	gửi BS đọc	08/12/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	12	đọc CLS	SC y khoa			2. Không thực hiện khi có chỉ định	#N/A	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	08/12/2024	12:00:00 AM	phòng hành chính	Khoa Tổng quát 2	Tua trực cũ quên bàn giao thẻ nuôi bệnh mới	Báo tua trực cũ bàn giao lại	báo cáo sự cố	08/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	bàn giao	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	08/12/2024	12:00:00 AM	phòng bệnh 214	Khoa Tổng quát 2	Người nhà bệnh nhân báo chưa phát quần áo cho bệnh nhân	xin lỗi ,trấn an động viên bệnh nhân báo hộ lý phát đồ mới cho bệnh nhân	báo cáo sự cố	08/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	12	bàn giao	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	10/12/2024	12:00:00 AM	Khoa Niệu B	NB	Tôi làm giấy ra viện cho bệnh nhân, tôi hẹn bệnh tái khám nhầm ngày BS không ngồi phòng khám	Khi làm giấy ra viện nên chú ý ngày ngồi phòng khám của BS hay BS nghỉ phép, đi công tác phải chú ý	Phát hiện kịp thời nên in lại giấy hẹn cho bệnh nhân	10/12/2024	Niệu B	Có	Có	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	12	bàn giao	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
CAO THỊ NGUYỆT MINH	10/12/2024	9:20:00 AM	Nội Tổng hợp	NTH	Đ D MINH ĐẶT KIM LUỒN HIỆU NUFIX SIZE 22G LOT: 2407097 HÃNG NUBENO HEALTHCARE PRIVATE LIMTED ĐÃ ĐẶT KIM CHO BỆNH NHÂN TRANG XONG GẮN DÂY TRUYỀN DỊCH VÀO THÌ XẢY RA SỰ CỐ LÀ RĨ NƯỚC TẠI THÂN ỐNG NHỰA CỦA KIM LUỒN TĨNH MẠCH	Đ D ĐÃ PHẢN HỒI LẠI PHÒNG TRANG THIẾT BỊ ĐỂ GHI NHẬN SỰ VIỆC NÊU TRÊN	Đ D RÚT KIM LUỒN, THAY LẠI KIM LUỒN KHÁC CHO BỆNH NHÂN.	10/12/2024	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	HOÀNG VĂN TRANG	24.065.748	15/10/2026	Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh		Điều Dưỡng	12	kim luồn	SC y khoa			49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc
CHÂU DƯƠNG	10/12/2024		phòng D105	NA	gọi bệnh nhân khám tiền mê nhưng bệnh nhân khác nghe không rõ nên vào khám.	xác nhận và khám tiền mê lại đúng bệnh nhân	xác nhận và khám tiền mê lại đúng bệnh nhân	11/12/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	Nguyễn Xuân	24.066.773	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	12		SC ngoài y khoa			Khác	Khác	7. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NB	Chăm sóc
Ngô Thị Hồng	11/12/2024	12:00:00 AM	phòng điều trị	TQ3	nút chặn kim luồn mã NAP009 khi điều dưỡng vặn vào khóa ba ngã kim luồn cho bệnh nhân không vừa, và dễ làm bể đầu ba ngã gây chảy thuốc và máu ra ngoài làm ảnh hướng sức khỏe bệnh nhân, gây khó khăn cho công tác điều dưỡng	Đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm nhất	báo điều dưỡng trưởng báo trang thiết bị	11/12/2024	TQ3	Không	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	12	kim luồn	SC ngoài y khoa			49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc
ngô thị hồng	11/12/2024	12:00:00 AM	phòng 114	TQ3	trần nhà phòng bệnh 114 thường xuyên bị chảy nước ra sàn nhà đã báo rất nhiều lần nhưng tình trạng vẫn còn sảy ra gây bức súc và hình ảnh không tốt trong lòng thân nhân và bệnh nhân khi điều trị tại bệnh viện , gây nguy cơ té ngã cao do sàn nhà bị ướt	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm để bệnh nhân an tâm điều trị	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	11/12/2024	TQ3	Không	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	12	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ngô thị hồng	11/12/2024	12:00:00 AM	phòng điều trị	TQ3	bình hủy kim rất mỏng làm kim tiêm dễ bị đâm lủng thùng ra ngoài gây nguy cơ lây nhiễm cho nhân viên y tế và những người xung quanh	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sảy ra để nhân viên y tế an tâm làm việc	báo điều dưỡng trưởng báo trang thiết bị	11/12/2024	TQ3	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	12	bình hủy kim	SC ngoài y khoa			49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc
ngô thị hồng	11/12/2024	12:00:00 AM	phòng 107	TQ3	trần nhà phòng bệnh 107 bị rỉ nước gây ẩm mốc đen gây hình ảnh không tốt khi thân nhân và bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	11/12/2024	TQ3	Không	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	12	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ngô thị hồng	11/12/2024	12:00:00 AM	phòng 113	TQ3	máy lạnh phòng bệnh 113 không hoạt động , gây nóng làm ảnh hưởng thân nhân bệnh nhân đang điều trị tại khoa	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	11/12/2024	TQ3	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	12	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
ngô thị hồng	11/12/2024	12:00:00 AM	các phòng bệnh tại khoa tq3	TQ3	các phòng bệnh tại khoa tổng quát 3 có rất nhiềm gián gây hoang mang lo lắng sợ hãi cho thân nhân và bệnh nhân đang điều trị tại khoa	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm để thân nhân và bệnh nhân an tâm điều trị	báo điều dưỡng trưởng báo tổ vệ sinh	11/12/2024	TQ3	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Người nhà - khách đến thăm,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	12/12/2024	12:00:00 AM	PHÒNG HC	Khoa Tổng quát 2	BS NHẬP XQ KEHR CHƯA NHẬP OMIPAQUE 0,1ML	BÁO BS	BS ĐÃ NHẬP OMIPAQUE 0,1ML	12/12/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	12	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
CHÂU DƯƠNG	11/12/2024	12:00:00 PM	KHOA NIỆU A	NA	Hướng dẫn ăn uống bệnh nhân trước mổ bị nhầm do nhìn sai khung giờ.	báo lại sự cố cho phẩu thuật viên để hẹn lại thời gian mổ cho bệnh nhân	báo lại sự cố cho phẩu thuật viên để hẹn lại thời gian mổ cho bệnh nhân	12/12/2024	Niệu A	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	12		SC ngoài y khoa			Khác	Khác	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
Phạm Trần Nhật Linh	12/12/2024	5:15:00 PM	Khoa HSCC	HSCC	BN sau khi tiêm thuốc cản quang thì ngứa và nổi mẫn đỏ	Vinphason 100mg 1 lọ TMC. Dimedrol 10mg/ ml 4 ống TB	Vinphason 100mg 1 lọ TMC. Dimedrol 10mg/ ml 4 ống TB.	13/12/2024	HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	PHAN VĂN ĐỂ	24.068.032	15/10/1998	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh		Điều Dưỡng	12	dị ứng	SC ngoài y khoa			52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc
	16/12/2024	7:00:00 AM	VĂN PHÒNG KHOA	NN-NCN	Phần mềm xuất vật tư y tế cho bệnh nhân(tủ trực) load chậm,gây ảnh hưởng thời gian làm việc khác	Báo phòng Vật tư-trang thiết bị y tế Báo Phòng Công nghệ thông tin	Sử dụng 2 máy tính để thực hiện xuất vật tư vì 1 máy chờ load cho từng món vật tư rất lâu	16/12/2024	NN-NCN	Có	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		NV Khác	12	phần mềm	SC ngoài y khoa			Khác	Khác	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc
	07/12/2024	11:00:00 AM	phòng bệnh 201	NN-NCN	Người nhà bệnh nhân quên nên đem biên lai đóng tiền tạm ứng về nhà trước khi làm thủ tục xuất viện dù đã được dặn kỹ là không được làm mất biên lai + đem biên lai đóng tiền tạm ứng về nhà	Nhà bệnh nhân gần bệnh viện nên về nhà lấy	Báo điều dưỡng trưởng khoa Liên hệ người nhà bệnh nhân đem biên lai lên Rút kinh nghiệm lần sau khi bệnh nhân đóng tiền tạm ứng xong dặn kỹ bệnh nhân là không được làm mất biên lai biên lai và đem biên lai về nhà	16/12/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	NGUYỄN THỊ NEO	24.065.861	15/10/2026	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	12		SC ngoài y khoa			Khác	Khác	7. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NB	Chăm sóc
	16/12/2024	8:00:00 AM	văn phòng khoa	NN-NCN	con chuột laptop của bệnh viện bị hư, không sử dụng được, chỗ gắn pin bị rỉ sét	Làm phiếu đổi chuột	Báo điều dưỡng trưởng Làm phiếu đổi chuột - duyệt phòng công nghệ thông tin Liên hệ phòng Hành chính quản trị đổi chuột	16/12/2024	NN-NCN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	12	máy tính	SC ngoài y khoa			28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	17/12/2024	12:00:00 AM	tủ điện	Phòng Công nghệ thông tin	Do nhảy điện nên CP tủ điện của phòng bị chập cháy 4 Cầu dao	báo tổ điện , thay cầu dao	báo tổ điện , thay cầu dao	17/12/2024	CNTT	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	12	chập điện	SC ngoài y khoa			28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Dương Kim Chi	17/12/2024	12:00:00 AM	PHÒNG 110	NA	BÓNG ĐÈN PHÒNG BỊ ĐỨT	THAY BÓNG ĐÈN MỚI	ĐÃ THAY BÓNG ĐÈN MỚI	17/12/2024	Niệu A	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	12	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Trần thị bích loan	18/12/2024	12:00:00 AM	phòng hành chánh	PTUBTN	Ngày 17/12/2024 , tôi có phát nhầm giấy ra viện của bệnh nhân Trần Hải thành bệnh nhân Hà Xuân Hải	Gọi điện thoại cho bệnh nhân quay lại đổi giấy ra viện	xem kĩ họ tên bệnh nhân trước khi phát giấy ra viện	18/12/2024	PTUBTN	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	12	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	21/12/2024	8:00:00 AM	phòng vệ sinh văn phong khoa	NN-NCN	Máy nước nóng lạnh bị hư, không hoạt động	Báo tổ thợ tổ điện	Cúp nguồn máy nước nóng lạnh đề phòng sự cố rò rỉ điện, chập mạch Báo tổ thợ tổ điện	21/12/2024	NN-NCN	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	12	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Nguyễn Thị Mỹ Hiền	23/12/2024	6:40:00 PM	Tay và chân	HSCC	15h20 HSCC nhận bệnh BN tỉnh, tiếp xúc được . BN không có tiền sử dị ứng với thuốc và thức ăn 17h20 BS Nguyện khám cho y lệnh chụp MSCT , liên hệ chụp MSCT 18h Đưa BN đi chụp MSCT 18h40 Sau khi BN đi chụp MSCT về BN than ngứa ở tay và chân , kèm khó thở M: 120l/p , HA : 130/70mmHg , NT: 20l/p , SpO2: 96% . Báo BS khám 18h45 BS Nguyện khám thực hiện y lệnh Pdsolone 40mg 1A (TMC) , Dimerol 10mg 6A (TMC) , thở oxy 3l/p . Mời hội chẩn Nội khoa theo dõi sát sinh hiệu	Test thuốc trước khi thực hiện y lệnh	Pdsolone 40mg 1A (TMC) , Dimerol 10mg 6A (TMC)	23/12/2024	HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Trong y khoa	TRƯƠNG THỊ THANH	24.070.317	15/10/1976	Nữ	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại	Người bệnh		Điều Dưỡng	12	dị ứng	SC ngoài y khoa			52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Điều trị
	24/12/2024	12:00:00 AM	KHOA TỔNG QUÁT 2	Khoa Tổng quát 2	Bệnh nhân dị ứng pacetamol ngày 14/12/2024 đến ngày 24/12/2024 BS vẫn chưa làm báo cáo ADR , khoa dược đã nhắc nhiều lần	Nhắc BS làm báo cáo ADR liền	Nhắc BS làm báo cáo ADR liền	24/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	12	dị ứng	SC ngoài y khoa			52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Điều trị
Đinh Nguyễn Nhật Lâm	23/12/2024	6:20:00 PM	.	HSCC	BS quên nhập thuốc cản quang	Nhập thuốc cản quang	Đã nhập thuốc cản quang	24/12/2024	HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
Bùi Trung Hiếu	21/12/2024	3:30:00 PM	chưa xảy ra	HSCC	Ngày 21/12/2024 BN Nguyễn Thành Nhân 1979 cho y lệnh chụp MSCT bụng có tiêm thuốc cản quang. BS công khai dư 0,2 ml thuốc cản quang	hoàn 0,2 ml thuốc cản quang cho khoa dược	đã hoàn 0,2 ml thuốc cản quang cho khoa dược	25/12/2024	HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Trong y khoa	Nguyễn Thành Nhân	24.069.949	15/10/1979	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
Bùi Trung Hiếu	21/12/2024	11:05:00 AM	Khoa Hồi sức cấp cứu	HSCC	Ngày 21/12/2024 BN Trần Thị Mỹ Trang 1970 cho y lệnh chụp MSCT bụng có tiêm thuốc cản quang. BS công khai dư 0,2 ml thuốc cản quang	hoàn 0,2 ml thuốc cản quang cho khoa dược	đã hoàn 0,2 ml thuốc cản quang cho khoa dược	25/12/2024	HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Trong y khoa	Trần Thị Mỹ Trang	24.069.931	15/10/1970	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
Trần Hồng Ngọc	23/12/2024	3:00:00 PM	Phòng D.111	NA	Bệnh nhân; Lưu Thị Hảo 1968 - MHS: 24069324 có chỉ định chụp MSCT niệu 64 lát nhưng không được gắn mã phù hợp	Liên hệ phòng kế hoạch tổng hợp, phòng IT để chỉnh sửa mã	Liên hệ phòng kế hoạch tổng hợp, phòng IT để chỉnh sửa mã	25/12/2024	Niệu A	Có	Có	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	12	nhập máy	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
Đinh Thị Kim Hiền	21/12/2024	8:00:00 AM	KHOA XÉT NGHJIỆM	XN	Dữ liệu từ máy M50 (định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ không) kết nối với máy Epicenter và máy Epicenter không chuyển kết quả sang hệ thống Labcom	Tắc nguồn máy ở Máy M50, tắc và khởi động lai hệ thống máy Epicenter	Tắc và khởi động lại hệ thống Epicenter, chuyển tay kết quả sang hệ thống Labcom	25/12/2024	Xét nghiệm	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			NV Khác	12	xét nghiệm	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	23/12/2024	10:00:00 AM	tại khoa niệu B	NB	dán nhầm code ống nghiệm	lấy lại mẫu máu gửi lại cho khoa xét nghiệm	lấy lại mẫu máu gửi lại cho khoa xét nghiệm	25/12/2024	Niệu B	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	12	xét nghiệm	SC ngoài y khoa			28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc
NGUYỄN THỊ MỸ LINH- HỒ THỊ THÚY OANH	26/12/2024	10:00:00 AM	PHÒNG MỔ ROBOT	Khoa Gây mê hồi sức 2	bác sĩ đang thao tác thì thấy dụng cụ MONOPOLAR CURVED SCISSORS không hoạt động	không	thay dụng cụ khác	26/12/2024	GMHS2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	HOẮC TRẦN OAI	24.070.435	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	12	dụng cụ	SC y khoa			28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Điều trị
Nguyễn Thị Thanh Hương	22/12/2024	7:30:00 AM	tại khoa	HSCC	BS không làm phiếu sử dụng kháng sinh	Kêu BS làm phiếu sử dụng kháng sinh	Đã nhắc BS làm	26/12/2024	HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	hồ sơ	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
trịnh thu hiền	16/12/2024	4:00:00 PM	khoa phẫu thuật ung bướu tiết niệu	PTUBTN	Tôi đã không kích dịch vụ khi chuyển bệnh nhân mổ trong ngày , đến khi xuất viện mới phát hiện ra	rút kinh nghiệm mỗi khi chuyển tôi phải kích dịch vụ	báo cáo sự cố và kích chuyển mổ dịch vụ	26/12/2024	PTUBTN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	hồ sơ	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
nguyễn thị thùy dung	26/12/2024	10:45:00 PM	TOÀN THÂN	HSCC	BN than ngứa khắp cơ thể sau tiêm thuốc cefoperazol 2g khoảng 45 phút, không nổi mẩn đỏ, có khai thác tiền sử dị ứng thuốc BN là chưa từng dị ứng	Xã nhanh Natriclorid 0,9% 1000 ml, báo bs, gắn monitor theo dõi	15Phút sau Bn hết ngứa , theo dõi thêm	27/12/2024	HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Trong y khoa	MAI THỊ THU	24.071.088	15/10/1981	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh		Điều Dưỡng	12	dị ứng	SC ngoài y khoa			52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Điều trị
	27/12/2024	12:00:00 AM	khoa Tổng quát 2	Khoa Tổng quát 2	Bác sĩ cho bệnh nhân xuất viện nhưng bệnh nhân không đồng ý về nằm lại sau vài ngày mới về nhưng tóm tắt bệnh án đã làm lần trước chưa gỡ không làm xuất viện được phải hẹn lại ngày sau	Báo bác sĩ gỡ tóm tắt bệnh án	Báo bác sĩ gỡ tóm tắt bệnh án	27/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	12	hồ sơ	SC ngoài y khoa			39. Tính phù hợp, đầy đủ của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh	Quản lý nguồn lực, tổ chức	17. Các chính sách, quy trình, hướng dẫn chuyên môn	Chăm sóc
	27/12/2024	12:00:00 AM	khoa Tổng quát 2	Khoa Tổng quát 2	Máy siêu âm tại khoa hư không hoạt được đã báo trang thiết bi nhưng chưa đươc sửa kịp thời .Bênh nhân tại khoa và các trường họp làm thủ thuật phải mượn máy khoa khác	Nhờ phòng trang thiết bị sưa máy sớm dùm	Đưa bệnh nhân đi khoa khác để thưc hiện siêu âm và thủ thuật	27/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	12	máy siêu âm	SC ngoài y khoa			28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc
lê quocó Hưng	27/12/2024	12:00:00 AM	phòng mổ số 3	GMHS1	gãy kéo metzembao trong lúc tách cơ lưng nong đường hầm PCNL	ngưng sử dụng	thay dụng cụ khcs	27/12/2024	GMHS1	Có	Có	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	12	dụng cụ	SC y khoa			28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Điều trị
	01/10/2024	2:00:00 PM	TQ2	TQ2	Bệnh nhân bs cho xv 1.10 làm hso xv 2.10	Cho bn thanh toán bưu điện	Làm thủ tục thanh toán xuất viện	01/10/2024	TQ2	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	10	hồ sơ	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	02/10/2024	9:00:00 AM	TQ2	Khoa Niệu C	BN Trương Ngọc Hồng có cử kháng sinh Tazo lúc 9h e đã ghi tên trên bịch Natri Clorua 9% 100ml và truyền pha thuốc rồi nhưng chưa bơm vào bịch Natri Clorua thì BN được đưa đi sinh thiết nên e chưa thực hiện cử thuốc kháng sinh theo giờ cho BN	Báo điều dưỡng trưởng về vấn đề đang gặp phải để nhờ bên sinh thiết thực hiện dùm cử kháng sinh đó theo đúng giờ cho BN	Báo điều dưỡng trưởng về vấn đề đang gặp phải để nhờ bên sinh thiết thực hiện dùm cử kháng sinh đó theo đúng giờ cho BN	01/10/2024	Niệu C	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh			Bác sĩ	10	hồ sơ	SC y khoa			21. Cấp phát thuốc/dịch truyền sai thời gian	Thuốc và dịch truyền	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	02/10/2024	8:30:00 AM	TQ2	Khoa Niệu C	Ngày 2/10/2024 e được phân công làm KV4 tầm7h30 e lấy dấu sinh hiệu và nhận định bệnh nhân tất cả các phòng trong khu vực phụ trách nhưng k ghi nhận định và sinh hiệu vào phiếu chăm sóc tại phòng bệnh mà chỉ nhớ lại rồi đo xong hết mới vào phòng HC ghi vào phiếu chăm sóc sau	Ra giải thích với bệnh nhân và xin lấy lại dấu hiệu và ghi lại nhận định tại phòng	Lấy lại dấu hiệu ghi chép và chăm sóc	01/10/2024	Niệu C	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	10	hồ sơ	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	03/10/2024	5:00:00 PM	Niệu C	Khoa Niệu C	Vào lúc 17h tôi có lấy sinh hiệu cho bn lâm bắt bằng máy spo2 không chính xác bn nặng không dùng tay để băt mạch	Nên kết hợp với máy và tay	Phải lấy lại DHST	02/10/2024	Niệu C	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng	BÙI THI LÂM	1.970	15/10/1970	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	10	hồ sơ	SC y khoa			4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Lâm Quốc Tài	08/10/2024	11:00:00 AM	Niệu C	KKB	Gạch men lót tường bị rơi, vỡ	Báo cáo BCN khoa, dọn dẹp, phân luồng người bệnh hạn chế đi qua khu vực xảy ra sự cố	Báo cáo BCN khoa, dọn dẹp, phân luồng người bệnh hạn chế đi qua khu vực xảy ra sự cố	02/10/2024	Khám bệnh	Không ghi nhận	Có	Có	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	NV Khác					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	08/10/2024	4:30:00 PM	Niệu C	Khoa Niệu C	Bệnh nhân than ngứa sau khi tiêm kháng sinh Bacsulfo	Ngưng kháng sinh	Ngưng kháng sinh, theo dõi sát	03/10/2024	Niệu C	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Bác sĩ	Võ Ngọc Duyên	1.970	15/10/1970	Nữ	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại			Bác sĩ	10	dị ứng	SC ngoài y khoa			52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc
Nguyễn Thị Tuyết Nga	16/10/2024	10:30:00 AM	Khám bệnh	NN-NCN	Phòng bệnh 204 nhiều gián	Báo phòng hành chính quản trị	Phòng hành chính quản trị cấp thuốc diệt gián	08/10/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	NV Khác					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Võ Nguyễn Phương Dung	18/10/2024	6:00:00 PM	Niệu C	Khoa Niệu C	ngày 18/10/2024 14h bệnh nhân Nguyễn Trọng Lương sinh năm 1962 Phòng 302 Bác Sĩ cho y lệnh xét nghiệm pro - calcitonin máu nhưng tôi công khai sai prolactin máu	công khai lại chỉ định đúng y lệnh lấy máu xét nghiệm báo điều dưỡng trưởng	liên hệ khoa xét nghiệm xin huỷ kết quả công khai sai	08/10/2024	Niệu C	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng	Nguyễn Trọng Lương	1.962	15/10/1962	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	10	hồ sơ	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
LÊ QUANG HUÂN	17/10/2024	4:00:00 PM	NN-NCN	Nội soi Niệu	Bs Sang niệu C bị giựt điện từ tay cắt khi đang CDNS khi mang găng phẫu thuật hiệu Gpt	Thay găng phẫu thuật khác	Thay găng phẫu thuật hiệu Merufa thì hết bị giựt điện	16/10/2024	Nội soi Niệu	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng	HUỲNH VĂN THỐNG 24056913	1.952	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	10	găng tay	SC y khoa			49. Dụng cụ không đảm bảo chất lượng	Thiết bị y tế	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Điều trị
	07/10/2024	8:30:00 AM	Niệu C	Khoa Niệu C	Ngày 07/10/2024 e có giao phim cho phòng mổ ca Lê Văn Hoàng đi mổ cắt nối tận tận ở GM2 e kẹp nhằm phim của ca Nguyễn Thị Chi vào phim ca Lê Văn Hoàng	Kiểm tra số lượng phim + tên trên từng phim giao lại số lượng phim đúng cho phòng mổ	Kiểm lại phim lần cuối trước khi giao cho phòng mổ	18/10/2024	Niệu C	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	10	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
Lâm Quốc Tài	24/10/2024	1:00:00 PM	Nội soi Niệu	KKB	Trần la phông gần quầy thuốc số 2 (cổng số 2) bị rơi ngay chỗ ngồi bệnh nhân, la phông rơi thời điểm không có bệnh nhân ngồi chờ, xung quanh có vài cái gần rơi	Báo BCN khoa, hướng dẫn người bệnh chờ mua thuốc ngồi ở vị trí khác chờ	Báo BCN khoa, hướng dẫn người bệnh chờ mua thuốc ngồi ở vị trí khác chờ	17/10/2024	Khám bệnh	Không ghi nhận	Có	Có	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	NV Khác					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	10	trần nhà rơi	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	25/10/2024	8:00:00 AM	Niệu C	TQ2	Bs nhập dư 4 ống nước cất	Báo bs hoàn thuốc	Báo cáo sự cố	07/10/2024	TQ2	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	10	nhập máy	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
	25/10/2024	8:00:00 AM	Khám bệnh	TQ2	Bn có SNG bs ghi nhầm SMM	Báo Bs	Báo cáo sự cố	24/10/2024	TQ2	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	10	nhập máy	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
Nguyễn Ngọc Trang Huyền	31/10/2024	8:00:00 AM	TQ2	TQ2	Bs nhập dư 16 chai nước cất vô khuẩn 1000ml	Hoàn thuốc	Hoàn thuốc	25/10/2024	TQ2	Có	Không	Không ghi nhận	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	10	nhập máy	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
Phan Thị Cẩm Thùy	31/10/2024	8:00:00 AM	TQ2	TQ2	Bs nhập dư 1 túi Natri Clorid 0.9% 100ml	Hoàn thuốc	Hoàn thuốc	25/10/2024	TQ2	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	10	nhập máy	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
Phan Thị Cẩm Thùy	31/10/2024	8:00:00 AM	TQ2	TQ2	Bs không nhập nước cất cho dùng thuốc ks	Nhập thêm nước cất	Nhập nước cất	31/10/2024	TQ2	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	10	nhập máy	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
Trần Thanh Danh	31/10/2024	8:00:00 AM	TQ2	TQ2	Thùng hủy kim bị thủng đáy	Đổi bình hủy kim mới	Đổi bình hủy kim mới	31/10/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	10	bình hủy kim	SC ngoài y khoa			29. Thiếu thiết bị hoặc thiết bị không phù hợp	Thiết bị y tế	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc
Huỳnh Thanh Nguyên	31/10/2024	8:00:00 AM	TQ2	TQ2	Bs nhập nước cất nhầm thành Natri Clorid 0,9% 100ml	Hoàn và nhập lại	Đã hoàn và nhập lại	31/10/2024	TQ2	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	10	nhập máy	SC ngoài y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
Nguyễn Ngọc Trang Huyền	31/10/2024	8:00:00 AM	TQ2	TQ2	Bs nhầm mã tập vật lý trị liệu	Nhập lại	Nhập lại	31/10/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	10	nhập máy	SC ngoài y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
Nguyễn Ngọc Trang Huyền	31/10/2024	8:00:00 AM	TQ2	TQ2	Bs nhập nhầm Natri 100ml thành Natri 500ml	Hoàn thuốc. Nhập lại	Đã hoàn và nhập lại	31/10/2024	TQ2	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	10	nhập máy	SC ngoài y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
Trần Thanh Danh	31/10/2024	1:00:00 PM	TQ2	TQ2	Hs BAĐT Bs ghi thời gian xem xét nghiệm qua ngày 1/11	Sửa lại đúng thời gian	Ghi lại đúng thời gian	31/10/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	10		SC ngoài y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	30/10/2024	10:00:00 AM	TQ2	NN-NCN	Bệnh nhân than phòng nhiều gian, và gián bò vô tai	Báo hộ lý nhắc nhở người nhà và bệnh nhân vệ sinh phòng sạch sẽ, tránh bừa bộn . Đặt thuốc gián	Đặt thuốc gián, nhắc nhở người nhà vệ sinh phòng sạch sẽ. Báo phòng quản lý	31/10/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	29/10/2024	10:00:00 PM	TQ2	NN-NCN	Ổ điện bị nhiễm qua công tắc mở quạt	báo tổ thợ lên sửa	Báo cho bệnh nhân và người nhà không chăm vào công tắc quạt và báo cho tổ thợ lên sửa	31/10/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	23/10/2024	10:20:00 AM	NN-NCN	NN-NCN	Máy lạnh phòng 201 bị chảy nước	Tắt máy lạnh và dặn bệnh nhân và người nhà ko mở máy lạnh	Báo phòng hành chánh quản trị sửa	30/10/2024	NN-NCN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	NV Khác					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	10	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	28/10/2024	1:00:00 PM	NN-NCN	Khoa Niệu C	Ngày 28/10 em có 1 ca có y lệnh đi soi bàng quang ở phòng soi do ca này BAĐT nên e gọi sang phòng soi xin mã công khai để khỏi chuyển máy, em công khai nhằm mã NO0254 thành NO0252	Báo Điều dưỡng trưởng biết	Liên hệ phòng IT để được hướng dẫn cách sửa lại chỉ định	29/10/2024	Niệu C	Có	Có	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	10	hồ sơ	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	10/11/2024	10:00:00 PM	NN-NCN	LMNT	Thoát mạch khi chụp CLVT	Hướng dẫn bệnh nhân kê cao tay và trấn an bệnh nhân, báo với điều dưỡng khoa để theo dõi	Kê cao tay	10/11/2024	CĐHA	Có	Có	Có	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	NV Khác	Huỳnh Nam	1.993	15/10/1993	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại			Bác sĩ	11	tiêm thuốc	SC y khoa			4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	13/11/2024	9:00:00 AM	Niệu C	Khoa Niệu C	Sau khi Cho Bn Ngô thị thế ăn qua sonde dạ dày bằng đường truyền dinh dưỡng mà chưa tráng ống	Tráng ngay sau khi cho ăn	Tráng ống cho Bn	13/11/2024	Niệu C	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Có	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	11		SC ngoài y khoa			4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Trần Thị Thu	20/11/2024	1:00:00 PM	LMNT	TQ2	Bs Nhập nhầm 10 lọ Lantus trên 1 bệnh nhân	Báo bs nhập lại	Báo bs nhập lại	10/11/2024	TQ2	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng	Phạm Thảo	1.964	15/10/1964	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
Trần Thị Thu	20/11/2024	1:00:00 PM	Ung bướu	TQ2	Bs nhập nhầm Lantus 10 lọ trên 1 bệnh nhân cùng 1 ngày	Báo bs nhập lại y lệnh	Báo bs nhập lại y lệnh	17/11/2024	TQ2	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
	05/11/2024	10:00:00 AM	Niệu C	Niệu C	Nhập Nhầm số lượng chỉ định HIV 01 thành 1.702.4520	Sau khi nhập xong chỉ định nhìn xác nhận lại	Báo xét nghiệm hủy kéo chỉ định, liên hệ phòng IT xoá chỉ định đánh lại chỉ định mới	13/11/2024	Niệu C	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	25/11/2024	2:00:00 PM	TQ2	TQ2	Chưa đặt cơm chiều cho bệnh nhân	Đặt cơm chiều cho bệnh nhân	Đặt lại cơm chiều cho bệnh nhân	20/11/2024	TQ2	Không ghi nhận	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	11	dinh dưỡng	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
Nguyễn Ngọc Trang Huyền	26/11/2024	8:00:00 AM	TQ2	TQ2	Bs cho CĐ chụp CT không thuốc cản quang nhưng lại nhập thuốc Omnipaque	Báo bs hoàn thuốc	Đã hoàn thuốc	20/11/2024	TQ2	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
Nguyễn Ngọc Trang Huyền	26/11/2024	8:00:00 AM	Niệu C	TQ2	Bs nhập dư thuốc Omnipaque khi không CĐ cận ls	Báo bs hoàn thuốc	Đã hoàn thuốc	05/11/2024	TQ2	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Bác sĩ					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	11	nhập máy	SC ngoài y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
	26/11/2024	11:00:00 AM	TQ2	Khoa Niệu C	Bn Trương Thị Mai 1978 BS cho chích cefoperazole 1lo tmc trước xuât viện lúc đó có 1ca hội chẩn tổng quát tôi để lọ thuốc đã pha sắn để vào hộc tủ	Đã pha thuốc thuốc phải chích liền	Pha thuốc xong chích liền	25/11/2024	Niệu C	Không	Không	Không	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	11	tiêm thuốc	SC y khoa			21. Cấp phát thuốc/dịch truyền sai thời gian	Thuốc và dịch truyền	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Phạm Thị Thùy Linh	25/11/2024	7:00:00 AM	TQ2	TQ2	Lavabo phòng 206 207 208 209	Báo HCQT	Tạm ngưng hoạt động thiết bị	26/11/2024	TQ2	Không ghi nhận	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Phạm Thị Thùy Linh	27/11/2024	8:00:00 AM	TQ2	TQ2	Máy lạnh 206 ko lạnh	Báo HCQT	Đề nghị sửa chữa	26/11/2024	TQ2	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	NV Khác					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Phạm Thị Thùy Linh	27/11/2024	8:00:00 AM	Niệu C	TQ2	Bóng đèn dài phòng 214 bị hư	Báo HCQT	Báo sửa chữa	26/11/2024	TQ2	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	NV Khác					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Nguyễn Thành Trung	01/07/1983	8:05:00 AM	TQ2	CĐHA	Máy bơm thuốc cản quang phòng CT 128 báo lỗi không kết nối bộ bơm	Thay bộ bơm mới	Thay thế	25/11/2024	CĐHA	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	NV Khác					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	7	máy móc	SC ngoài y khoa			28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị
Nguyễn Thành Trung	01/07/1983	8:05:00 AM	TQ2	CĐHA	Máy bơm thuốc cản quang báo lỗi không kết nối với xylanh	Thay ống bơm mới	Thay thế	27/11/2024	CĐHA	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	NV Khác					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	7	máy móc	SC ngoài y khoa			28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Điều trị
Nguyễn Ngọc Trang Huyền	28/11/2024	8:00:00 AM	TQ2	TQ2	27/11 Bn đã siêu âm tim, 28/11 bs cho thêm y lệnh lần nữa	Báo bs xóa chỉ định	Đã xóa chỉ định	27/11/2024	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Điều Dưỡng					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	11	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
Phan Thị Cẩm Thùy	28/11/2024	8:00:00 AM	CĐHA	TQ2	Bs hoàn thuốc Tazo nhưng không hoàn túi Natri	Báo bs hoàn túi Natri	Đã hoàn túi Natri	01/07/1983	TQ2	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	11	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Điều trị
	26/11/2024	8:00:00 AM	CĐHA	Niệu C	Vào ngày 26/11/24 tôi có chuyển hồ sơ bệnh nhân Trần Phước Lanh 1950 xuống phòng mổ GM2. Sau đó phòng mổ điện thoại báo chưa ghi bàn giao giờ thực hiện thuốc	Xuống phòng mổ muốn lại hồ sơ và ghi bàn giao giờ thực hiện thuốc	Phải kiểm tra hồ sơ trước khi bàn giao	01/07/1983	Niệu C	Không	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng	Trần Phước lamh	1.950	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	11	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa			45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	17/09/2024	11:00:00 AM	TQ2	Khoa Niệu C	Vào ngày 17/9/24 tôi đã pha lọ thuốc Cerapix 1g cho bệnh nhân Nguyễn Duy Ninh 1949 nhưng chưa chích, cũng lúc đó nghe đồng nghiệp báo có kết quả KSĐ bị kháng thuốc . Tôi nghĩ chưa đúng nên báo với Bác sĩ đã chích rồi	Có kết quả KSĐ bất thường phải báo ngay với Bác sĩ	Phải thực hiện kháng sinh theo đúng KSĐ	28/11/2024	Niệu C	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng	Nguyễn Duy Ninh	1.949	15/10/2026	Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh			Bác sĩ	9	tiêm thuốc	SC y khoa			18. Sai thuốc	Thuốc và dịch truyền	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Phạm Thị Thùy Linh	29/11/2024	7:00:00 AM	TQ2	TQ2	Vệ sinh khoa phòng và Xà phòng vệ sinh bị người nhà phản ánh	Đã khắc phục tình trạng	Kiểm tra lại	28/11/2024	TQ2	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	NV Khác					Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh			Bác sĩ	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Nguyễn Thị Tuyết Nga	29/11/2024	2:00:00 PM	Niệu C	NN-NCN	Đèn mâm trước phòng hành chính bị hư	Báo phòng hành chính quản trị	Phòng hành chính quản trị cử người xuống xem và sửa đèn	26/11/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	NV Khác					Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh			Bác sĩ	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	04/12/2024	8:00:00 AM	Niệu C	TQ2	Trong bộ thay băng không có gòn.	Báo cáo sự cố	Báo cáo sự cố	17/09/2024	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	12	bộ thay băng	SC ngoài y khoa			29. Thiếu thiết bị hoặc thiết bị không phù hợp	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	27/11/2024	9:00:00 PM	TQ2	NN-NCN	Phòng bệnh có nhiều dán	Báo điều dưỡng trưởng để báo phòng hành chính quản trị	Báo điều dưỡng trưởng và phòng hành chính quản trị để xịt thuốc duyệt dán	29/11/2024	NN-NCN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	25/11/2024	9:00:00 AM	NN-NCN	NN-NCN	Máy lạnh phòng bệnh 204 bị nhiễu nước	Tắt máy lạnh để tránh bị nhiễu nước tiếp	Báo phòng hành chính quản trị cho thợ lên sữa	29/11/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	NV Khác					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	22/11/2024	10:15:00 AM	TQ2	NN-NCN	Bồn rửa tay phòng 105 bị nghẹt	Dặn bệnh nhân và người nhà ko bỏ đồ ăn thừa vào bồn rửa tay	Báo phòng hành chính quản trị sửa chửa	04/12/2024	NN-NCN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Chưa xảy ra	NV Khác					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	11	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Võ Nguyễn Phương Dung	04/12/2024	8:00:00 AM	NN-NCN	Khoa Niệu C	ngày 03/12/2024 Tôi soạn hồ sơ mổ cho bệnh nhân phòng 322 Lê Văn Tàn sinh năm 1956 nhưng thiếu y lệnh xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu sáng ngày mổ 04/12/2024	nhìn kĩ y lệnh	nhìn kĩ hồ sơ để không sai sót	27/11/2024	Niệu C	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng	Lê Văn Tàn	1.956	15/10/2026	Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh			Bác sĩ	12	nhầm lẫn	SC y khoa			2. Không thực hiện khi có chỉ định	#N/A	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Võ Nguyễn Phương Dung	10/12/2024	7:00:00 AM	NN-NCN	Khoa Niệu C	ngày 10/12/2024 tôi có soạn mổ bệnh nhân phòng 312 tên Dương Văn Toàn sinh năm 1966 sót y lệnh xét nghiệm công thức máu của bác sĩ gây mê sáng mổ	lấy lại máu của bệnh nhân xin kết quả khẩn	xem lại hồ sơ y lệnh bác sĩ cẩn thận tránh sai sót	25/11/2024	Niệu C	Không	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng	Dương Văn Toàn	1.966	15/10/1966	Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh			Bác sĩ	12	nhầm lẫn	SC y khoa			2. Không thực hiện khi có chỉ định	#N/A	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
Nguyễn Thị Tuyết Nga	11/12/2024	11:05:00 AM	NN-NCN	NN-NCN	Đèn mâm ngoài hành lang phòng 205 bị chớp tắt	Báo phòng hành chính quản trị	Phòng hành chính quản trị cử người lên xem và sửa đèn mâm	22/11/2024	NN-NCN	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	NV Khác					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	12	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
	10/12/2024	11:00:00 AM	Niệu C	NN-NCN	Máy lạnh phòng bệnh 202 k lạnh. Mở 17độ mà k có nhiệt độ lạnh.	Tắt máy lạnh cho người bệnh xài quạt	Báo phòng HCQT cho thợ lên xem và chỉnh sửa	04/12/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	NV Khác					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	12	phòng ốc	SC ngoài y khoa			37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc
Võ Nguyễn Phương Dung	12/12/2024	7:00:00 AM	Niệu C	Khoa Niệu C	Ngày 12/12 tôi có soạn mổ cho bệnh nhân phòng 318 tên Huỳnh Kim Xuân không phát hiện thiếu phim CT của bệnh nhân và đã bàn giao trên giấy 1 phim XQ + 4 phim CT	Nhờ các chị trong khoa kiếm phim	kiếm lại phim trong khoa và hỏi bệnh nhân có giữ phim không	10/12/2024	Niệu C	Không	Không	Không	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng	Huỳnh Kim Xuân	1.966	15/10/1966	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	12	thiếu phim chụp	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
Võ Nguyễn Phương Dung	15/12/2024	7:00:00 AM	NN-NCN	Khoa Niệu C	Vào ngày 15/12/2024 tôi có soạn mổ cho 3 bệnh phòng mổ nội soi niệu: Hồ Hùng Dũng sinh năm 1954, Huỳnh Kim Hồng sinh năm 1959, Nguyễn Văn Chấn sinh năm 1948 .Theo quy định phòng mổ nội soi niệu giao bệnh nhân và hồ sơ mổ bệnh nhân mổ đầu qua 6 giờ 45 nhưng do thiếu chữ kí bác sĩ mổ nên tôi đã liên hệ bác sĩ và chờ bác sĩ kí tên mà không thông báo cho phòng mổ biết ,tôi đã giao bệnh và hồ sơ qua lúc 7 giờ	giao bệnh qua 6 giờ 45 theo đúng quy định để kiểm tra hồ sơ và bệnh nhân	nếu thiếu chữ kí bác sĩ mổ phải liên hệ báo trước cho phòng mổ biết là đang đợi bác sĩ kí rồi mang qua	11/12/2024	Niệu C	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng	Huỳnh Kim Hồng	1.959	15/10/2026	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	12	thiếu chữ ký	SC ngoài y khoa			42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	16/12/2024	11:00:00 AM	NN-NCN	Nam học	Bn sau khi truyền xong thuốc Invanz 1g thì có cảm giác ngứa từ tay sau đó Lan ra vùng da xung quanh, hiện tại không nổi mẩn, không khó thở, sinh hiệu bình thường.	Theo dõi thêm.	Theo dõi tiếp	10/12/2024	Nam học	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng	Phạm Văn Chuẩn	1.950	15/10/2026	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại			Bác sĩ	12	dị ứng	SC ngoài y khoa			52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc
Nguyễn Thị Minh Ngân	20/12/2024	5:00:00 PM	Niệu C	NN-NCN	Cúp nước toàn khoa nhưng không được báo trước	Báo tổ thợ	Tổ thợ cử người lên xem và xử lý	12/12/2024	NN-NCN	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	12	cúp nước	SC ngoài y khoa			Khác	Khác	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	23/12/2024	6:30:00 PM	Niệu C	HSCC	Bệnh nhân sau chụp có nôn ói, sau đó được đưa về phòng HSCC theo dõi, 30 phút sau đó được phòng HSCC báo bệnh nhân bị sốc phản vệ	Nhờ phòng HSCC theo dõi	Nhờ phòng HSCC theo dõi	15/12/2024	CĐHA	Không ghi nhận	Có	Không ghi nhận	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	NV Khác	Trương Thị Thanh	1.976	15/10/1976	Nữ	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị			Bác sĩ	12	dị ứng	SC ngoài y khoa			52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc
	19/12/2024	11:00:00 AM	Nam học	Khoa Niệu C	Sao thiếu thuốc actrapid cử trưa của Bn	Báo bs	Thực hiện y lệnh hoàn thuốc. Tiếp tục thực hiện cử insulin chiều cho bn	16/12/2024	Niệu C	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Có	Tự nguyện	Đã xảy ra	Điều Dưỡng					Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Bác sĩ	12	thiếu thuốc	SC y khoa			17. Thiếu thuốc	Thuốc và dịch truyền	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	23/12/2024	10:00:00 AM	NN-NCN	TQ2	Điều dưỡng chuyển BN qua phòng khác nhưng không chuyển máy	Xem lại số phòng đã chuyển đi và chuyển máy lại	Báo cáo sự cố	20/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	hồ sơ	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	20/12/2024	10:00:00 AM	HSCC	TQ2	Gọi hộ lý đưa bệnh đi mổ nhưng không chuyển máy cho phòng mổ	Chuyển máy cho phòng mổ khi phát hiện	Báo cáo sự cố	23/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	hồ sơ	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	12/12/2024	11:00:00 AM	Niệu C	TQ2	Mẫu máu đã gửi xuống khoa xét nghiệm bị bung nắp và đổ máu vào giấy chỉ định	Khoa xét nghiệm báo về khoa xử lý, in lại giấy chỉ định khác và lấy lại máu bệnh nhân	Báo cáo sự cố	19/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Nhân viên y tế,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng		Điều Dưỡng	12	xét nghiệm	SC y khoa			28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc
	20/12/2024	8:00:00 AM	NN-NCN	TQ2	Hồ sơ đi mổ chưa làm giấy dự trù máu theo y lệnh bác sĩ gây mê	Làm giấy dự trù và lấy máu BN ngay	Báo cáo sự cố	29/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	hồ sơ	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	18/12/2024	8:00:00 PM	Nội soi Niệu	TQ2	Điều dưỡng giao thiếu phim đi mổ của BN cho phòng mổ	Báo điều dưỡng tìm phim của BN và giao lại cho phòng mổ	Báo cáo sự cố	31/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)			Điều Dưỡng	12	hồ sơ	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
	21/12/2024	9:00:00 AM	NN-NCN	TQ2	Bệnh nhân không có sonde tiểu nhưng bác sĩ nhận định tiểu qua sonde	Báo BS xem lại và sửa lại hồ sơ cho đúng	Báo cáo sự cố	21/12/2024	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế		Điều Dưỡng	12	hồ sơ	SC ngoài y khoa			43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc
Bùi thị kim thi	30/12/2024	5:30:00 AM	NN-NCN	HSCC	Sau khi chụp MSCT có cản quang, bệnh nhân bắt đầu nổi mẫn ngứa khắp người,sưng mặt	Báo Bs khám	Tiêm thuốc Pdsolone,dimerol theo y lệnh BS	30/12/2024	HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Trong y khoa	nguyễn thị lót	24.071.364	15/10/1967	Nữ	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại			Điều Dưỡng	12	dị ứng	SC ngoài y khoa			52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc
Nguyễn Duy Minh	31/12/2024	9:10:00 AM	NN-NCN	HSCC	sau 60 phút truyền tĩnh mạch Pipebamid 4,5g, BN ngứa, nỗi mẫn đỏ khắp người	Ngưng thuốc	Báo BS, Thực hiện y lệnh thuốc, 01 ống Vinphason 100mg TMC	31/12/2021	HSCC	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	Chưa xảy ra	Trong y khoa	Trần Văn Trường	24.071.675	15/10/1976	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại			Điều Dưỡng	12	dị ứng	SC ngoài y khoa			52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB	Chăm sóc
	20/12/2023		TQ3	TQ3	TẮC RUỘT DO THOÁT VỊ NỘI / HP3 PTNS PHỤC HỒI THÀNH BỤNG BẰNG MESH	PHẪU THUẬT GỠ DÍNH , GIẢI PHÓNG KHỐI THOÁT VỊ		03/01/2024	TQ3					Tự nguyện							Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị và kéo dài thời gian nằm viện			Bác sĩ			SC y khoa			Khác		2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc
	05/12/2023		TQ3	TQ3	BUNG THÀNH BỤNG	Cắt u sau phúc mạc Chưa bao gồm máy cắt nối tự động và ghim khâu máy cắt nối, vật liệu cầm máu.	ĐÓNG BỤNG CHỈ THÉP	05/02/2024	TQ3					Bắt buộc			Nguyễn Thành Tuyên				Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng			Bác sĩ			SC y khoa			Khác		15. Đánh giá về độ an toàn, các nguy cơ rủi ro của môi trường làm việc	Chăm sóc
	10/04/2024		TQ2	TQ2	Theo dõi xuất huyết nội/ HP1 PT thám sát mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr	Nội soi mật tụy ngược dòng - (ERCP) Chưa bao gồm dụng cụ can thiệp: stent, ERCP catheter, bộ tán sỏi cơ học, rọ lấy dị vật, dao cắt, bóng kéo, bóng nong.	Phẫu thuật thám sát	23/04/2024	TQ2					Tự nguyện							Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị và kéo dài thời gian nằm viện			Bác sĩ			SC y khoa			Khác			Chăm sóc
	05/03/2024		TQ2	TQ2	Xuất huyết nội sau PTGBD/ Viêm túi mật cấp do sỏi độ 2	Đặt dẫn lưu đường mật, đặt stent đường mật qua da dưới hướng dẫn của siêu âm C- ARM Chưa bao gồm stent, dao cắt, catheter, guidewire.	Phẫu thuật nội soi thám sát cầm máu	05/03/2024	TQ2					Tự nguyện			Diếp Văn Được				Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị và kéo dài thời gian nằm viện			Bác sĩ			SC y khoa			Khác			Chăm sóc
	02/01/2024		TQ2	TQ2	Chảy máu miệng nối vị tràng/ Hậu phẫu 4 phẫu thuật nối mật ruột, nối vị tràng do u đoạn cuối ống mật chủ, u túi mật nghi K di căn gan	Nối mật ruột tận - bên	Phẫu thuật thám sát, khâu tăng cường miệng nối vị tràng	19/01/2024	TQ2					Bắt buộc			Nguyễn Thị Lai				Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng			Bác sĩ			SC y khoa			Khác			Chăm sóc
	15/01/2024		TQ2	TQ2	Viêm phúc mạc do thủng hồi tràng/Hậu phẫu 5 phẫu thuật nội soi chuyển mở cắt lách do u lách	Cắt lách bệnh lý Chưa bao gồm khóa kẹp mạch máu, dao siêu âm.	Phãu thuật mở, thám sát, đưa lỗ thủng ra da, dẫn lưu ổ bụng	22/01/2024	TQ2					Bắt buộc			Đào Thanh Hoàng				Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng			Bác sĩ			SC y khoa			Khác			Chăm sóc
	04/06/2024		TQ2	TQ2	Chảy máu sau mổ/ Hậu phẫu 3/ PTNS cắt túi mật do viêm túi mật cấp/ Viêm đường mật cấp do sỏi ống mật chủ đã ERCP sạch sỏi/ Sẹo mổ cũ cắt gan 2 lần dưới sườn phải- trái/ Rung nhĩ/ Bệnh tim thiếu máu cục bộ/ Tăng huyết áp	Nội soi mật tụy ngược dòng can thiệp - cắt cơ oddi Chưa bao gồm dụng cụ can thiệp: stent, ERCP catheter, bộ tán sỏi cơ học, rọ lấy dị vật, dao cắt, bóng kéo, bóng nong.	PTNS thám sát, cầm máu	14/06/2024	TQ2					Bắt buộc			Nguyễn Hoàng Oanh				Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng			Bác sĩ			SC y khoa			Khác			Chăm sóc
	17/02/2024		TQ1	Khoa Tổng quát 1	Tụ dịch say mổ/HP4 PT làm HMNT đại tràng do u sigma xâm lấn áp xe hóa	Làm hậu môn nhân tạo Chưa bao gồm máy cắt nối tự động và ghim khâu máy cắt nối.	PT thám sát, rửa bụng, dẫn lưu	04/03/2024	TQ1					Bắt buộc			Trần Văn Lắng				Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng			Bác sĩ			SC y khoa			Khác			Chăm sóc
	25/07/2024		PTUBTN	PTUBTN	Bung vết mổ thành bụng/HP11 cắt bàng quang tận gốc + mở 2 niệu quản ra da, Nhiễm trùn	Nội soi bàng quang cắt u [Gây tê]	Mổ khâu tăng cường thành bụng, kháng sinh, chăm sóc vết mổ	30/08/2024	PTUBTN					Bắt buộc			Lê Văn Khôi				Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực			Bác sĩ			SC y khoa			Khác			Chăm sóc
	04/04/2024		Niệu C	Khoa Niệu C	tràn khí màng phổi P lượng trung bình đến nhiều sau mổ	Cắt thận rộng rãi + nạo vét hạch	DL khí màng phổi P , ngày hậu phẫu 2	03/04/2024	Niệu C					Bắt buộc			Trần Thị Hiền				Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng			Bác sĩ			SC y khoa			Khác			Chăm sóc
	11/04/2024		Niệu C	Khoa Niệu C	CHÁY MÁU SAU CĐNS HP1	Cắt u phì đại lành tính tuyến tiền liệt qua nội soi	NỘI SOI ĐỐT CẦM MÁU BẰNG BIPOLAR	16/04/2024	Niệu C					Tự nguyện			Lê Văn Phấn				Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị và kéo dài thời gian nằm viện			Bác sĩ			SC y khoa			Khác			Chăm sóc
	26/06/2024		Niệu C	Khoa Niệu C	Chạm thương đại tràng sigma do viêm dính đại tràng sigma vào chóp và mặt trước bàng	Dẫn lưu bàng quang bằng chọc trôca	mở hậu môn nhân tạo đại tràng sigma	10/07/2024	Niệu C					Bắt buộc			Đặng Muối				Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng			Bác sĩ			SC y khoa			Khác			Chăm sóc
	06/03/2024		Niệu B	NB	Chảy máu sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chóp nang thận T	Phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang thận sau phúc mạc	Nội soi thám sát cầm máu	11/03/2024	Niệu B					Tự nguyện			Nguyễn Văn Mến				Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị và kéo dài thời gian nằm viện			Bác sĩ			SC y khoa			Khác			Chăm sóc
	10/05/2024		Niệu A	NA	BN MỔ PCNL NGÀY 7 , THÔNG THẬN PHẢI RA NƯỚC TIỂU HỒNG SẬM, THÔNG NIỆU ĐẠO RA NƯỚC TIỂU HỒNG	Tán sỏi thận qua da có C.Arm + siêu âm/ Laser	DSA NÚT MẠCH CẦM MÁU	23/05/2024	Niệu A					Bắt buộc			Thái Giản Đông				Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng			Bác sĩ			SC y khoa			Khác			Chăm sóc
	20/06/2024		Niệu A	NA	BN BUNG THÀNH BỤNG SAU MỔ CẮT BÀNG QUANG BẰNG PHƯƠNG PHÁP BRICKER, HẬU PHẨU NGÀY 3	Cắt bàng quan toàn bộ, nạo vét hạch và chuyển lưu dòng nước tiểu bằng ruột	MỔ THÁM SÁT+ DẪN LƯU+ PỤC HỒI THÀNH BỤNG	01/07/2024	Niệu A					Bắt buộc			Lê Văn Nư Em				Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng			Bác sĩ			SC y khoa			Khác			Chăm sóc
	12/07/2024		Niệu A	NA	Bn mổ thận trái ra da/ siêu âm ngày 28/05/2024 , bn tái khám được hẹn lịch cắt thận trái tận gốc. MSCT ghi nhận thông thận đi xuyên đại tràng xuống.	Phẫu thuật nội soi làm hậu môn nhân tạo	phẩu thuật nội soi thám sát+ đưa lổ thủng ra da	19/07/2024	Niệu A					Bắt buộc			Nguyễn Hữu Dương				Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng			Bác sĩ			SC y khoa			Khác			Chăm sóc
	16/02/2024		TQ4	Khoa Tổng quát 4	Viêm phúc mạc do thủng hồi tràng/ HP3 PTNS chuyển mổ hở cắt ruột thừa	Cắt ruột thừa, dẫn lưu ổ apxe	Phẫu thám sát, cắt đoạn hồi tràng đưa 2 đầu làm HMNT	27/02/2024	TQ4					Bắt buộc			Kim Duyên				Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng			Bác sĩ			SC y khoa			Khác			Chăm sóc
	15/03/2024		TQ4	Khoa Tổng quát 4	Viêm phúc mạc do xì miệng nối/ HP PTNS cắt trước cực thấp do K trực tràng thấp	Phẫu thuật nội soi cắt đoạn đại trực tràng+ nạo vét hạch Chưa bao gồm máy cắt nối tự động và ghim khâu máy, dao siêu âm, kẹp khóa mạch máu.	PT thám sát rã miệng nối + mở HMNT trên dòng	02/04/2024	TQ4					Bắt buộc			Diệp Anh Tuấn				Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng			Bác sĩ			SC y khoa			Khác			Chăm sóc
	29/03/2024		TQ4	Khoa Tổng quát 4	TỔN THƯƠNG NIỆU QUẢN TRÁI/ HP PTNS CẮT TRƯỚC ĐỐT U GAN	Phẫu thuật nội soi cắt đoạn đại trực tràng+ nạo vét hạch Chưa bao gồm máy cắt nối tự động và ghim khâu máy, dao siêu âm, kẹp khóa mạch máu.	TẠO HÌNH NIỆU QUẢN T THEO PHƯƠNG PHÁP VẠT BOARI + ĐẶT JJ T	25/04/2024	TQ4					Bắt buộc			Võ Thành Liêm				Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng			Bác sĩ			SC y khoa			Khác			Chăm sóc
	07/06/2024		TQ4	Khoa Tổng quát 4	Tắc ruột non do dính/ HP11 PT đóng hậu môn nhân tạo đại tràng + đóng hồi tràng ra da	Cắt đoạn đại tràng nối ngay Chưa bao gồm máy cắt nối tự động và ghim khâu máy cắt nối.	Phẫu thuật gỡ dính, cắt đoạn ruột non, đưa manh tràng ra da	10/07/2024	TQ4					Bắt buộc			Trương Văn Phán				Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực			Bác sĩ			SC y khoa			Khác			Chăm sóc
	19/11/2024		Niệu A	NA	rò dịch tiêu hóa qua lỗ mở bàng quang ra da bằng trocar	Nội soi bàng quang chẩn đoán (Nội soi bàng quang không sinh thiết)	phẫu thuật thám sát khâu lỗ thủng hồi tràng + đặt JJ 2 bên, mở bàng quang ra da bằng petzzer	13/12/2024	Niệu A					Bắt buộc			K Nhẻo				Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực			Bác sĩ			SC y khoa			Khác			Chăm sóc
									#N/A																					52. Phản ứng phụ của thuốc
									#N/A																					52. Phản ứng phụ của thuốc
									#N/A																					52. Phản ứng phụ của thuốc
									#N/A																					52. Phản ứng phụ của thuốc
									#N/A																					52. Phản ứng phụ của thuốc
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
									#N/A
			Địa điểm xảy ra sự cố					Ngày báo cáo	Khoa báo cáo								Họ Tên BN	Mã HSBA	Năm sinh BN	Giới Tính

Liên kết

Các liên kết khác

Liên hệ