Giải pháp khắc phục – Quản lý Chất lượng BVBD

Địa điểm xảy ra sự cố:

Ngày báo cáo:

Khoa báo cáo:

Họ Tên BN:

Mã HSBA:

Năm sinh BN:

Giới Tính:

Họ tên người báo	Thời gian xảy ra sự cố	Giờ xảy ra sự cố	Địa điểm xảy ra sự cố	Tại Khoa	Mô tả	Đề xuất giải pháp BĐ	Điều trị/ X lý BĐ	Ngày báo cáo	Khoa báo cáo	Thông báo BS Điều Trị	Thông báo Cho người bệnh	Thông báo Người nhà	Ghi nhận HSBA	Hình thức sự cố	Phân loại sự cố xảy ra	Tính chất sự cố	Họ Tên BN	Mã HSBA	Năm sinh BN	Giới Tính	Mức độ tổn thương	Nhóm sự cố	Phân nhóm nguyên nhân	Thông tin người báo cáo	Tháng xảy ra SC	keyword	Tính chất	Theo diễn tiến tình huống	Cấp độ nguy cơ	Tên sự cố	Phân nhóm sự cố	Nguyên nhân	Khối liên quan	Đề xuất giải pháp khắc phục phòng ngừa
NGUYỄN NGỌC THANH TÂM	01/01/2023	06:00:00	khoa NIỆU A	Niệu A	6h sáng ngày 1/1/2023 bn NGUYỄN THỊ TÝ 1957 22061102 đi vệ sinh té chống tay T	Cho BN lên giường nằm nghỉ ngơi	Nẹp cố định, chụp phim , siêu âm Mời hội chẩn BV Chấn thương chỉnh hình	01/01/2023	Niệu A	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại	Người bệnh	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	1	té ngã	SC y khoa	D	Tổn thương nhẹ - NC1	36. Té ngã	Tai nạn đối với người bệnh	15. Đánh giá về độ an toàn, các nguy cơ rủi ro của môi trường làm việc	Chăm sóc	Cho BN lên giường nằm nghỉ ngơi
	09/01/2023	00 : 00	PHÒNG TRỰC ĐIỀU DƯỠNG	TQ3	Bồn rửa tay phòng trực điều dưỡng thường xuyên bị tắc nước, gây ứ đọng nước làm ảnh hưởng sinh hoạt hằng ngày của điều dưỡng	Kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng tắc nước	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ	09/01/2023	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	1	cơ sở vật chất	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng tắc nước
	09/01/2023	00 : 00	PHÒNG BỆNH 107	TQ3	Bình phong che chắn bệnh nhân tại phòng 107 dễ bị ngã, và có lúc điều dưỡng đang thay băng bị ngã vào người điều dưỡng làm điều dưỡng và bệnh nhân lo lắng sợ hãi	Đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sảy ra nhằm tránh gây lo lắng, sợ hãi cho điều dưỡng và bệnh nhân	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ	09/01/2023	TQ3	Không	Không	Có	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị và kéo dài thời gian nằm viện	Người bệnh	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	1	cơ sở vật chất	SC ngoài y khoa	F	Tổn thương trung bình - NC2	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sảy ra nhằm tránh gây lo lắng, sợ hãi cho điều dưỡng và bệnh nhân
	08/01/2023	00 : 00	Phòng 107	TQ3	Bình phong che chắn bệnh nhân tại phòng 107 thường xuyên bị gã đã báo tổ thợ nhưng vẫn chưa khắc phục tình trạng sảy ra và đã ngã vào bệnh nhân khi dang nằm kế bên, làm bệnh nhân lo lắng và sợ hãi	Đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm nhằm tránh trường hợp ngã vào thân nhân và bệnh nhân gây lo lắng sợ hãi	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ	09/01/2023	TQ3	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	1	cơ sở vật chất	SC y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm nhằm tránh trường hợp ngã vào thân nhân và bệnh nhân gây lo lắng sợ hãi
	09/01/2023	00 : 00	hành lang khoa TQ3	TQ3	Dọc tường hành lang khoa tổng quát 03 thường xuyên bị tróc sơn, gây mất thẩm mỹ khoa phòng.	Đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng sảy ra	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ	09/01/2023	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng	Người bệnh	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	1	cảnh quan	SC ngoài y khoa	G	Tổn thương nặng - NC3	53. Vệ sinh, cảnh quan	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng sảy ra
	09/01/2023	00 : 00	phòng 113	TQ3	Khug cửa sổ của phòng 113, khoa tổng quát 03 bị rỉ sét, gây mất thẩm mỹ khoa phòng.	Đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sảy ra	Báo điều dưỡng trươgr Báo tổ thợ	09/01/2023	TQ3	Không ghi nhận	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	1	cảnh quan	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	53. Vệ sinh, cảnh quan	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sảy ra
	09/01/2023	00 : 00	phòng 113	TQ3	Bờ tường phòng 113 của khoa tq3 bị rỉ tường, rơi rớt lên người bệnh nhân, làm bệnh nhân lo lắng sợ hãi, gây bụi ảnh hưởng sinh hoạt của bệnh nhân trong phòng	Đề ghị kiểm tra và khức phục tình trạng sảy ra	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ	09/01/2023	TQ3	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Yếu tố bên ngoài	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	1	vệ sinh	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	53. Vệ sinh, cảnh quan	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề ghị kiểm tra và khức phục tình trạng sảy ra
Trịnh Thị Huyền Nhi	18/01/2023	11 : 30	khoa ung bướu	Ung bướu	Ngày 18/1/2023 lúc 11h30 , máy nước nóng lạnh vòi nước bị gãy	Báo P.HCQT	P.HCQT cho nhân viên kiểm tra và thay mới	18/01/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Yếu tố bên ngoài	Môi trường làm việc	NV Khác	1	vòi nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo P.HCQT
Nguyễn Trần Ái Vy	18/01/2023	13 : 00	khoa ung bướu	Ung bướu	Ngày 18/1/2023 , tại P.hành chính , máy UB09 không in được xét nghiệm	Báo P.CNTT	P.CNTT kiểm tra va sửa chữa	18/01/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Yếu tố bên ngoài	Môi trường làm việc	NV Khác	1	máy in	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo P.CNTT
nguyễn Thái Mỹ Phượng	10/01/2023	00 : 00	phòng 314	Niệu C	Khi thực hiện thuốc phòng 314, em gọi tên người nhà bệnh nhân Phùng Vạn Tường ra ký tên xác nhận để truyền thuốc; lúc đó bệnh nhân Phùng Vạn Tường không có người nhà, nên nhờ người nhà bệnh nhân cùng phòng 314 tên Trần Khánh Hùng ký tên giùm. Sau đó em vào phòng để truyền thuốc, do không đối chiếu lại tên bệnh nhân nên đã truyền nhằm Nisitanol + Natricloride # 3ml cho bệnh nhân Trần Khánh Hùng. Sau khi xác định truyền nhằm, đã ngưng ngay dịch truyền. Bệnh nhân không có phản ứng gì lạ.	Xác định chính xác người bệnh, đối chiếu đúng người bệnh trước khi thực hiện thuốc để tránh không lặp lại sai sót. Xác định chính xác thuốc sử dụng cho bệnh nhân (03 thời điểm).	Ngưng ngay dịch truyền, nhận sai sót với người bệnh. Báo bác sĩ, xin ý kiến xử trí. Truyền thuốc đúng theo y lệnh cho bệnh nhân Trần Khánh Hùng và Phùng Vạn Tường	10/01/2023	Niệu C	Có	Có	Có	Không ghi nhận	Bắt buộc	SC đã xảy ra	SC y khoa	Trần Khánh Hùng	22.053.693	15/10/2024	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại	Yếu tố bên ngoài	Nhân viên	Điều Dưỡng	1	truyền nhầm thuốc	SC y khoa	D	Tổn thương nhẹ - NC1	15. Cấp phát sai thuốc, dịch truyền	Thuốc và dịch truyền	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Xác định chính xác người bệnh, đối chiếu đúng người bệnh trước khi thực hiện thuốc để tránh không lặp lại sai sót. Xác định chính xác thuốc sử dụng cho bệnh nhân (03 thời điểm).
Nguyễn trần Ái Vy	10/01/2023	11 : 00	khoa ung bướu	Ung bướu	Ngày 10/01/2023 lúc 11h00 tại p.HC , máy UB 02 không in được xét nghiệm	Báo P.CNTT	P.CNTT cho kiểm tra và sửa chữa	10/01/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Yếu tố bên ngoài	Môi trường làm việc	NV Khác	1	máy in hư	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo P.CNTT
	11/01/2023	00 : 00	PHÒNG HÀNH CHÁNH	TQ3	Bàn dựng máy tính số 04 tại tại khoa tổng quát 03 trong phòng hành chánh, bác sĩ đang đánh máy tính thì găn kéo đựng bàn phím máy tính bị hư, rớt trúng chân gây chảy máu, làm bác sĩ lo lắng sợ hãi	Đề nghị khắc phục tình trạng sớm để mọi người làm việc an tâm và thường xuyên kiểm tra để phát hiện kịp thời và khắc phục sớm.	Báo điều dưỡng Báo tổ thợ	11/01/2023	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Yếu tố bên ngoài	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	1	bàn máy tính hứ	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề nghị khắc phục tình trạng sớm để mọi người làm việc an tâm và thường xuyên kiểm tra để phát hiện kịp thời và khắc phục sớm.
TRẦN THỊ NGỌC THỤY	16/01/2023	07 : 00	KHOA UNG BƯỚU	Ung bướu	NGÀY 16/1/23 LÚC 7H00, TẠI P.HÀNH CHÍNH , MÁY LẠNH CHẢY NƯỚC ƯỚT SÀN NHÀ	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	16/01/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Yếu tố bên ngoài	Môi trường làm việc	NV Khác	1	máy lạnh hư	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO P.HCQT
Trịnh Thị Huyền Nhi	16/01/2023	06 : 30	khoa ung bướu	Ung bướu	Ngày 16/1/2023 , tại phòng nhân viên nữ , vòi nước toilet rỉ nước	Báo P.HCQT	P.HCQT cho nhân viên kiểm tra và thay mới	16/01/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Yếu tố bên ngoài	Môi trường làm việc	NV Khác	1	toilet rỉ nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo P.HCQT
Trần Thị Ngọc thụy	16/01/2023	07 : 30	khoa ung bướu	Ung bướu	Ngày 16/1/2023 , bảng tên P.241 bị rớt	Báo P.HCQT	P.HCQT cho nhân viên gắn lại	16/01/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh	Môi trường làm việc	NV Khác	1	rớt bảng tên phòng BN	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo P.HCQT
Nguyễn Trần Ái Vy	27/01/2023	11:00:00	khoa ung bướu	Ung bướu	Ngày 27/1/2023 , Tại P.HC , máy vi tính UB09 không in được xét nghiệm	Báo P.CNTT	P.CNTT cho kiểm tra và sửa chữa	27/01/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa				Nữ	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị	Yếu tố bên ngoài	Môi trường làm việc	NV Khác	1	không in được xét nghiệm	SC ngoài y khoa	E	Tổn thương trung bình - NC2	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo P.CNTT
NGUYỄN THỊ BÍCH DUNG	30/01/2023	09:00:00	KHOA UNG BƯỚU	Ung bướu	NGÀY 30/1/2023 , LÚC 09H00 TẠI P.245 , KỆ ĐỰNG NƯỚC RỬA TAY BỊ GÃY	BÁO P.VẬT TƯ- THIẾT BỊ Y TẾ	P.VẬT TƯ- THIẾT BỊ Y TẾ CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ THAY MỚI	30/01/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị	Yếu tố bên ngoài	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	1	kệ đựng nước rủa tay gãy	SC ngoài y khoa	E	Tổn thương trung bình - NC2	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO P.VẬT TƯ- THIẾT BỊ Y TẾ
	12/01/2023	15 : 00	Văn phòng khoa Niệu B	Niệu B	Tôi làm tóm tắt bệnh án xuất viện cho hồ sơ, trong lúc làm tôi gõ nhầm bệnh án của bệnh nhân	Làm lại hồ sơ bệnh án	Kiểm tra trước khi làm	31/01/2023	Niệu B	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị	Yếu tố bên ngoài	Nhân viên	Bác sĩ	1	gõ nhầm tên BN	SC ngoài y khoa	E	Tổn thương trung bình - NC2	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Làm lại hồ sơ bệnh án
	20/01/2023	08:00:00	Phòng điều trị	Niệu B	Khi kết thúc tua trực phải bàn giao sổ sách của khoa, tôi sót không kiểm tra số lượng cụ thể nên giao sai số lượng cột thuốc trong sổ tủ trực thuốc thường	Phải đối chiếu giữa sổ và thực tế trước khi bàn giao	Đã chỉnh sửa trong sổ cho đúng với thực tế	31/01/2023	Niệu B	Không ghi nhận	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị	Nhân viên	Nhân viên	Điều Dưỡng	1	bàn giao sai số lương thuốc	SC ngoài y khoa	E	Tổn thương trung bình - NC2	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Phải đối chiếu giữa sổ và thực tế trước khi bàn giao
	16/01/2023	10 : 09	Phòng giao ban	Niệu B	Tôi chưa bổ sung chữ ký trong hồ sơ xuất viện đầy đủ, do thiếu sót nên có 1 số hồ sơ tôi chưa ký tên đầy đủ trong hồ sơ nên hồ sơ trả về kho chậm trễ	Khi làm xuất viện cho bệnh nhân nên kiểm tra lại xem đã hoàn tất hồ chưa để tránh thiếu sót	Đã bổ sung chữ ký đầy đủ	31/01/2023	Niệu B	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Yếu tố bên ngoài	Nhân viên	Bác sĩ	1	thiểu chữ ký hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Khi làm xuất viện cho bệnh nhân nên kiểm tra lại xem đã hoàn tất hồ chưa để tránh thiếu sót
nguyễn t bích dung	31/01/2023	10 : 20	KHOA UNG BƯỚU	Ung bướu	NGÀY 31/1/2023 LÚC 10H20, P.249 RỚT TAY NẮM CỬA	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	31/01/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa				Nữ	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Yếu tố bên ngoài	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	1	rớt tay nẵm cửa	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	38. Cơ sở hạ tầng bị thiếu hoặc không phù hợp	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO P.HCQT
Nguyễn Văn Khoa	30/01/2023	18 : 30	Phòng mổ số 4	PT ĐT sỏi thận chuyên sâu	Trong khi súc rửa bàng quang, PTV kéo bittong của ống bơm thủy tinh thì ống thủy tinh đột ngột vỡ	Thay ống bơm thủy tinh mới	Thay ống bơm thủy tinh mới	31/01/2023	PT ĐT sỏi thận chuyên sâu	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Yếu tố bên ngoài	Môi trường làm việc	Bác sĩ	1	Bơm xilanh bị vỡ	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Thay ống bơm thủy tinh mới
TRẦN T NGỌC THỤY	02/02/2023	08 : 00	khoa ung bướu	Ung bướu	NGÀY 2/2/2023 LÚC 08H00 , TẠI HÀNH LANG , RÈM CHE RỚT XUỐNG	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	02/02/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Yếu tố bên ngoài	Môi trường làm việc	NV Khác	2	rèm che rớt	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO P.HCQT
TRẦN T NGỌC THỤY	02/02/2023	09 : 00	khoa ung bướu	Ung bướu	NGÀY 2/2/2023 LÚC 9H00, TẠI P.HC , BẢNG TREO CHÌA KHÓA BỊ GÃY	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	02/02/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Môi trường làm việc	NV Khác	2	bảng treo gãy	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO P.HCQT
	02/02/2023	00 : 00	Tại khoa	TQ2	Ghi sai chẩn đoán điều dưỡng.	Đã khắc phục và làm lại	Đã thực hiện.	02/02/2023	TQ2	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	ghi chép sai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đã khắc phục và làm lại
TRẦN T NGỌC THỤY	02/02/2023	13 : 00	khoa ung bướu	Ung bướu	NGÀY 2/2/2023 LÚC 13H00 , TẠI P. BỆNH 248, MÁY LẠNH CHẢY NƯỚC	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN ĐIỆN LẠNH KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	02/02/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Môi trường làm việc	NV Khác	2	lỗi máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO P.HCQT
TRẦN T NGỌC THỤY	02/02/2023	13 : 20	khoa ung bướu	Ung bướu	NGÀY 2/2/2023 LÚC 13H20, TẠI P.BÁC SĨ NAM , VÒI SEN MÁY NÓNG LẠNH BỊ GÃY	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ THAY MỚI	02/02/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	NV Khác	2	gãy vòi sen nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO P.HCQT
Cao Thùy Trang	02/02/2023	05 : 00	Khu vực cầu vượt, nơi người nhà ngồi chờ	HSTCCĐ	Người nhà BN Nguyễn Văn Dương, tối nghỉ ở khu vực dành cho người nhà tại cầu vượt, bị kẻ gian lấy mất điện thoại	Báo Điều dưỡng trưởng trực + bảo vệ	Bảo vệ lên gặp người nhà lấy thông tin	03/02/2023	HSTCCĐ	Có	Không	Có	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị và kéo dài thời gian nằm viện	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Yếu tố bên ngoài	NV Khác	2	mất điện thoại	SC ngoài y khoa	F	Tổn thương trung bình - NC2	55. An ninh trật tự	An ninh trật tự	21. Môi trường tự nhiên	Chăm sóc	Báo Điều dưỡng trưởng trực + bảo vệ
Phạm Thị Diệu Hiền	01/02/2023	08 : 00	Phòng hành chánh	HSTCCĐ	Mực máy photocopy hết mực, khi thay hộp mực mới thì máy báo lỗi, không nhận được mực và không in được	Báo phòng Hành chánh quản trị	Phòng Hành chánh quản trị báo công ty cho nhân viên vào kiểm tra. Chỉnh sửa chip trên hộp mực --> sử dụng được	03/02/2023	HSTCCĐ	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	lỗi máy in	SC ngoài y khoa	D	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo phòng Hành chánh quản trị
	06/02/2023	00 : 00	PHÒNG GIAO BAN	Niệu B	NGÀY 03/02/23 TÔI ĐÁNH LỊCH MỔ CHO BỆNH NHÂN, TÔI ĐÁNH NHẦM TÊN BÁC SĨ MỔ CHO BỆNH NHÂN	KHI ĐÁNH LỊCH MỔ PHẢI XEM TÊN BÁC SĨ MỔ CHO KỸ VÀ KIỂM TRA LẠI LỊCH MỔ TRƯỚC KHI GỬI	SỬA LẠI TÊN BÁC SĨ PHỤ MỔ TRONG LỊCH MỔ VÀ VÒNG ĐEO TAY CHO BỆNH NHÂN	06/02/2023	Niệu B	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng		Nhân viên	NV Khác	2	nhầm tên BS	SC ngoài y khoa	G	Tổn thương nặng - NC3	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	KHI ĐÁNH LỊCH MỔ PHẢI XEM TÊN BÁC SĨ MỔ CHO KỸ VÀ KIỂM TRA LẠI LỊCH MỔ TRƯỚC KHI GỬI
HỒNG THỊ KHÁNH NGÂN	01/02/2023	07 : 30	Khu tiếp nhận lấy máu 371	Xét nghiệm	Khoảng 7h30 ngày 01/02/2023, khu tiếp nhận XN BV 371, tem in ra bị xước, máy chuyên môn không đọc được mã vạch. Khoảng 7h30 ngày 02/02/2023, khi cấp phiếu chỉ định in tem thiếu thông tin bệnh nhân, trên tem chỉ hiện mã vạch, không hiện họ tên, năm sinh, giới tính bệnh nhân, không hiện số code. Sau khi chỉnh sửa in 8 tem thì bị trầy xước 4 tem, lúc trầy bên trái, lúc trầy bên phải hoặc tem hàng đầu, hàng cuối.	Đề xuất hỗ trợ máy in tem cùng loại để dễ dàng thay thế khi gặp sự cố.	Dán tem code in sẵn	07/02/2023	Xét nghiệm	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nữ	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	2	lỗi in tem XN	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề xuất hỗ trợ máy in tem cùng loại để dễ dàng thay thế khi gặp sự cố.
TRẦN THANH NGÂN	06/02/2023	14 : 00	khoa ung bướu	Ung bướu	NGÀY 6/2/2023 LÚC 14H , TẠI PHÒNG BỆNH 248, BN PHẠM THỊ KIM ĐÀO , CHẨN ĐOÁN : K TRỰC TRÀNG, BỆNH ĐANG TRUYỀN HÓA CHẤT , THÂN NHÂN BÁO VỚI ĐIỀU DƯỠNG NƠI KIM LUỒN ĐAU , SƯNG NƠI TIÊM CỔ TAY (P)	ĐIỀU DƯỠNG TRẦN THANH NGÂN CHO NGƯNG DỊCH ĐANG TRUYỀN CÓ PHA HÓA CHẤT , THÁO KIM LUỒN CỔ TAY (P)	ĐẶT LẠI ĐƯỜNG TRUYỀN KHÁC BÊN CỔ TAY (T), ĐIỀU DƯỠNG TIẾP TỤC THEO DÕI SUỐT THỜI GIAN TRUYỀN	07/02/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC y khoa	PHẠM T KIM ĐÀO	22.049.045	15/10/1963	Nữ	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	BN đau nơi tiêm	SC y khoa	D	Tổn thương nhẹ - NC1	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	ĐIỀU DƯỠNG TRẦN THANH NGÂN CHO NGƯNG DỊCH ĐANG TRUYỀN CÓ PHA HÓA CHẤT , THÁO KIM LUỒN CỔ TAY (P)
	06/02/2023	15 : 30	khoa ung bướu	Ung bướu	Ngày 06/02/2023 lúc 15h30 thân nhân bệnh nhân lên báo bệnh nhân bị phù nơi tiêm nghi do thoát mạch do thuốc hóa trị oxaliplatin 100mg	Ngưng dịch truyền , báo bác sĩ	Rút kim và tiêm lại chổ khác Hướng dẫn bệnh nhân chườm ấm	07/02/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nữ	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	BN đau nơi tiêm	SC y khoa	D	Tổn thương nhẹ - NC1	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Ngưng dịch truyền , báo bác sĩ
Ngô Thị Ánh Nghĩa	08/02/2023	09 : 00	khoa NA	Niệu A	BN Dương Danh Nhật SN 1971 SHS 23004666 khoa NA cho tạm ứng BLĐT15 triệu .khi BN tạm ứng, viện phí nhập SHS:23004648	Báo viện phí hủy biên lai sai	Nhập lại đúng số biên lai của BN SHS :23004666	08/02/2023	Niệu A	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC y khoa	Dương Danh Nhật	23.004.666	15/10/1971	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	lộn số hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Báo viện phí hủy biên lai sai
NGÔ THỊ ÁNH NGHĨA	08/02/2023	14:00:00	Khoa Niệu A	Niệu A	BN Ngô Xuân Phải SN 1946 SHS : 23004665 BN tạm ứng viện phí 10 triệunhưng viện phí đã nhập sai SHS : 23004649	Hủy biên lai sai	Nhập lại đúng SHS: 23004665	08/02/2023	Niệu A	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC y khoa	NGÔ XUÂN HẢI	23.004.665	15/10/2024	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	NV Khác	2	lộn số hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Hủy biên lai sai
NGÔ THỊ ÁNH NGHĨA	08/02/2023	14 : 00	KHOA NIỆU A	Niệu A	BN NGÔ XUÂN HẢI SN 1946 SHS 23004665 BN TẠM ỨNG VIỆN PHÍ 10 TRIỆU NHƯNG VIỆN PHÍ ĐÃ NHẬP SAI SHS23004649	HỦY BIÊN LAI SAI	NHẬP LẠI BIÊN LAI ĐÚNG SHS 23004665	08/02/2023	Niệu A	Không	Không	Có	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC y khoa	NGÔ XUÂN PHẢI	23.004.665	15/10/2024	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	lộn số hồ sơ	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	HỦY BIÊN LAI SAI
	08/02/2023	10:15:00	phòng khám hẹn giờ số 20	Nội soi Niệu	Ngày 08/02/2023 vào lúc 10h15 , Phòng khám hẹn giờ số 20 của khoa Nội Soi Niệu có mất máy tính xách tay	Báo Ban CNK , ĐD Trưởng , và Tổ Bảo Vệ .	Tổ Bảo Vệ trích xuất Camera	08/02/2023	Nội soi Niệu	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Yếu tố bên ngoài	Điều Dưỡng	2	mất máy tính	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	55. An ninh trật tự	An ninh trật tự	21. Môi trường tự nhiên	Chăm sóc	Báo Ban CNK , ĐD Trưởng , và Tổ Bảo Vệ .
Phan Thị Kim Phượng	06/02/2023	10 : 00	Khoa Niệu C	Niệu C	Bệnh nhân Mai Minh Tấn 1950, nhập viện ngày 27/01/2023, bác sĩ gây mê cho y lệnh nội soi đại tràng, báo bác sĩ phẫu thuật viên cho Nội soi đại tràng sau phẫu thuật. Ngày 06/02/2023, bệnh nhân được xuất viện, kiểm tra hồ sơ phát hiện chưa thực hiện y lệnh Nội soi đại tràng	- Báo bác sĩ phẫu thuật viên - Báo điều dưỡng trưởng	Báo và giải thích cho người nhà và bệnh nhân nội soi đại tràng. Người nhà xin xuất viện ngưng làm nội soi đại tràng, hẹn tái khám lại nội soi đại tràng	08/02/2023	Niệu C	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	sót y lệnh	SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	2. Không thực hiện khi có chỉ định	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	- Báo bác sĩ phẫu thuật viên - Báo điều dưỡng trưởng
NG TRẦN ÁI VY	10/02/2023	08 : 00	khoa ung bướu	Ung bướu	NGÀY 10/2/2023 LÚC 08H00 , TẠI P.HC , MÁY UB02 KHÔNG IN ĐƯỢC XÉT NGHIỆM	BÁO CNTT	P. CNTT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	10/02/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	2	lỗi máy in	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO CNTT
	13/02/2023	00 : 00	Máy tính UB-07 phòng khám 249 Khoa Ung bướu	Ung bướu	Máy tính UB - 07 tại phòng khám 249 Khoa Ung bướu đã nhiều lần trục trặc phần Microsolf Word (mở chương trình không hiển thị, in không được)	Đã gọi báo P. CNTT để điều chỉnh	P.CNTT đã cài đặt lại chương trình, điều chỉnh nhiều lần nhưng vẫn còn trục trặc	13/02/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại		Môi trường làm việc	NV Khác	2	lỗi máy tính	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đã gọi báo P. CNTT để điều chỉnh
TRẦN T NGỌC THỤY	13/02/2023	15 : 00	khoa ung bướu	Ung bướu	NGÀY 13/2/2023 , LÚC 15H00, TẠI P. NỮ , VÒI NƯỚC VỆ SINH BỊ CHẢY NƯỚC	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	13/02/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	,Nhân viên y tế,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	2	lỗi vòi nước	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO P.HCQT
	14/02/2023	00 : 00	KHOA NIỆU B	Niệu B	TÔI CÔNG KHAI MÁU LÀ BỊCH 450ML, NHƯNG KHI LÃNH LÊN LÀ 350ML, TÔI CŨNG SÓT KHÔNG KIỂM TRA LẠI, TUA SAU PHÁT HIỆN RA	PHẢI KIỂM TRA KỸ TRƯỚC KHI CÔNG KHAI, TRÁNH CÔNG KHAI SAI	ĐÃ CHỈNH SỬA HỒ SƠ CHO ĐÚNG THỰC TẾ	14/02/2023	Niệu B	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	lỗi nhận thể tích máu truyền	SC y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	26. Truyền máu sai liều, sai thời điểm	Máu và các chế phẩm máu	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	PHẢI KIỂM TRA KỸ TRƯỚC KHI CÔNG KHAI, TRÁNH CÔNG KHAI SAI
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	08/02/2023	10 : 00	KHOA NỘI TỔNG HỢP	Nội Tổng hợp	BN ĐÃ PHẨU THUẬT, ĐIỀU DƯỠNG XÁC NHẬP TIỀN GIƯỜNG NHẦM GIƯỜNG NỘI KHOA LÀ KHÔNG ĐÚNG, ĐÚNG LÀ PHẢI NHẬP VÀO GIƯỜNG NGOẠI KHOA	Đ D CẦN PHẢI XEM KỸ HSBA , VÌ BN CÓ PHẪU THUẬT	Đ D ĐÃ PHÁT HIỆN SỚM, KHẮC PHỤC XONG	14/02/2023	Nội Tổng hợp	Không	Có	Không	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC y khoa	NGUYỄN THỊ NGỌC HUYỀN	23.003.779	15/10/1997	Nữ	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	tính sai tiền giường bệnh	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đ D CẦN PHẢI XEM KỸ HSBA , VÌ BN CÓ PHẪU THUẬT
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	08/02/2023	10 : 05	KHOA NỘI TỔNG HỢP	Nội Tổng hợp	Đ D KHOA HSCC QUÊN CÔNG KHAI VÒNG ĐEO TAY MÀU TRẮNG KHI BN NHẬP VIỆN VÀO KHOA NGOẠI CHẨN	Đ/N Đ D KHOA HSCC CẦN NHẬP ĐÚNG CÁC DỤNG CỤ TIÊU HAO SỬ DỤNG CHO BN	Đ DHC KHOA NỘI TỔNG HỢP ĐÃ PHÁT HIỆN RA VÀ CẤP PHÉP CHO Đ D KHOA HSCC NHẬP CÔNG KHAI	14/02/2023	Nội Tổng hợp	Không	Có	Không	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC y khoa	PHẠM CÔNG TRÍ	23.005.629	15/10/1976	Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	quên vòng đeo tay	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đ/N Đ D KHOA HSCC CẦN NHẬP ĐÚNG CÁC DỤNG CỤ TIÊU HAO SỬ DỤNG CHO BN
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	02/02/2023	09 : 00	NỘI TỔNG HỢP	Nội Tổng hợp	Đ D KHOA NGOẠI TIÊU HÓA CÔNG KHAI NHẦM 20 NÚT PHẢI ĐƯA RA THU PHÍ MỚI ĐÚNG	Đ/N ĐĐ KHOA NGOẠI TIÊU HÓA CẦN PHẢI CÔNG KHAI CHO ĐÚNG THEO QĐ CỦA BHYT	ĐDHC KHOA NỘI TỔNG HỢP ĐÃ PHÁT HIỆN KỊP THỜI, CẤP PHÉP CHO Đ D KHOA NGOẠI TIÊU HÓA CÔNG KHAI LẠI CHO ĐÚNG	14/02/2023	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC y khoa	BÙI THỊ NGỌC LỆ	23.002.408	15/10/2024	Nữ	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Người nhà - khách đến thăm,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đ/N ĐĐ KHOA NGOẠI TIÊU HÓA CẦN PHẢI CÔNG KHAI CHO ĐÚNG THEO QĐ CỦA BHYT
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	13/02/2023	09 : 30	KHOA NỘI TỔNG HỢP	Nội Tổng hợp	Đ D KHOA HSCC NHẬP VÀO MÁY SAI DÂN TỘC MƯỜNG, NHẬP ĐÚNG LÀ DÂN TỘC KINH CHO BN	Đ/N Đ D KHOA HSCC PHẢI HỎI KỸ THÔNG TIN NGƯỜI BỆNH VÀ NGƯỜI NHÀ BN TRƯỚC KHI NHẬP VÀO MÁY	Đ D KHOA HSCC ĐÃ KHẮC PHỤC NHẬP LẠI CHO ĐÚNG DÂN TỘC KINH CHO BN	14/02/2023	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC y khoa	ĐINH THI THU HÀ	23.004.922	15/10/1984	Nữ	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đ/N Đ D KHOA HSCC PHẢI HỎI KỸ THÔNG TIN NGƯỜI BỆNH VÀ NGƯỜI NHÀ BN TRƯỚC KHI NHẬP VÀO MÁY
LÊ THỊ THẢO	27/01/2023	10 : 00	KHOA NỘI TỔNG HỢP	Nội Tổng hợp	Đ D KHOA NỘI TỔNG HỢP CÔNG KHAI NHẦM XÉT NGHIỆM CRP VÀO TRỌN GÓI LÀ SAI, NHẬP ĐÚNG XÉT NGHIỆM CRP RA THU PHÍ	Đ/N Đ D KHOA NỘI TỔNG HỢP PHẢI CÔNG KHAI ĐÚNG XÉT NGHIỆM CRP RA THU PHÍ THEO ĐÚNG QĐ CỦA BHYT	Đ D KHOA NỘI TỔNG HỢP ĐÃ CÔNG KHAI LẠI XÉT NGHIỆM CRP VÀO THU PHÍ	14/02/2023	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC y khoa	NGUYỄN THỊ HỒNG ÁNH	23.002.492	15/10/1981	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Trang thiết bị/Cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	1	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đ/N Đ D KHOA NỘI TỔNG HỢP PHẢI CÔNG KHAI ĐÚNG XÉT NGHIỆM CRP RA THU PHÍ THEO ĐÚNG QĐ CỦA BHYT
PHẠM THỊ THANH HUYỀN	15/02/2023	00 : 00	Hành lang khoa	TQ2	-Ngày 14/2/2023 sinh viên phân loại vỏ chai nhựa và chai thủy tinh sai (để nhầm chai nhựa vào thùng chai thủy tinh)	- Phân loại rác lại đúng theo quy định	- Báo cáo sự cố - Hướng dẫn sinh viên phân loại rác đúng quy định	15/02/2023	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Yếu tố bên ngoài	Điều Dưỡng	2	phân loại rác sai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	53. Vệ sinh, cảnh quan	Hạ tầng cơ sở	21. Môi trường tự nhiên	Chăm sóc	- Phân loại rác lại đúng theo quy định
ĐỖ THỊ YÊN CHI	15/02/2023	00 : 00	- Phòng điều trị (C217)	TQ2	- Bơm tiêm 50cc đầu nhỏ bị lỗi (không có đầu tiêm)	- Thay bơm tiêm mới	- Báo cáo sự cố - Báo phòng VTTH	15/02/2023	TQ2	Có	Không ghi nhận	Có	Không ghi nhận	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	lỗi bơm tiêm	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	29. Thiếu thiết bị hoặc thiết bị không phù hợp	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	- Thay bơm tiêm mới
	13/02/2023	08:00:00	PHÒNG BỆNH C.207	TQ2	- HSBA chưa ghi nhận định tình trạng bệnh	- Bổ sung ngay khi phát hiện	- Báo cáo sự cố	15/02/2023	TQ2	Có	Không ghi nhận	Có	Không ghi nhận	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	HS bệnh án	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	43. Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	- Bổ sung ngay khi phát hiện
HỒ TRIỆU PHÚ	15/02/2023	00 : 00	KHOA NỘI TỔNG HỢP	Nội Tổng hợp	Đ D NHẬP CÁC XÉT NGHIỆM VÀ DỤNG CỤ TIÊU HAO: CEA, CA19.9, CRP, DÂY OXY PHẢI NHẬP RA THU PHÍ	Đ/N Đ D KHU VỰC CẦN KIỂM TRA KỸ TRƯỚC KHI NHẬP XÉT NGHIỆM VÀ CÁC DỤNG CỤ TIÊU HAO	ĐD KHU VỰC ĐÃ NHẬP LẠI CÁC XÉT NGHIỆM VÀ DÂY OXY RA NGOÀI THU PHÍ CHO BN THANH TOÁN	15/02/2023	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC y khoa	PHẠM VIỆT LONG	23.001.666	15/10/2024	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	nhập máy sai	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đ/N Đ D KHU VỰC CẦN KIỂM TRA KỸ TRƯỚC KHI NHẬP XÉT NGHIỆM VÀ CÁC DỤNG CỤ TIÊU HAO
TRẦN THỊ THU TRANG	15/02/2023	00 : 00	KHOA NỘI TỔNG HỢP	Nội Tổng hợp	Đ D KHOA HSCC NHẬP MÁY THIẾU SÓT VÒNG ĐEO TAY MÀU TRẮNG	Đ/N ĐD KHOA HSCC NHẬP MÁYCHO ĐÚNG VÒNG ĐEO TAY MÀU TRẮNG TRÁNH SAI SÓT	ĐD KHOA HSCC ĐÃ NHẬP MÁY VÒNG ĐEO TAY MÀU TRẮNG	15/02/2023	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC y khoa	ĐẶNG VĂN NGHĨA	23.002.925	15/10/1962	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	nhập thiếu	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đ/N ĐD KHOA HSCC NHẬP MÁYCHO ĐÚNG VÒNG ĐEO TAY MÀU TRẮNG TRÁNH SAI SÓT
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	30/01/2023	10 : 00	KHOA NỘI TỘNG HỢP	Nội Tổng hợp	BS KHOA HSCC GHI SÓT Y LỆNH THUỐC RABELOC MỘT LỌ NGÀY 29/1	Đ/N BS VÀ Đ D KHOA HSCC HỖ TRỢ NHẮC NHỞ BS GHI Y LỆNH THUỐC RABELOC MỘT LỌ NGÀY 29/1, TRÁNH THIẾU SÓT	Đ D HÀNH CHÁNH KHOA NỘI TỔNG HỢP CHUYỂN HSBA XUỐNG KHOA HSCC ĐƯA CHO BS KHOA HSCC GHI Y LỆNH THUỐC RABELOC MỘT LỌ NGÀY 29/1	15/02/2023	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC y khoa	HOÀNG THÀNH CÔNG	23.002.842	15/10/1978	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh,Người nhà - khách đến thăm,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	1	thiếu y lệnh	SC y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đ/N BS VÀ Đ D KHOA HSCC HỖ TRỢ NHẮC NHỞ BS GHI Y LỆNH THUỐC RABELOC MỘT LỌ NGÀY 29/1, TRÁNH THIẾU SÓT
	15/02/2023	00 : 00	Phòng điều trị	TQ3	bệnh nhân đang sốt, lạnh run đang sưởi đèn cho bệnh nhân thì bóng đèn bị cháy bóng không sáng, làm hưởng quá trình điều trị cho bệnh nhân, bệnh nhân không có đèn sưởi ấm	đề nghị kiểm tra định kỳ và khắc phục tình trạng sớm để có đèn sưởi cho bệnh nhân	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ	16/02/2023	TQ3	Có	Có	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	trang thiết bị	SC y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	đề nghị kiểm tra định kỳ và khắc phục tình trạng sớm để có đèn sưởi cho bệnh nhân
	06/02/2023	00 : 00	phòng 114	TQ3	trần nhà phòng bệnh 114 khoa tổng quát 3 thường xuyên bị chảy rỉ nước xuống người bệnh nhân làm mất thẩm mỹ, khiến bệnh nhân và thân nhân không hài lòng, làm nguy cơ trơn trượt do sàn nhà bị rỉ ướt	Đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục trình trạng sớm nhằm tránh ảnh hưởng tới thân nhân và bệnh nhân	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ Báo vệ sinh lau sàn nhà	16/02/2023	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	trần nhà rỉ nước	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục trình trạng sớm nhằm tránh ảnh hưởng tới thân nhân và bệnh nhân
	08/02/2023	00 : 00	phòng 107	TQ3	nhà vệ sinh phòng bệnh 107 thường xuyên bị rỉ nước từ trần nhà xuống làm ướt người thân nhân và bệnh nhân, ảnh hưởng quát trình sinh hoạt, gây hình ảnh không tốt trong lòng bệnh nhân và người thân khi đang điều trị tại bệnh viện	Đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm tránh gây ảnh hưởng tới thân nhân và bệnh nhân	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ	16/02/2023	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị	,Nhân viên y tế	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	trần nhà rỉ nước	SC ngoài y khoa	E	Tổn thương trung bình - NC2	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm tránh gây ảnh hưởng tới thân nhân và bệnh nhân
	01/02/2023	00 : 00	PHÒNG 110	TQ3	Góc cửa phòng 110 bị bung thanh sắt gây mất thẫm mỹ khoa phòng	đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng sớm	báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ	16/02/2023	TQ3	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị	,Nhân viên y tế	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	cơ sở vật chất	SC ngoài y khoa	E	Tổn thương trung bình - NC2	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng sớm
	01/02/2023	00 : 00	109	TQ3	kệ nước rửa tay nhanh trước cửa phòng 109 bị hư nên không đựng được	Đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ sửa sớm	16/02/2023	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị	,Nhân viên y tế	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	cơ sở vật chất	SC ngoài y khoa	E	Tổn thương trung bình - NC2	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm
	01/02/2023	00 : 00	phòng 114	TQ3	kệ đựng nước rửa tay nhanh trước cửa phòng bệnh nhân 114 bị hư hỏng không đựng được.	Đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng sớm	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ	16/02/2023	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	cơ sở vật chất	SC ngoài y khoa	E	Tổn thương trung bình - NC2	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng sớm
	01/02/2023	00 : 00	Phòng 114	TQ3	Trần nhà phòng bệnh nhân 114 thường xuyên bị rỉ nước gây mất thẩm mỹ, ảnh hưởng bệnh nhân và người nhà nằm viện do bị rỉ nước ướt người và nguy cơ trơn trượt cao do sàn nhà bị ướt	Đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng sớm	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ	16/02/2023	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị	Người bệnh	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	cơ sở vật chất	SC ngoài y khoa	E	Tổn thương trung bình - NC2	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng sớm
	01/02/2023	00 : 00	phòng hành chánh	TQ3	máy lạnh phòng hành chánh bị nóng làm ảnh hưởng quá trình sinh hoạt của nhân viên y tế	Đề nghị thường xuyên kiểm tra và bảo trì nhằm khắc phục tình trạng sớm	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ	16/02/2023	TQ3	Không	Không	Có	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị	,Nhân viên y tế	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	máy lạnh	SC ngoài y khoa	E	Tổn thương trung bình - NC2	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề nghị thường xuyên kiểm tra và bảo trì nhằm khắc phục tình trạng sớm
	01/02/2023	00 : 00	phòng hành chánh	TQ3	đường dây ống dẫn nước máy lạnh trong phòng hành chánh thường xuyên bị rỉ nước lành ảnh hưởng quá trình sinh hoạt của nhân viên y tế và nguy cơ trơn trượt do sàn nhà ướt	Đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng sớm	Báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ báo vệ sinh lau sàn nhà	16/02/2023	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực		Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	máy lạnh	SC ngoài y khoa	H	Tổn thương nặng - NC3	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng sớm
TRẦN T NGỌC THỤY	16/02/2023	10 : 00	KHOA UNG BƯỚU	Ung bướu	NGÀY 16/02/2023 , LÚC 10H00, TẠI P.HC, MÁY LẠNH CHẢY NƯỚC ƯỚT SÀN NHÀ	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	17/02/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực		Môi trường làm việc	NV Khác	2	máy lạnh	SC ngoài y khoa	H	Tổn thương nặng - NC3	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO P.HCQT
HỒNG MỸ LINH	14/02/2023	10:30:00	KHOA TQ2	TQ2	- Phân loại rác tái chế không đúng chai nhựa bỏ nhầm vào thùng đựng chai thủy tinh	- Phân loại rác lại đúng quy định	- Báo có sự cố	20/02/2023	TQ2	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực	,Nhân viên y tế	Yếu tố bên ngoài	Điều Dưỡng	2	rác thải	SC ngoài y khoa	H	Tổn thương nặng - NC3	53. Vệ sinh, cảnh quan	Hạ tầng cơ sở	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc	- Phân loại rác lại đúng quy định
TRẦN T NGỌC THỤY	17/02/2023	16 : 30	KHOA UNG BƯỚU	Ung bướu	NGÀY 17//02/2023 , LÚC 16H30 , TẠI PHÒNG BỆNH 245 , QUẠT HÚT TOILET HƯ	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ THAY MỚI	20/02/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	NV Khác	2	cơ sở vật chất	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO P.HCQT
TRẦN T NGỌC THỤY	20/02/2023	13:00:00	khoa ung bướu	Ung bướu	NGÀY 20/2/2023, TẠI P.NỮ , QUẠT HÚT TOILET HƯ	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ THAY MỚI	20/02/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Môi trường làm việc	NV Khác	2	cơ sở vật chất	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO P.HCQT
NG TRẦN ÁI VY	20/02/2023	13 : 30	khoa ung bướu	Ung bướu	NGÀY 20/2/2023, LÚC 13H30 , TẠI P.HC , MÁY VI TÍNH UB09 KHÔNG XEM ĐƯỢC MẪU BV02	BÁO P.CNTT	P.CNTT KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	20/02/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Môi trường làm việc	NV Khác	2	máy vi tính	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO P.CNTT
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	14/02/2023	10 : 00	KHOA NỘI TỔNG HỢP	Nội Tổng hợp	Đ D KHOA HSCC CÔNG KHAI TRÊN MÁY DƯ HAI TÚI MÁU LOẠI 350 ML CÙNG NHÓM CHO BN	Đ/N Đ D KHOA HSCC CÔNG KHAI TRÊN MÁY ĐỦ HAI TÚI MÁU LOẠI 350 ML CÙNG NHÓM CHO BN	Đ D HC KHOA NỘI TỔNG HỢP ĐÃ CẤP PHÉP LẠI CHO Đ D KHOA HSCC CÔNG KHAI TRÊN MÁY ĐỦ HAI TÚI MÁU LOẠI 350 ML CÙNG NHÓM CHO BN	21/02/2023	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC y khoa	NGUYỄN VĂN HAI	23.003.673	15/10/1961	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	công khai dư truyền máu	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đ/N Đ D KHOA HSCC CÔNG KHAI TRÊN MÁY ĐỦ HAI TÚI MÁU LOẠI 350 ML CÙNG NHÓM CHO BN
CAO THỊ NGUYỆT MINH	15/02/2023	00 : 00	KHOA NỘI TỔNG HỢP	Nội Tổng hợp	Đ D MINH NHẬP MÁY SAI MÃ CHO522 THỦ THUẬT CHỌC DỊCH Ổ BỤNG, ĐÚNG LÀ CHO14	Đ/N Đ D MINH XM LẠI KỸ QUY ĐỊNH QUY ƯỚC CÀI ĐẶT MÃ THỦ THUẬT CHỌC DỊCH Ổ BỤNG CHO ĐÚNG	Đ D MINH NHẬP LẠI MÁY MÃ THỦ THUẬT CHỌC DỊCH Ổ BỤNG, ĐÚNG LÀ CHO14	21/02/2023	Nội Tổng hợp	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC y khoa	SÌ MỘC KÍU	23.006.195	15/10/2024	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	nhập máy tính sai thủ thuâtk	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đ/N Đ D MINH XM LẠI KỸ QUY ĐỊNH QUY ƯỚC CÀI ĐẶT MÃ THỦ THUẬT CHỌC DỊCH Ổ BỤNG CHO ĐÚNG
PHẠM THỊ UYÊN	15/02/2023	10 : 30	KHOA NỘI TỔNG HỢP	Nội Tổng hợp	Đ D KHOA HSCC CÔNG KHAI THIẾU THUỐC OMIPAQUE LIỀU 0,8 NGÀY 7/2	Đ/N Đ D KHOA HSCC NHẬP CÔNG KHAI THUỐC OMIPAQUE LIỀU 0,8 NGÀY 7/2	ĐDHC KHOA NỘI TỔNG HỢP CẤP PHÉP CHO ĐD KHOA HSCC NHẬP CÔNG KHAI THUỐC OMIPAQUE LIỀU 0,8 NGÀY 7/2	21/02/2023	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC y khoa	NGUYỄN XUÂN SẼ	23.004.932	15/10/2024	Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	công khai thiếu thuốc	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đ/N Đ D KHOA HSCC NHẬP CÔNG KHAI THUỐC OMIPAQUE LIỀU 0,8 NGÀY 7/2
HỒNG THỊ KHÁNH NGÂN	17/02/2023	09 : 00	Khoa Xét Nghiệm	Xét nghiệm	Lúc 9h ngày 17/02/2023, Xét nghiệm mất kết nối mạng toàn bộ, không sử dụng được phần mềm, không nhập chỉ định, không lên mẫu, không ra kết quả được. Khoảng 9h15 kết nối bình thường. Hoạt động lại bình thường.	Khi có sửa dây điện nhờ IT hỗ trợ quan sát để kịp thời xử lý.	Gọi IT Khẩn cấp và thông báo bệnh nhân về sự cố mất mạng. Mong bệnh nhân thông cảm.	21/02/2023	Xét nghiệm	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nữ	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Nhân viên y tế,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	2	mất kết nối mạng	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Khi có sửa dây điện nhờ IT hỗ trợ quan sát để kịp thời xử lý.
	21/02/2023	00 : 00	phòng hành chính	TQ2	- Không công khai vật tư y tiêu hao cho bệnh nhân Nguyễn Văn Nhỏ	- kiểm tra kỹ	- Công khai ngay khi phát hiện sự cố - Báo cáo sự cố	21/02/2023	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh,Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	công khai thiếu	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	- kiểm tra kỹ
HỒNG THỊ KHÁNH NGÂN	14/02/2023	08 : 30	Phòng lấy máu 371 và KTC	Xét nghiệm	Từ 8h30 ngày 14/2, mã vạch bị trầy xước, máy chuyên môn không đọc được, tạm ngưng in tem Từ 11h20 ngày 15/2, mã vạch bị trầy xước, máy chuyên môn không đọc được, tạm ngưng in tem Ngày 16/2, máy in tem không in được, tạm ngưng in tem	Đề nghị cho máy in tem dự phòng mới cùng hiệu với nhau để khi máy gặp sự cố có máy dự phòng sử dụng.	Tiếp nhận và dán tem in sẵn cho các tube máu, ghi thông tin bệnh nhân thủ công trên tube máu	21/02/2023	Xét nghiệm	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nữ	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	2	máy in mã vạch lỗi	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề nghị cho máy in tem dự phòng mới cùng hiệu với nhau để khi máy gặp sự cố có máy dự phòng sử dụng.
HỒNG THỊ KHÁNH NGÂN	14/02/2023	08 : 30	Phòng lấy máu 371 và KTC	Xét nghiệm	Từ 8h30 ngày 14/2, mã vạch bị trầy xước, máy chuyên môn không đọc được, tạm ngưng in tem Từ 11h20 ngày 15/2, mã vạch bị trầy xước, máy chuyên môn không đọc được, tạm ngưng in tem Ngày 16/2, máy in tem không in được, tạm ngưng in tem	Đề nghị cho máy in tem dự phòng mới cùng hiệu với nhau để khi máy gặp sự cố có máy dự phòng sử dụng.	Tiếp nhận và dán tem in sẵn cho các tube máu, ghi thông tin bệnh nhân thủ công trên tube máu	21/02/2023	Xét nghiệm	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nữ	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Nhân viên y tế	Môi trường làm việc	NV Khác	2	máy in mã vạch lỗi	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề nghị cho máy in tem dự phòng mới cùng hiệu với nhau để khi máy gặp sự cố có máy dự phòng sử dụng.
NG TRẦN ÁI VY	22/02/2023	09:00:00	KHOA UNG BƯỚU	Ung bướu	NGÀY 22/2/2023 , LÚC 09H00 , TẠI P.HC , MÁY VI TÍNH UB05 KHÔNG IN ĐƯỢC	BÁO P.CNTT	P.CNTT CHO KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	22/02/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh	Môi trường làm việc	NV Khác	2	máy in lối	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO P.CNTT
HỒNG THỊ KHÁNH NGÂN	22/02/2023	05 : 55	Phòng nhận mẫu nội trú	Xét nghiệm	Lúc 5h55 ngày 22/02/2023, ống chuyển mẫu Ung Bướu xuống trạm 11 bị ướt, bên trong ống có giấy chỉ định và mẫu cũng bị ướt. Lúc 10h30, các ống chuyển mẫu của các khoa xuống trạm 11 đều bị ướt, bên trong ống có giấy chỉ định và mẫu cũng bị ướt. Ngày 23/02/2023, ống của Ung Bướu và Nội Tổng Hợp xuống trạm 11 lúc nào cũng bị ướt, ướt cả bên trong mẫu và giấy chỉ định.	Kỹ sư công ty thường xuyên theo dõi và bảo trì để kịp thời xử lý.	Báo khoa có giấy chỉ định ướt, xin gửi lại chỉ định khác. Báo group công ty chuyển mẫu hỗ trợ xem lại hệ thống.	23/02/2023	Xét nghiệm	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nữ	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	2	ống chuyển mẫu XN ướt	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Kỹ sư công ty thường xuyên theo dõi và bảo trì để kịp thời xử lý.
MAI THỊ NGỌC NGUYÊN	21/02/2023	16:00:00	phòng hành chánh khoa Ngoại tổng hợp	TQ4	vào lúc 16h 21/2/2023 bn Huỳnh Văn Thuận 1963 có y lệnh thực hiện xét nghiệm ( hồ sơ là hồ sơ bệnh án điện tử, BS nhập và y chỉ định sai cho BN Nguyễn Ngọc Thuận 1965, điều dưỡng kiểm tra chỉ định trước khi thực hiện và phát hiện sai thông tin	kiểm tra đầy đủ chính xác thông tin của người bệnh trước khi nhập xét nghiệm cụ thể là họ và tên,năm sinh, số phòng, số hồ sơ...	báo BS, xóa chỉ định nhập sai của BN Nguyễn Ngọc Thuận 1965 và nhập lại chỉ định đúng cho BN Huỳnh Văn Thuận 1963	23/02/2023	TQ4	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC y khoa	HUỲNH VĂN THUẬN	23.006.708	15/10/1963	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Nhân viên	Điều Dưỡng	2	thực hiện XN lộn người bệnh	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	kiểm tra đầy đủ chính xác thông tin của người bệnh trước khi nhập xét nghiệm cụ thể là họ và tên,năm sinh, số phòng, số hồ sơ...
TRỊNH T HUYỀN NHI	23/02/2023	10 : 00	KHOA UNG BƯỚU	Ung bướu	NGÀY 23/2/2023 , LÚC 10H00 , TẠI PHÒNG BỆNH 246, BỒN RỬA TAY NGHẸT	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	24/02/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh		Môi trường làm việc	NV Khác	2	cơ sở vật chất	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO P.HCQT
Trịnh T Huyền Nhi	23/02/2023	10 : 30	khoa ung bướu	Ung bướu	Ngày 23/2/2023 , lúc 10h10, tại p.252, bóng đèn 1m2 bị đứt	Báo P.HCQT	P.HCQT cho nhân viên thay mới	24/02/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Nhân viên y tế	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	cơ sở vật chất	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo P.HCQT
NG TRẦN ÁI VY	24/02/2023	06 : 30	khoa ung bướu	PTUBTN	NGÀY 24/2/2023 , LÚC 06H30, TẠI P.249, MÁY VI TÍNH UBĐTTN , KHÔNG KIỂM TRA ĐƯỢC BẢO HIỂM Y TẾ	BÁO P.CNTT	P.CNTT CHO KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	24/02/2023	PTUBTN	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	2	máy in	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO P.CNTT
HỒNG THỊ KHÁNH NGÂN	27/02/2023	08 : 25	Trạm 15-Khoa Ung Bướu Tiết Niệu	Xét nghiệm	Khoảng 7h25 ngày 27/02/2023, Trạm 11 không chuyển mẫu đến các trạm từ số 14 trở đi. Khoảng 8h25 ngày 27/02/2023, Trạm 15 báo các ống của 1 số khoa ống bị kẹt tại Khoa UBTN.	Các kỹ sư công ty thường xuyên theo dõi hệ thống chuyển mẫu để kịp thời xử lý	Gọi điện thoại và Báo lên group công ty chuyển mẫu Khẩn. Báo các khoa có ống chuyển mẫu bị kẹt dừng chuyển mẫu, theo dõi các mẫu có bệnh nhân XN Khẩn thì xin lấy lại mẫu.	27/02/2023	Xét nghiệm	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Môi trường làm việc	NV Khác	2	ống chuyển XN	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Các kỹ sư công ty thường xuyên theo dõi hệ thống chuyển mẫu để kịp thời xử lý
ĐỖ ĐỨC HUY	20/02/2023	11 : 00	PHÒNG MỔ SỐ 12	PTUBTN	ĐẦU TÁN SỎI THỦY LỰC OLYMPUS MỚI, KHI GẮN VÀO MÁY BỊ HƯ KHÔNG SỬ DỤNG ĐƯỢC	ĐỔI HÀNG MỚI	THAY ĐẦU TÁN MỚI	28/02/2023	PTUBTN	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	đầu tán sỏi	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	ĐỔI HÀNG MỚI
	02/02/2023	00 : 00	Hanh lang 107	TQ3	thước đo chiều cao bệnh nhân khi nhập viện, vị trí gắn thước đo không đúng làm bệnh nhân khi đo chiều cao gặp khó khăn và không đúng chiều cao của bệnh nhận	Đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ	28/02/2023	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	đo chiều cao	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	38. Cơ sở hạ tầng bị thiếu hoặc không phù hợp	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm
	06/02/2023	00 : 00	phòng 107	TQ3	nhà vệ sinh phòng 107 thường xuyên rỉ nước trần nhà làm ướt người bệnh nhân và thân nhân khi sinh hoạt, đã báo nhiều lần nhưng vẫn chưa khắc phục hoàn toàn. làm thân nhân và bệnh nhân gặp khó khăn khi sinh hoạt hằng ngày	Đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng sớm để thân nhân và bệnh nhân thoải mái và hài lòng khi điều trị trại khoa	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ	28/02/2023	TQ3	Có	Có	Không	Không	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	rỉ nước trần nhà	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng sớm để thân nhân và bệnh nhân thoải mái và hài lòng khi điều trị trại khoa
	13/02/2023	00 : 00	phòng 107	TQ3	phòng 107 nhà vệ sinh thường xuyên nhẹt lavapo, gây ngập nước làm thân nhân và bệnh nhân gặp khó khăn khi sinh hoạt hằng ngày, đã báo nhiều lần nhưng tình trạng vẫn chưa khắc phục hoàn toàn	Đề nghị thường xuyên kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng sớm để thân nhân và bệnh nhân cảm thấy hài lòng và thoải mái khi điều trị tại khoa	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ	28/02/2023	TQ3	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	nghẹt lavapo	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề nghị thường xuyên kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng sớm để thân nhân và bệnh nhân cảm thấy hài lòng và thoải mái khi điều trị tại khoa
	13/02/2023	00 : 00	phòng 114	TQ3	phòng 114 nhà vệ sinh bị hư nút ấn xả bồn cầu làm thân nhân và bệnh nhân gặp khó khăn khi sinh hoạt hằng ngày.	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm để thân nhân và bệnh nhân sinh hoạt dễ dàng	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ	28/02/2023	TQ3	Không	Có	Có	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	2	cơ sở vật chất	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm để thân nhân và bệnh nhân sinh hoạt dễ dàng
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	16/02/2023	10 : 30	KHOA NỘI TỔNG HỢP	Nội Tổng hợp	Đ D KHOA TỔNG QUÁT 1 CÔNG KHAI SAI MỘT ĐÔI GĂNG TAY VÀO THU PHÍ	Đ/N ĐD KHOA TỔNG QUÁT 1 PHẢI CÔNG KHAI ĐÚNG THEO QUY ĐỊNH MỘT ĐÔI GĂNG TAY VÀO TRỌN GÓI	Đ D HÀNH CHÁNH KHOA NỘI TỔNG HỢP ĐÃ CẤP PHÉP MÁY LẠI CHO Đ D KHOA TỔNG QUÁT 1 CÔNG KHAI TRÊN MÁY LẠI THEO ĐÚNG QUY ĐỊNH BHYT LÀ MỘT ĐÔI GĂNG TAY VÀO TRỌN GÓI	28/02/2023	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC y khoa	BÙI THỊ NGỌC LỆ	23.002.408	15/10/2024	Nữ	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại		Nhân viên	Điều Dưỡng	2	công khai sai vật tư	SC ngoài y khoa	D	Tổn thương nhẹ - NC1	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đ/N ĐD KHOA TỔNG QUÁT 1 PHẢI CÔNG KHAI ĐÚNG THEO QUY ĐỊNH MỘT ĐÔI GĂNG TAY VÀO TRỌN GÓI
VÕ THÁI PHƯƠNG THẢO	14/02/2023	09 : 00	KHOA NỘI TỔNG HỢP	Nội Tổng hợp	ĐD KHOA HSCC ĐÃ CÔNG KHAI DƯ Y LỆNH NỘI SOI DẠ DÀY NGÀY 14/2	Đ/N ĐD KHOA HSCC PHẢI KIỂM TRA CÔNG KHAI CHO ĐÚNG KHÔNG ĐƯỢC CÔNG KHAI DƯ Y LỆNH NỘI SOI DẠ DÀY NGÀY 14/2	ĐD KHOA HSCC XÓA CÔNG KHAI DƯ Y LỆNH NỘI SOI DẠ DÀY NGÀY 14/2	28/02/2023	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC y khoa	TRẦN XUÂN KHANH	23.006.266	15/10/2024	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	công khai dư y lệnh	SC ngoài y khoa	D	Tổn thương nhẹ - NC1	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đ/N ĐD KHOA HSCC PHẢI KIỂM TRA CÔNG KHAI CHO ĐÚNG KHÔNG ĐƯỢC CÔNG KHAI DƯ Y LỆNH NỘI SOI DẠ DÀY NGÀY 14/2
	02/03/2023	13:25:00	P107	TQ3	máy lạnh phòng 107 thường xuyên bị rỉ nước , làm ướt sàng nhà , làm thân nhân và bệnh nhân	thương	áiduud	02/03/2023	TQ3	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại	Người bệnh	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	máy lạnh	SC ngoài y khoa	D	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	thương
Trần Đỗ Hữu Toàn	02/03/2023	00:00:00	Phòng 108	Niệu A	Té ngã	Sơ cứ bệnh nhân	Lấy sinh hiệu, giảm đau	02/03/2023	Niệu A	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại		Môi trường làm việc	Bác sĩ	3	té ngã	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	36. Té ngã	Tai nạn đối với người bệnh	15. Đánh giá về độ an toàn, các nguy cơ rủi ro của môi trường làm việc	Chăm sóc	Sơ cứ bệnh nhân
TRỊNH T HUYỀN NHI	05/03/2023	11 : 00	KHOA UNG BƯỚU	Ung bướu	NGÀY 5/3/2023 , LÚC 11H , PHÒNG BỆNH 247 , MÁY NƯỚC NÓNG ĐỂ TẮM KHÔNG MỞ ĐƯỢC	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	06/03/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Môi trường làm việc	NV Khác	3	cơ sở vật chất	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO P.HCQT
TRỊNH T HUYỀN NHI	05/03/2023	11 : 30	KHOA UNG BƯỚU	Ung bướu	NGÀY 05/3/2023 , LÚC 11H30 , TẠI P.247 , TAY NẮM CỬA NHÀ VỆ SINH BỊ RỚT	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ THAY MỚI	06/03/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	NV Khác	3	cơ sở vật chất	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO P.HCQT
NGUYỄN NGỌC TRANG HUYỀN	04/03/2023	00:00:00	điều dưỡng	TQ2	ngày 4/3/2023 tôi nhập y dụng cụ nút chặn kim luồn cho bệnh nhân tên Nguyễn Vũ nhưng đã nhập nhầm sang tên dụng cụ khác	kiểm tra kỹ tên và mã của dụng cụ trước khi nhập	gỡ sai sót để không tính phí cho bệnh nhân	06/03/2023	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Nhân viên	Điều Dưỡng	3	nhập máy tính nhầm	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	kiểm tra kỹ tên và mã của dụng cụ trước khi nhập
	07/03/2023	00 : 00	Khoa Niệu B	Niệu B	Tôi mượn thuốc tủ trực mà quên không ghi sổ mượn thuốc tủ trực	Phải chú ý khi mượn thuốc phải nhớ ghi sổ mượn thuốc	Ghi vào sổ mượn thuốc	07/03/2023	Niệu B	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	quên ghi sổ thuốc mượn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Phải chú ý khi mượn thuốc phải nhớ ghi sổ mượn thuốc
Nguyễn Cao Hoài Hiếu	07/03/2023	11 : 00	Phòng C.007	CĐHA	Bệnh nhân bị chóng mặt, tuột huyết áp, mệt sau khi chụp Xquang bể thận- niệu quản xuôi dòng tại khoa Chẩn đoán hình ảnh . Sau đó bệnh nhân đã được nhập cấp cứu theo dõi diễn tiến.	Theo dõi tại khoa hồi sức cấp cứu. Bác sĩ nội khoa kiểm tra , kết luận do sốc nhiễm trùng hệ tiết niệu.	Theo dõi tại khoa hồi sức cấp cứu	08/03/2023	CĐHA	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC y khoa	LÊ THỊ HẠNH	0	15/10/1971	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại	Người bệnh	Yếu tố bên ngoài	NV Khác	3	phản vệ	SC y khoa	D	Tổn thương nhẹ - NC1	52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc	Theo dõi tại khoa hồi sức cấp cứu. Bác sĩ nội khoa kiểm tra , kết luận do sốc nhiễm trùng hệ tiết niệu.
HỒNG THỊ KHÁNH NGÂN	07/03/2023	09 : 00	Khoa Xét Nghiệm	Xét nghiệm	Khoảng 9h ngày 7/3/23 máy chủ phần mềm xét nghiệm bị rớt mạng. Đến 9h30 kết nối mạng bình thường.	Đề xuất IT bệnh viện theo dõi kiểm tra máy tính thường xuyên để xử lý kịp thời.	Gọi phòng IT Khẩn và thông báo nhân viên xét nghiệm giải thích bệnh nhân hẹn kết quả thêm 30 phút.	08/03/2023	Xét nghiệm	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nữ	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh	Môi trường làm việc	NV Khác	3	máy tính	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề xuất IT bệnh viện theo dõi kiểm tra máy tính thường xuyên để xử lý kịp thời.
Nguyễn Ngọc Thái	08/03/2023	13 : 50	khoa nội soi niệu	Nội soi Niệu	dây laser không hoạt động	thay dây + máy tán laser mới	thay dây + máy tán laser mới	08/03/2023	Nội soi Niệu	Có	Có	Không	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC y khoa	Huỳnh Văn Điếm	23.009.974	15/10/1973	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại		Môi trường làm việc	Bác sĩ	3	dây laser tán sỏi	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	thay dây + máy tán laser mới
Lê Nhật Quang Hòa	09/03/2023	15 : 00	Phòng hành chánh khoa CĐHA C.009	CĐHA	BS cho chỉ định chụp XQuang phổi và KuB chung trong một phiếu. Khi quét đọc kết quả chỉ đọc được một X-Quang phổi	Liên hệ phòng khám cho chỉ định, hủy chỉ định chụp KuB, in lại một chỉ định KuB riêng khác	Có	10/03/2023	CĐHA	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	thiếu y lệnh	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Liên hệ phòng khám cho chỉ định, hủy chỉ định chụp KuB, in lại một chỉ định KuB riêng khác
Đỗ Thị Trà My - Lâm Văn Lợi	10/03/2023	00:00:00	Ống kính standa PM 1	GMHS1	Ông kính standa làm PCNL bị mờ	Xin kiểm tra ống kính	ngưng xử dụng và báo cáo	13/03/2023	GMHS1	Có	Không	Có	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC y khoa	NGUYỄN VĂN LIÊN	23.010.477	15/10/2024	Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh		Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	lỗi ống camera	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Xin kiểm tra ống kính
TRẦN T NGỌC THỤY	13/03/2023	07 : 30	KHOA UNG BƯỚU	Ung bướu	NGÀY 13/3/2023 , LÚC 7H30 , TẠI P. HÀNH CHÁNH , MÁY LẠNH CHẢY NƯỚC ƯỚT SÀN NHÀ	TẮT MÁY LẠNH , BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN ĐIỆN LẠNH KIỂM TRA VÀ SỬA CHỮA	13/03/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh	Môi trường làm việc	NV Khác	3	máy lạnh	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	TẮT MÁY LẠNH , BÁO P.HCQT
Nguyễn thị thanh thuý	02/09/2023	#######		#N/A	09/02/2023 đưa bệnh nhận Đặng Hoàng Linh đi nội soi mà đưa nhầm qua chụp MRI	Đưa bệnh nhân Đặng Hoàng Linh về đúng khoa nội soi theo chỉ định	Đưa bệnh nhân Đặng Hoàng Linh về đúng khoa nội soi theo chỉ định	09/02/2023	#N/A	Có	Không	Không	Tự nguyện	Tự nguyện	SC đã xảy ra						Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh	Nhân viên	NV Khác	2	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đưa bệnh nhân Đặng Hoàng Linh về đúng khoa nội soi theo chỉ định
HOÀNG ĐẠI BẢO YẾN		#######		#N/A	Sau khi tiêm thuốc Cefoperazone 2g 10 phút sau bệnh nhân cảm thấy khó chịu. Ngứa toàn thân, mặt đỏ. Không khó thở. HA : 121/66mmg; M: 96 l/p; Spo2: 100%	Mắc monitor theo dõi sát sinh hiệu Báo bác sĩ	Tiêm Hydrocortisone 100mg 01 lọ (TMC) Theo dõi thêm	18/02/2023	#N/A	Có	Có	Có	Tự nguyện	Tự nguyện	SC đã xảy ra		Bùi Thị Ngọc Thu		15/10/1973	Nữ	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại	Người bệnh	Yếu tố bên ngoài	Điều Dưỡng	2	phản vệ do thuốc	SC y khoa	D	Tổn thương nhẹ - NC1	52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc	Mắc monitor theo dõi sát sinh hiệu Báo bác sĩ
NGUYỄN THỊ PHƯƠNG HẰNG		#######		#N/A	lọ xét nghiệm heparin( xn Ion đồ) bị tụt nắp làm chảy máu ra ngoài.	Kiểm tra nắp lọ xét nghiệm chắc chắn trước khi chuyển mẫu	Lấy mẫu lại cho BN	22/02/2023	#N/A	Có	Không	Không	Tự nguyện	Tự nguyện	SC đã xảy ra		Vy Thị Hiên		15/10/1983	Nữ	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại		Yếu tố bên ngoài	Điều Dưỡng	2	tụt nắp lọ thuốc	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	Khác	Khác	21. Môi trường tự nhiên	Chăm sóc	Kiểm tra nắp lọ xét nghiệm chắc chắn trước khi chuyển mẫu
Nìm Thị Ngoc Phụng		#######		#N/A	Sáng 8g ngày 20/02/2023 Tôi có nhận 1 bộ hồ sơ Họ Tên Huỳnh Tô Ha , nhưng bệnh nhân nộp hồ sơ kết quả xét nghiệm Họ tên trên giấy kết quả là Huỳnh Tô Há , tôi nhận và dán hồ sơ nhưng không kiểm tra lại thông tin trứơc khi dán.	Báo cáo lại Điều Dưỡng Trưởng Báo Cáo Phẩu Thuật Viên Hỏi Bệnh nhân và kiểm tra giấy tờ tuỳ thân phù hợp với kết quả. Bệnh nhân xác định chính xác kết quả là của mình do sai sót khi khai thông tin. Hướng dẫn bệnh nhân làm đơn thay đổi thông tin đúng với giấy tờ	Bệnh nhân làm đơn chỉnh sửa thông tin tên Huỳnh Tô Há là của Bệnh nhân Huỳnh Tô Ha, do thiếu dấu khi khai thông tin từ người nhà	20/02/2023	#N/A	Có	Có	Có	Tự nguyện	Tự nguyện	SC đã xảy ra						Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại		Nhân viên	Điều Dưỡng	2	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc	Báo cáo lại Điều Dưỡng Trưởng Báo Cáo Phẩu Thuật Viên Hỏi Bệnh nhân và kiểm tra giấy tờ tuỳ thân phù hợp với kết quả. Bệnh nhân xác định chính xác kết quả là của mình do sai sót khi khai thông tin. Hướng dẫn bệnh nhân làm đơn thay đổi thông tin đúng với giấy tờ
Nguyễn Nguyễn Nhật Luyến		#######		#N/A	Bác sĩ cho bổ sung xét nghiệm công thức máu cho bệnh nhân e in chỉ định tới phòng lấy máu cho bệnh nhân để gửi cho xét nghiệm, tầm 1 tiếng sau xét nghiệm gọi điện báo ống máu bị đổ	Báo Điều dưỡng trưởng, em sẽ chú ý đậy nút chặt hơn	Lấy lại ống máu chú ý đậy chặt nút, vận chuyển ống máu theo đúng quy trình tới khoa xét nghiệm	16/02/2023	#N/A	Có	Có	Không	Tự nguyện	Tự nguyện	SC đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	đổ ống máu	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	Khác	Khác	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc	Báo Điều dưỡng trưởng, em sẽ chú ý đậy nút chặt hơn
Nguyễn Thị Minh Ngân		#######		#N/A	Sửa giờ tiêm thuốc dẫn tới ghi sót cử thuốc và không đưa bệnh nhân kí tên	Kiểm tra lại đầy đủ các cử thuốc 1 ngày của bệnh nhân theo tờ chăm sóc và đưa bệnh nhân kí xác nhận cho đầy đủ	Kiểm tra lại cử thuốc và chỉnh sửa lại phiếu chăm sóc cho đầy đủ và đưa bn kí tên	16/02/2023	#N/A	Không	Không	Có	Tự nguyện	Tự nguyện	SC đã xảy ra		Ngô Công Hầu		15/10/2024	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	thiếu cữ thuốc tiêm cho VN	SC y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Kiểm tra lại đầy đủ các cử thuốc 1 ngày của bệnh nhân theo tờ chăm sóc và đưa bệnh nhân kí xác nhận cho đầy đủ
Nguyễn Xuân Thanh	03/01/2023	#######		#N/A	BN có biểu hiện khó thở, đỏ toàn thân, huyết áp 70/40mmHg sau tiêm thuốc Basultam 30 phút	Báo BS, theo dõi sinh hiệu qua Monitor, thực hiện y lệnh điều trị	Cho BN thở oxy mask. Lập thêm đường truyền tĩnh mạch. Truyền nhanh dịch truyền NaCl 0,9% 1000ml, pha loãng 1A Adrenalin với 100ml nước muối, rút 10ml tiêm tĩnh mạch chậm. 1 lọ Vinsolon tiêm tĩnh mạch chậm. 5A Dimedrol pha NaCl 0.9% 100ml TTM 100g/ph. Theo dõi sát sinh hiệu qua Monitor, đo lại huyết áp mỗi 5-10 phút	01/03/2023	#N/A	Có	Có	Có	Tự nguyện	Tự nguyện	SC đã xảy ra		Đào Thị Thanh		15/10/2024	Nữ	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Yếu tố bên ngoài	Điều Dưỡng	3	phản vệ do thuốc	SC y khoa	E	Tổn thương trung bình - NC2	52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc	Báo BS, theo dõi sinh hiệu qua Monitor, thực hiện y lệnh điều trị
Nguyễn Vân Anh		#######		#N/A	- Tên BN : Bùi Quang Thinh 1973 Chuẩn đoán : Sỏi niệu quản(T) chậu PP điều trị: Nội soi tán sỏi Laser- Đặt JJ(T) - BS cho y lệnh rút sonde NĐ+sonde JJ(T) vào 15h ngày 15/02/2023, Sau khi nhận y lệnh bàn giao thì e đã rút sonde NĐ +JJ(T) mà e chưa xem lại hồ sơ và không ghi hồ sơ sau khi rút sonde NĐ+JJ(T)	Theo dõi tình trạng đi tiểu sau khi rút sonde NĐ và JJ(T)	Nhận định lại và Ghi nhận y lệnh vào hồ sơ	13/02/2023	#N/A	Không	Có	Có	Tự nguyện	Tự nguyện	SC đã xảy ra						Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	2	ghi hồ sơ thiếu	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Theo dõi tình trạng đi tiểu sau khi rút sonde NĐ và JJ(T)
		#######		#N/A	Sau khi tiêm thuốc cản quang bn đỏ mặt, mệt, khó thở. Ngưng ngay đường truyền, chuyển bn sang ngoại chẩn cấp cứu liền	Khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc của BN, chuẩn bị hộp chống shok đủ dụng cụ sẵn sàng	Ngưng đường truyền thuốc cản quang, chuyển bn sang khoa ngoại chẩn cấp cứu	14/03/2023	#N/A	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra		Lê Thanh Nhã		15/10/1974	Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị	Người bệnh	Yếu tố bên ngoài	Điều Dưỡng	3	phản vệ do thuốc	SC y khoa	E	Tổn thương trung bình - NC2	52. Phản ứng phụ của thuốc	Thuốc và dịch truyền	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc	Khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc của BN, chuẩn bị hộp chống shok đủ dụng cụ sẵn sàng
Nguyễn Lê Anh Duy		#######		#N/A	Có nước chảy từ tường phòng CT C.004	Gọi điện báo cáo tình hình cho tổ thợ	Tổ thợ bít lỗ chảy trong tường, rút điện các thiết bị và di dời thiết bị tới chỗ khô ráo	26/03/2023	#N/A	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC suýt xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	NV Khác	3	tường rỉ nước	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Gọi điện báo cáo tình hình cho tổ thợ
		#######		#N/A	Máy msct 16 báo lỗi, KTV tắt máy đúng quy trình sau đó khởi động lại máy thì không lên gantry.	Báo phòng trang thiết bị kiểm tra, bảo trì.	Tắt máy, chờ phòng ttb xuống ktra	24/03/2023	#N/A	Có	Có	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Môi trường làm việc	NV Khác	3	lỗi máy MSCT	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Báo phòng trang thiết bị kiểm tra, bảo trì.
	04/01/2023	#######		#N/A	Lúc 9h30 ngày 1/4/2023, máy CT scan 128 báo lỗi " Gantry is Not ready". Đã báo cáo ngay cho ban chủ nhiệm khoa và phòng trang thiết bị. Phòng trang thiết bị đã xuống xem xét và thực hiện khởi động lại toàn bộ hệ thống nhưng không khắc phục được lỗi.	Ngưng thực hiện chụp. Liên hệ phòng trang thiết bị trực tiếp xuống xem xét.	Phòng trang thiết bị đã xuống khởi động lại toàn bộ hệ thống và liên hệ trực tiếp kỹ sư hãng Philips và được báo ngày thứ 2 3/4/2023 sẽ đến thực hiện xem xét và sửa chữa.	01/04/2023	#N/A	Có	Có	Có	Không ghi nhận	Tự nguyện	SC đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Môi trường làm việc	NV Khác	4	lỗi máy MSCT	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Ngưng thực hiện chụp. Liên hệ phòng trang thiết bị trực tiếp xuống xem xét.
Như Lan	04/03/2023	#######		#N/A	Giấy chỉ định siêu âm phòng hẹn giờ k025 khg quét đc số thứ tự ,do lỗi mã vạch trên chỉ định	Nhờ IT hổ trợ sửa lại mã vạch	Không	03/04/2023	#N/A	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra						Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	4	lỗi máy quyét mã vạch	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Nhờ IT hổ trợ sửa lại mã vạch
Trần Hoàng Yến	13/03/2023	00 : 00	Phòng 302 khoa STCS	PT ĐT sỏi thận chuyên sâu	Ngày 07/03/2023 lúc 13h, tại phòng 302, đang codeblue Bn Trương Ngọc Tuấn sinh năm 1939, Bs có cho y lênh chụp MSCT sọ não có cản quang + MSCT bụng chậu có cản quang. Điều dưỡng công khai 2 MSCT có cản quang cùng lúc	Phát hiện kịp thời trước khi BN xuất viện	Trình BCN khoa+ p.KHTH + CNTT hủy y lệnh MSCT bụng chậu có cản quang. Trình bs điều trị đổi y lệnh và công khai lại y lệnh MSCT bụng chậu không cản quang	13/03/2023	PT ĐT sỏi thận chuyên sâu	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	lỗi nhập y lệnh	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Phát hiện kịp thời trước khi BN xuất viện
HUỲNH THỊ HOÀNG OANH	13/03/2023	10 : 00	Tại khu sinh thiết	PT ĐT sỏi thận chuyên sâu	Vào lúc 10gio ngay 13/3/2023 đã xảy ra sự cố bên thi công trường xây dựng đã làm vỡ kiếng che vách tường Khu sinh thiết- Khoa Niệu 4. Kiếng rơi xuống trúng Người bệnh đang ngồi chờ làm sinh thiết tuyến tiền liệt gây rách da chảy máu cẳng tay dài 10cm, sâu 1cm	Trấn an người bệnh và người nhà Khoa phòng đã rửa vết thương và băng ép Báo Ban chủ nhiệm Khoa nắm sự việc và gặp NB và Người nhà để xin lỗi , động viên, thông cảm Báo Anh Trung - TP .HCQT ( và Anh Huy) đã lên kiểm tra và gặp BN và cho xử lý che chắn bên công trường	Bác sĩ kiểm tra lại vết thương và khâu 4 mũi Ban CNK gọi báo sự việc cho BS Đoàn TP.KHTH và Báo BS Phước P.CTXH BN được tiêm 1 mũi ngừa uốn ván tại Khu Cấp Cứu - BV BD và làm thủ tục nhập viện để theo dõi sát và chăm sóc vết thương.	14/03/2023	PT ĐT sỏi thận chuyên sâu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị	Người bệnh	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	kính che vách tường rơi vào BN	SC y khoa	E	Tổn thương trung bình - NC2	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Trấn an người bệnh và người nhà Khoa phòng đã rửa vết thương và băng ép Báo Ban chủ nhiệm Khoa nắm sự việc và gặp NB và Người nhà để xin lỗi , động viên, thông cảm Báo Anh Trung - TP .HCQT ( và Anh Huy) đã lên kiểm tra và gặp BN và cho xử lý che chắn bên công trường
	14/03/2023	09H00	tại khoa phòng	TQ2	Điều dưỡng đi phòng quên giới thiệu tên với người nhà và người bệnh biết.	Đã khắc phục kịp thời.	Đã giới thiệu tên .	15/03/2023	TQ2	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nữ	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	Tên nv	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	39. Tính phù hợp, đầy đủ của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh	Quản lý nguồn lực, tổ chức	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV	Chăm sóc	Đã khắc phục kịp thời.
HỒNG THỊ KHÁNH NGÂN	15/03/2023	09 : 40	Khoa Xét Nghiệm	Xét nghiệm	Khoảng 9h40 ngày 15/03/2023, phần mềm hệ thống thông tin xét nghiệm báo lỗi, không nhập, duyệt in KQ, tra cứu kết quả được. Kiểm tra máy tính bị rớt mạng. Đến 10h10 kết nối mạng bình thường.	Đề xuất IT bệnh viện theo dõi kiểm tra máy tính thường xuyên để xử lý kịp thời.	Báo Khẩn IT công ty phần mềm và IT bệnh viện. Thông báo nhân viên xét nghiệm giải thích bệnh nhân và Điều dưỡng khoa nếu xét nghiệm trễ. Xét nghiệm sẽ cố gắng trả kết quả đúng theo cam kết.	15/03/2023	Xét nghiệm	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nữ	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh		Môi trường làm việc	NV Khác	3	Lỗi mạng	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề xuất IT bệnh viện theo dõi kiểm tra máy tính thường xuyên để xử lý kịp thời.
	16/03/2023	00 : 00	Khoa Niệu B	Niệu B	Tôi cho y lệnh rút thông tiểu cho ngày hôm sau, nhưng đánh bệnh án điện tử lại cho y lệnh ngày hôm nay.	Khi dùng bệnh án điện tử phải chú ý nếu cho ngày hôm sau mà đánh trước nhớ chuyển ngày cho đúng	Rút thông tiểu liền cho bệnh nhân đúng ngày	16/03/2023	Niệu B	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Nhân viên	Bác sĩ	3	sai y lệnh	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	4. Thực hiện sai thủ thuật/quy trình/phương pháp điều trị	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Khi dùng bệnh án điện tử phải chú ý nếu cho ngày hôm sau mà đánh trước nhớ chuyển ngày cho đúng
	14/03/2023	08 : 00	PHÒNG 214	TQ2	- Ngày 14/03/23 phòng 214 có mượn thuốc tủ trực nhưng chưa kịp bổ sung vào sổ mượn thuốc	- Ghi sổ ngay khi mượn	- bổ sung ngay khi phát hiện - Báo cáo sự cố	17/03/2023	TQ2	Có	Không	Có	Không	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh		Nhân viên	Điều Dưỡng	3	thiếu ghi sổ sách	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	42. Tài liệu mất hoặc thiếu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	- Ghi sổ ngay khi mượn
	17/03/2023	00 : 00	Khoa Niệu B	Niệu B	Tôi nhập tóm tắt hồ sơ bệnh án cho bệnh nhân xuất viện nhưng đã chọn sai tên người bệnh	In lại bệnh án khác cho bệnh nhân	Trước khi đánh nên chọn đúng tên bệnh nhân rồi mới nhập	17/03/2023	Niệu B	Có	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Bác sĩ	3	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	In lại bệnh án khác cho bệnh nhân
HỒNG THỊ KHÁNH NGÂN	14/03/2023	13 : 30	Khoa Cấp cứu	Xét nghiệm	Khoảng 13h00 các trạm số trên 10 khi trạm 11 chuyển trả kết quả về đều bị chuyển trả ngược lại. Một số khoa trạm <10 khi chuyển mẫu có giấy chỉ định, máu và nước tiểu hơn 30 phút nhưng trạm 11 không nhận được. Khoảng 13h30 khoa cấp cứu báo 1 số ống đang bị kẹt đường ống bị ở khoa cấp cứu.	Đề xuất công ty thường xuyên kiểm tra và bảo trì.	Báo công ty Khẩn về sự cố các ống bị kẹt. Báo các khoa sự cố có 1 số ống của các khoa đó bị kẹt.	20/03/2023	Xét nghiệm	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nữ	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	3	ống chuyển XN lỗi	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề xuất công ty thường xuyên kiểm tra và bảo trì.
NGUYỄN THỊ THIỆN	21/03/2023	12 : 00	khoa niệu a	Niệu A	BN NGUYỄN THỊ THỦY SN 1964, SỐ HS 23012834, ĐƯỢC BS A TUẤN NHẬP CHỈ ĐỊNH CẤY MỦ KSĐ TẠI PHÒNG MỔ GM1 LÚC 0H54 PHÚT NGÀY 21/03/2023 NHƯNG BÁC SĨ LẠI NHẬP GIỜ NHẦM VÀO LÚC 12H54 PHÚT NGÀY 21/03/2023 ( Y LỆNH ĐÃ ĐƯỢC PM THỰC HIỆN) MÀ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ CỦA PHIẾU CHĂM SÓC KHÔNG THỂ HIỆN	CÔNG KHAI ĐÚNG GIỜ	BÁO PTV XÁC NHẬN NHẬP NHẦM GIỜ VÀ ĐÃ CÓ CẤY MỦ BÁO PM	21/03/2023	Niệu A	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC y khoa	NGUYỄN THỊ THỦY	23.012.834	15/10/1964	Nữ	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	CÔNG KHAI ĐÚNG GIỜ
	23/03/2023	00 : 00	Khoa Nội soi niệu	Niệu B	HS bệnh án của bệnh nhân Trần Văn Khanh mà dán nhầm tờ tường trình phẩu thuật tên bệnh nhân Trần Quốc Toản	Khi dán hồ sơ cần chú ý kiểm tra thông tin trước khi dán	Đã dán tờ tường trình phẫu thuật đúng hồ sơ	23/03/2023	Niệu B	Có	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Khi dán hồ sơ cần chú ý kiểm tra thông tin trước khi dán
HUỲNH LÊ HẠ	24/03/2023	00 : 00	Phòng Hồi tỉnh	Dược	BS cho chỉ định thuốc BFS-AMIRON 150mg/3ml (amiodarone) 2 ống pha với dung dịch NaCL 0.9% đủ 40ml, bơm tiêm điện. Thuốc sau khi pha bị kết tủa có màu đục như sữa. Thử pha lại lần 2 nhưng vẫn bị đục. Khoa đã báo cho khoa Dược.	Khoa Dược đề nghị lãnh lọ thuốc mới và xem kỹ lại cách sử dụng.	Không rõ khoa GMHS1 có truyền thuốc cho bệnh nhân hay chưa. Khoa Dược kiểm tra thông tin thì BFS-AMIRON tương kỵ với NaCl 0.9% nên sẽ làm thông báo về tương kỵ gửi các khoa lâm sàng.	27/03/2023	Dược	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC y khoa	Đoàn Thị Bảo	701.412.230.310.664	15/10/2024	Nữ	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Yếu tố bên ngoài	NV Khác	3	chất lượng thuốc	SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	50. Thuốc, dịch truyền không đảm bảo chất lượng	Thuốc và dịch truyền	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc	Khoa Dược đề nghị lãnh lọ thuốc mới và xem kỹ lại cách sử dụng.
TRỊNH T HUYỀN NHI	29/03/2023	08 : 00	KHOA UNG BƯỚU	Ung bướu	NGÀY 29/03/2023 , LÚC 08H00, TẠI P.247 , BẢNG LỀ CỬA CHÍNH KHÔNG ĐÓNG LẠI ĐƯỢC	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO KIỂM TRA VÀ THAY MỚI	29/03/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực	Người bệnh	Môi trường làm việc	NV Khác	3	cơ sở vật chất	SC ngoài y khoa	H	Tổn thương nặng - NC3	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	BÁO P.HCQT
TRẦN T NGỌC THỤY	30/03/2023	09:00:00	khoa ung bướu	Ung bướu	NGÀY 30/03/2023 , LÚC 9H00 , TẠI P.HC , MÁY LẠNH CHẢY NƯỚC ƯỚT SÀN NHÀ	TẮT MÁY LẠNH, BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN ĐIỆN LẠNH SỬA CHỮA	30/03/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực	Người bệnh	Môi trường làm việc	NV Khác	3	máy lạnh	SC ngoài y khoa	H	Tổn thương nặng - NC3	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	TẮT MÁY LẠNH, BÁO P.HCQT
Võ Thái Phương Thảo	17/03/2023	10:00:00	khoa NỘI TỔNG HỢP	Nội Tổng hợp	CÔNG KHAI DƯ 01 LẦN TẠI KHOA HSCC : Định nhóm máu hệ ABO trên thẻ định nhóm máu (đã có sẵn huyết thanh mẫu) để truyền chế phẩm tiểu cầu hoặc huyết tương (Thẻ đầu giường _ người bệnh) CÔNG KHAI THIẾU 01 LẦN TẠI KHOA HSCC : :Định nhóm máu hệ Rh(D) (Kỹ thuật ống nghiệm)	Đ/N khoa Hồi Sức Cấp Cứu : Công khai lại	Điều Dưỡng Hành Chánh cáp phép cho Khoa Hồi Sức Cấp Cứu : đã chỉnh sửa	30/03/2023	Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC y khoa	TRẦN THỊ LÙNG	23.011.043	15/10/2024	Nữ	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa	H	Tổn thương nặng - NC3	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đ/N khoa Hồi Sức Cấp Cứu : Công khai lại
Võ Thái Phương Thảo	14/03/2023	09 : 00	Khoa Nội Tổng Hợp	Nội Tổng hợp	Nhân viên quên công khai 0,8ml thuốc Omnipaque 300mg/ml khi BN có chỉ định chụp cắt lớp vi tính hệ niệu thường quy có cản quang (1-32 dãy) ngày 14/3/2023 tại khoa Niệu B	Đề nghị khoa Niệu B ,3 kiểm tra 5 đối chiếu trước khi nhập 0,8ml thuốc Omnipaque 300mg/ml cho BN	Khoa Niệu B đã công khai đủ 0,8ml thuốc Omnipaque 300mg/ml cho BN		Nội Tổng hợp	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC y khoa	LÃ VĂN TIẾN	23.009.063	15/10/2024	Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	3	nhầm lẫn	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV	Chăm sóc	Đề nghị khoa Niệu B ,3 kiểm tra 5 đối chiếu trước khi nhập 0,8ml thuốc Omnipaque 300mg/ml cho BN
	10/03/2023	00 : 00	phòng 115	TQ3	máy lạnh phòng bác sĩ trực ( phòng 115 ) chảy nước rất nhiều làm ảnh hưởng quá trình sinh hoạt của bác sĩ và sàn nhà bị ướt làm nguy cơ té ngã cao	đề nghị thường xuyên kiểm tra và khắc phục hậu quả sớm tránh làm ảnh hưởng quá trình sinh hoạt	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ		TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	máy lạnh	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	đề nghị thường xuyên kiểm tra và khắc phục hậu quả sớm tránh làm ảnh hưởng quá trình sinh hoạt
	10/03/2023	00 : 00	phòng 116	TQ3	Máy nước nóng lạnh trong phòng điều dưỡng trực thường xuyên bị chảy nước rất nhiều làm ảnh hưởng quá trình sinh hoạt của điều dưỡng	Đề nghị thường xuyên kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm tránh ảnh hưởng quá trình sinh hoạt của điều dưỡng	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ		TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	máy nước nóng	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề nghị thường xuyên kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm tránh ảnh hưởng quá trình sinh hoạt của điều dưỡng
	10/03/2023	00 : 00	Phòng hành chánh	TQ3	Ngăn kéo để bàn phím máy tính số 4 thường xuyên bị rớt bàn đựng bàn phím xuống chân của điều dưỡng và bác sĩ trong quá trình làm việc làm bác sĩ và điều dưỡng bị trầy da chân. Đã báo rất nhiều lần nhưng tình trạng vẫn chưa được khắc phục sớm làm ảnh hưởng quá trình làm việc của bác sĩ và điều dưỡng	đề nghị khắc phục tình trạng sớm tránh làm ảnh hưởng quá trình làm việc của bác sĩ và điều dưỡng	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ		TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	cơ sở vật chất	SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	đề nghị khắc phục tình trạng sớm tránh làm ảnh hưởng quá trình làm việc của bác sĩ và điều dưỡng
	20/03/2023	00 : 00	phòng 107	TQ3	lavapo phòng 107 thoát nước chậm làm ảnh hưởng quá trình sinh hoạt của bệnh nhân và người nhà	đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm để tránh ảnh hưởng quá trình sinh hoạt của bệnh nhân và người nhà	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ		TQ3	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh		Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	cơ sở vật chất	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm để tránh ảnh hưởng quá trình sinh hoạt của bệnh nhân và người nhà
	20/03/2023	00 : 00	phòng 112	TQ3	vòi nước trên lavapo rỉ nước rất nhiều làm ảnh hưởng quá trình sinh hoạt của thân nhân và bệnh nhân . làm hao tốn nước của bệnh viện	đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ		TQ3	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	cơ sở vật chất	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm
	20/03/2023	00 : 00	hành lang	TQ3	quạt trần ngoài hành lang trước cửa phòng 102 không mát. làm thân nhân ngồi chờ rất nóng	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm tránh ảnh hưởng quá trình sinh hoạt của thân nhân người bệnh	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ		TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	Người bệnh	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	cơ sở vật chất	SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm tránh ảnh hưởng quá trình sinh hoạt của thân nhân người bệnh
	28/03/2023	00 : 00	phòng 113	TQ3	Gạch trên tường trong phòng bệnh 113 bị rớt xuống làm phòng bệnh làm mất thẫm mỹ khi khách thăm quan tại khoa phòng. đã báo nhiều lần nhưng tình trạng vẫn chưa được khắc phục sớm	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm tránh làm ảnh hưởng thẫm mỹ khoa phòng	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ		TQ3	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	cơ sở vật chất	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm tránh làm ảnh hưởng thẫm mỹ khoa phòng
	29/03/2023	00 : 00	phòng hành chánh	TQ3	máy nước uống trong phòng hành chánh bị hư nút bấm nước làm vòi nước chảy không ngừng, nước chảy ra sàn nhà, điều dưỡng có nguy cơ bị té ngã cao do sàn nhà ướt và không có nước sinh hoạt.	Đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ		TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại	Người bệnh,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	cơ sở vật chất	SC ngoài y khoa	D	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	Đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm
	22/03/2023	00 : 00	phòng 115	TQ3	máy lạnh phòng bác sĩ trực ( phòng 115) bị hư, chảy nước rất nhiều đã báo nhiều lần nhưng tình trạng vẫn chưa được khắc phục	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ		TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	máy lạnh	SC ngoài y khoa	D	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	13. Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị	Chăm sóc	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm
	30/03/2023	00 : 00	phòng điều dưỡng trực	TQ3	nước sinh hoạt trong phòng điều dưỡng trực thường xuyên bị ngã màu vàng sậm, điều dưỡng sinh hoạt bị nổi mẫm ngứa, làm gây hoang mang lo lắng cho các nhân viên	Đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm để tránh làm ảnh hưởng sức khỏe của nhân viên và tạo sự an tâm cho nhân viên khi sinh hoạt tại bệnh viện	Báo điều dưỡng trưởng		TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại		Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	3	chất lượng nước sinh hoạt	SC ngoài y khoa	D	Tổn thương nhẹ - NC1	53. Vệ sinh, cảnh quan	Hạ tầng cơ sở	15. Đánh giá về độ an toàn, các nguy cơ rủi ro của môi trường làm việc	Chăm sóc	Đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm để tránh làm ảnh hưởng sức khỏe của nhân viên và tạo sự an tâm cho nhân viên khi sinh hoạt tại bệnh viện
	31/03/2023	00 : 00	Văn phòng khoa - khu vùi mô	GPB	Máy vùi mô hiệu Histocentre 2 (sử dụng từ năm 1996) bị hỏng không hoạt động, nhiệt độ tăng quá mức không kiểm soát	Xin mua mới thay thế máy cũ (vì đã sữa chữa nhiều lần), để đảm bảo chất lượng xét nghiệm và trả kết quả đúng hạn	Rút máy ra khỏi nguồn điện tránh cháy nổ		GPB	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại		Yếu tố bên ngoài	NV Khác	3	lỗi thiết bị	SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng	Chăm sóc	Xin mua mới thay thế máy cũ (vì đã sữa chữa nhiều lần), để đảm bảo chất lượng xét nghiệm và trả kết quả đúng hạn
Dương T Ngọc Phụng	04/04/2023	08 : 00	khoa ung bướu	Ung bướu	Ngày 4/4/2023 , lúc 9h00 , tại P.252 , cửa chính không khóa lại được	Báo P.HCQT	P.HCQT cho nhân viên kiểm tra và sửa chữa	04/04/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	,Nhân viên y tế	Nhân viên	NV Khác	4		SC y khoa nghiêm trọng	C	Tổn thương nhẹ - NC1	44. Cung cấp hồ sơ, tài liệu chậm	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	2. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NV
Nguyễn Thành Vinh	05/04/2023	10 : 23	KTC PK 025	Khám bệnh	BS cho nhầm toa thuốc với bệnh nhân khác.	ấy lại toa nhầm và cho toa thuốc khác hợp với chẩn đoán đúng của bệnh nhân	Dặn dò bệnh nhân xem lại toa thuốc (đúng tên, đúng chẩn đoán) trước khi mua và dùng thuốc	04/05/2023	Khám bệnh	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa	Nguyễn Thị Tâm		15/10/1961	Nữ	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại		Nhân viên	NV Khác	4		SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV
Nguyễn Thành Vinh	05/04/2023	00 : 00	PK GS 105	Khám bệnh	Ko ghi chú BN nhịn để soi BQ trong Phòng mổ. Nên xét nghiệm xong, BN đi ăn nên ko soi được . Muốn soi phải nhịn 8h trước khi thực hiện.	Cần để ý và ghi chú đầy đủ, cụ thể để kg lập lại.	Nhờ phòng soi hẹn và làm sớm nhất có thể	04/05/2023	Khám bệnh	Có	Có	Có	Không	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa	Cao Viết Cường		15/10/1978	Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại		Nhân viên	NV Khác	4		SC y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	3. Thái độ, hành vi, cảm xúc-NV
TÔ KIM HÀ	04/04/2023	11 : 00	Phòng LAB	Xét nghiệm	Lúc 11h ngày 04/04/2023, máy Architect ci8200-2 bị offline và máy Cobas b221-1 bị sập nguồn do hệ thống điện của bệnh viện bị ngắt.	Khoa Xét Nghiệm đã báo với trang thiết bị nhờ hỗ trợ liên hệ với công ty kiểm tra lại UPS và 2 thiết bị Architect ci8200-2, Cobas b221-1.	Khoa đã báo, nhờ sự hỗ trợ của trang thiết bị, đồng thời thực hiện lại 137 xét nghiệm sinh hóa miễn dịch không ra được kết quả do sự cố trên.	04/05/2023	Xét nghiệm	Không	Không	Không	Không ghi nhận	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	,Người nhà - khách đến thăm	Nhân viên	NV Khác	4		SC ngoài y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	55. An ninh trật tự	An ninh trật tự	4. Giao tiếp-NV
Nguyễn Thành Vinh	05/04/2023	07 : 30	VPK 16	Khám bệnh	PK 11 in phiếu vào viện đúng tên nhưng sai năm sinh, sai mã y tế. Nhân viên nhập viện sai bệnh nhân vào khoa NSN Khi khoa cho làm xét nghiệm thì phát hiện.	Từ chối nhập viện và trả về phòng khám 11 chọn đúng bệnh cần nhập viện Làm lại hồ sơ nhập viện mới	Làm lại hồ sơ nhập viện mới	04/05/2023	Khám bệnh	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC y khoa	Trần Văn Thanh	23.015.847	15/10/2024	Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị và kéo dài thời gian nằm viện	Người bệnh	Nhân viên	NV Khác	4		SC y khoa	F	Tổn thương trung bình - NC2	45. Nhầm hồ sơ, tài liệu	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	6. Các yếu tố xã hội-NV
HỒNG THỊ KHÁNH NGÂN	21/03/2023	09 : 00	Phòng XN khu KTC trệt	Xét nghiệm	Khoảng 9h 21/03/2023, màn hình máy tính duyệt chữ ký số - in kết quả bị tắt màn hình, CPU vẫn còn đèn. Kiểm tra dây điện, chui cắm bình thường nhưng màn hình vẫn không lên đèn. Tắt CPU rồi mở CPU lại thì màn hình hiện lên. Sau 1 tiếng thì màn hình tắt tiếp. Buổi sáng từ 9h-11h30 tắt 5 lần. Chiều tắt 1 lần. Từ ngày 22/03/2023 đến 06/04/2023, màn hình vẫn tắt trung bình ngày từ 2-5 lần. Và màn hình hiện sọc đỏ. Buổi sáng bệnh đông nên màn hình bị tắt nhiều hơn, các buổi chiều chỉ tắt 1 lần.	Xin thay máy tinh mới	Mỗi lần bị tắt màn hình sẽ tắt CPU, chờ 1-2 phút rồi mở lại.	04/06/2023	Xét nghiệm	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nữ	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị và kéo dài thời gian nằm viện	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	NV Khác	3		SC ngoài y khoa	F	Tổn thương trung bình - NC2	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	3. Thái độ, hành vi, cảm xúc-NV
Đinh Thị Kim Hiền	10/04/2023	00 : 00	Tại phòng vi sinh khoa xn	Xét nghiệm	4/4/2023 để thực hiện đề án " áp dụng công nghệ thông tin vào thử nghiệm định danh vi khuẩn - kháng sinh đồ" phòng vi sinh đã tiến hành dan tem code nơi qui định trên hê thống. Tuy nhiên để dự phòng trường hợp máy không đọc dược phần định danh của vi khuẩn gây trể kết quả nên Phòng Vi Sinh dã báo hẹn kết quả trễ hơn.	Nếu phần định danh bị lỗi sẽ chuyển panel sang máy Phoenix M50 khác và đặt KSĐ tay. Báo kỹ sư máy theo dõi sẵn sàng hổ trợ.	Chuyển mẫu thử nghiệm sang máy Phoenix M50 khác. Thay đổi vị trí dán tem code	04/10/2023	Xét nghiệm	Không ghi nhận	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị và kéo dài thời gian nằm viện	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Người bệnh	NV Khác	4		SC y khoa nghiêm trọng	F	Tổn thương trung bình - NC2	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	9. Thái độ, hành vi, cảm xúc-NB
LÊ THỊ VIÊN/ ĐẶNG THỊ BÍCH NGỌC	09/04/2023	18 : 15	KHOA XÉT NGHIỆM	Xét nghiệm	LÚC 18:15 CÚP ĐIỆN , TOÀN BỘ HỆ THỐNG MÁY BỊ MẤT KÉT NỐI	ĐỀ NGHỊ CUNG CÁP CHO KHOA NGUỒN ĐIỆN ỔN ĐỊNH, KHÔNG BỊ NGẮT ĐỘT NGỘT	MỞ KẾT NỐI TẤT CẢ CÁC MÁY TRONG PHÒNG LAB. BÁO CÁO TỔ TRƯỞNG SHMD LIÊN HỆ KỸ SƯ MÁY ARCHITECT ĐỂ KHỞI ĐỘNG LẠI MÁY. CHẠY LẠI MẪU CHƯA RA KÉT QUẢ.(5 TEST SINH HÓA, 2 TEST MIỄN DỊCH TIM MẠCH )	04/10/2023	Xét nghiệm	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Người bệnh	NV Khác	4		SC y khoa nghiêm trọng	B	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	8. Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)-NB
Trịnh Tuấn Phú	10/04/2023	10 : 30	Phòng Huyết Học	Xét nghiệm	Máy định nhóm máu Aigel 300, hộc quay ly tâm mất cân bằng.	Đã gọi kỹ sư vào xử lý.	Chuyển qua định nhóm máu trên máy bán tự động CR 1800	04/10/2023	Xét nghiệm	Có	Không	Không	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Khác	NV Khác	4		SC y khoa nghiêm trọng	B	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	24. Khác
HỒNG THỊ KHÁNH NGÂN	11/04/2023	06 : 35	Phòng XN KTC trệt và Nam khoa	Xét nghiệm	Khoảng 6h35 ngày 11/04/2023, Phòng XN Nam khoa gửi 2 ống chuyển mẫu gồm 11 bệnh nhân và 2 ống KTC trệt gổm 14 bệnh nhân về trạm 1 và trạm 11. Đến 6h50, Phòng XN Nam khoa và KTC trệt chưa thấy lên mẫu gọi về tổ chuyên môn kiểm tra lại. Đến 7h, một ống trạm 10 (Nam khoa) chuyển về trạm 1 nhưng lại xuống trạm 12 (KTC trệt), một ống Trạm 12 (KTC trệt) chuyển về trạm 11 thì lại chuyển lên trạm 10 (Nam khoa). Đến 7h15 hệ thống báo lỗi ngưng hoạt động. Đến 9h30 các ống chuyển mẫu đã được xử lý.	Kỹ sư công ty cần thường xuyên theo dõi và bảo trì hệ thống để kịp thời xử lý.	Đã gọi bệnh nhân hẹn lại kết quả, một số bệnh nhân xin lấy mẫu lại để trả kết quả kịp thời. Tất cả các bệnh nhân đều trả kết quả trước 10h30.	04/11/2023	Xét nghiệm	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nữ	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Môi trường làm việc	NV Khác	4		SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	16. Nội quy, quy định và đặc tính kỹ thuật
TRẦN T NGỌC THỤY	11/04/2023	09 : 00	khoa ung bướu	Ung bướu	NGÀY 11/4/2023 , LÚC 09H00, TẠI P.245 , VÒI SEN MÁY TẮM NÓNG LẠNH CHẢY NƯỚC	BÁO P.HCQT	P.HCQT CHO NHÂN VIÊN KIỂM TRA VÀ THAY MỚI	04/11/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Người bệnh	NV Khác	4		SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	12. Các yếu tố xã hội-NB
NGUYỄN THỊ THÙY LINH	12/04/2023	08 : 00	khoa niệu A	Niệu A	BN NGUYỄN MẠNH TIẾN ĐƯỢC NHẬP YÊU CẦU 2 LẦN	CONG KHAI ĐÚNG VÀ ĐỦ	BÁO IT HỦY XUÂT VIỆN XÓA 1 CÔNG KHAI YÊU CẦU	04/12/2023	Niệu A	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC y khoa	NGUYỄN MẠNH TIỀN	23.015.830	15/10/1984	Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	4		SC y khoa nghiêm trọng	B	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	6. Các yếu tố xã hội-NV
	05/04/2023	00 : 00	KHOA NIỆU B	Niệu B	MỒI NGÀY KHI ĐI KHU VỰC, BUỔI SÁNG TÔI SẼ VÀO PHÒNG BỆNH IDET VỚI BỆNH NHÂN, TUY NHIÊN CÓ BỆNH NHÂN KHÔNG NẮM ĐƯỢC TÊN CÔ ĐIỀU DƯỠNG ĐI PHÒNG KHI ĐƯỢC ĐIỀU DƯỠNG TRƯỞNG HỎI NÊN KHÔNG TRẢ LỜI ĐƯỢC CÂU HỎI CỦA SẾP.	KHI IDET CẦN HỎI BỆNH NHÂN RÕ ĐÃ NẮM HẾT THÔNG TIN CHƯA TRƯỚC KHI RA KHỎI PHÒNG.	IDET LẠI VỚI BỆNH NHÂN ĐỂ HỌ NẮM ĐƯỢC THÔNG TIN RÕ HƠN.		Niệu B	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	4		SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	5. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NV
	18/04/2023	00 : 00	Khoa Niệu B	Niệu B	TÔI ĐƯỢC GIAO CHO HƯỚNG DẪN 2 SINH VIÊN ĐI THỰC TẬP ĐIỀU DƯỠNG, DO BỆNH ĐÔNG NÊN TÔI NHỜ 1 EM ĐI TIÊM THUỐC DÙM MÀ KHÔNG THEO SAU HƯỚNG DẪN	KHI CÓ SINH VIÊN THỰC TẬP NÊN SẮP XẾP HƯỚNG DẪN VÀ CÙNG LÀM CÙNG HỌC VIÊN, KHÔNG ĐƯỢC ĐỂ CÁC BẠN LÀM 1 MÌNH MÀ KHÔNG CÓ NHÂN VIÊN GIÁM SÁT	CHO SINH VIÊN TẠM DỪNG THAO TÁC, TÔI SẮP XẾP CÔNG VIỆC RỒI CÙNG LÀM VỚI BẠN	18/04/2023	Niệu B	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh	,Nhân viên y tế,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	4		SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	4. Giao tiếp-NV
	20/04/2023	00 : 00	Khoa Niệu B	Niệu B	Tôi đánh lịch mổ cho khoa nhưng đánh sai chẩn đoán thời gian dự kiến mổ	Cần cẩn thận, chú ý trong việc đánh lịch mổ, kiểm tra kỹ trước khi chuyển	Đã báo phòng mổ để chỉnh sửa lại thời gian mổ và chẩn đoán cho đúng	20/04/2023	Niệu B	Có	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Không ghi nhận	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh		Yếu tố bên ngoài	NV Khác	4		SC ngoài y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	22. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng
Võ Thúy Vy	10/04/2023	05:10:00	Máy chuyển mẩu xét nghiệm	TQ4	Vào lúc 05:10 gửi 10 mẩu máu cho khoa Xét nghiệm bằng máy chuyển mẩu. 06:30 cùng ngày vẫn chưa thấy kết quả nên khoa liên hệ cho khoa Xét nghiệm thì nhận được tin khoa Xét nghiệm chưa nhận được mẩu máu nào, hệ thống chuyển mẩu đang bị lỗi.	Được khoa Xét nghiệm đề xuất lấy lại 10 mẩu máu để kịp trình kết quả cho BS những ca bệnh nhân đi mổ.	06:50 khoa Niệu C phát hiện ống chuyển mẩu của Ngoại tổng hợp đang nằm ở máy chuyển mẩu của Niệu C nên đã gọi lên khoa xuống lấy lại ống. Nhờ xét nghiệm kiểm tra lại hệ thống chuyển mẩu, sau đó tôi gửi lại ống gồm 10 mẩu máu thành công cho khoa Xét nghiệm và xin kết quả khẩn để kịp đưa bệnh nhân đi mổ. Đồng thời khoa Xét nghiệm đã báo bộ phận kỹ thuật xem lại hệ thống chuyển mẩu	22/04/2023	TQ4	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh		Tổ chức/dịch vụ	Điều Dưỡng	4		SC y khoa	B	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	18. Tuân thủ quy trình thực hành chuẩn
Nguyễn Thị Huỳnh Dao	21/04/2023	15:00:00	Phòng Hành chánh	TQ4	Ngày 21/04/2023 lúc 15 giờ khi nhận kết quả giải phẩu bệnh (GPB), ĐD dán nhầm kết quả GPB của NB Huỳnh Lê Tuấn sn 1979 vào hồ sơ NB Trần Thị Phương Thảo sn 1975. Sau đó, .	ĐD cần kiểm tra kỹ thông tin (Họ tên, Năm sinh, Địa chỉ) trên kết quả cận lâm sàng và hồ sơ bệnh án trước khi trình kết quả cho bác sĩ và trước khi dán vào hồ sơ bệnh án. ĐD cần kết hợp kiểm tra nhiều lần: khi chuẩn bị NB đi mổ, khi NB chuyển khoa khác và khi NB xuất viện.	ĐD đã phát hiện ra sai sót này khi chuẩn bị hồ sơ bệnh mổ của NB Trần Thị Phương Thảo 1975	24/04/2023	TQ4	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	,Nhân viên y tế,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Tổ chức/dịch vụ	Điều Dưỡng	4		SC y khoa nghiêm trọng	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	20. Làm việc nhóm
	04/04/2023	00 : 00	PHÒNG HÀNH CHÁNH	TQ3	Máy lạnh phòng hành chánh thường xuyên bị rỉ nước, đã báo nhiều lần nhưng vẫn chưa được cải thiện làm nước chảy ra sàn làm nguy cơ té ngã do sàn nhà ướt, gây mất thẩm mỹ cho khoa phòng	đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm để tránh ảnh hưởng quá trình sinh hoạt , làm việc của nhân viên trong khoa	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ	24/04/2023	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	4		SC y khoa nghiêm trọng	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	14. Khoảng cách đến nơi làm việc quá xa
	04/04/2023	00 : 00	phòng 117	TQ3	máy lạnh phòng 117 thường xuyên bị rỉ nước ra sàn nhà làm ảnh hưởng sinh hoạt của nhân viên y tế và nguy cơ té ngã do sàn nhà ướt	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng rỉ nước sơm	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ	24/04/2023	TQ3	Không	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Tổ chức/dịch vụ	Điều Dưỡng	4		SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	19. Văn hoá tổ chức
	04/04/2023	00 : 00	phòng 116	TQ3	vòi sen trong phòng điều dưỡng trực bị vỡ, chảy nước liên tục ra ngoài sàn làm hao tốn nước trong bệnh viện	đề nghị khắc phục tình trạng sớm	Báo điều dưỡng trưởng Báo tổ thợ	24/04/2023	TQ3	Không	Không	Không ghi nhận	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Yếu tố bên ngoài	Điều Dưỡng	4		SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	21. Môi trường tự nhiên
	04/04/2023	00 : 00	phòng 116	TQ3	vòi sen trong phòng điều dưỡng trực bị vỡ khi sử dụng bị chảy nước làm ảnh hưởng quá trình sinh hoạt của điều dưỡng trực	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	24/04/2023	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		Yếu tố bên ngoài	Điều Dưỡng	4		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	23. Quy trình, hệ thống dịch vụ
	05/04/2023	00 : 00	phòng 110	TQ3	máy lạnh phòng 110 bị hư, không mát, làm ảnh hưởng sinh hoạt bệnh nhân trong phòng	đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng sớm , tránh ảnh hưởng quá trình sinh hoạt bệnh nhân và thân nhân	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	24/04/2023	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại		Khác	Điều Dưỡng	4		SC ngoài y khoa	D	Tổn thương nhẹ - NC1	3. Thực hiện PT/TT sai người bệnh	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	24. Khác
	05/04/2023	00 : 00	phòng 107	TQ3	bồn cầu trong phòng bệnh 107 thường xuyên bị nghẹt, đã báo nhiều lần nhưng tình trạng vẫn chưa được cải thiện , gây ảnh hưởng quá trình sinh hoạt và gây hình ảnh xấu trong lòng bệnh nhân và thân nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm tránh ảnh hưởng sinh hoạt của thân nhân và bệnh nhân	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	24/04/2023	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng		Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	4		SC ngoài y khoa	G	Tổn thương nặng - NC3	6. Bỏ sót dụng cụ, vật tư tiêu hao trong quá trình phẫu thuật	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	15. Đánh giá về độ an toàn, các nguy cơ rủi ro của môi trường làm việc
	14/04/2023	00 : 00	114	TQ3	máy lạnh phòng 114 bị hư không mát, gây nóng, làm ảnh hưởng quá trình sinh hoạt của thân và bệnh nhân trong phòng	đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng hư sớm để bệnh nhân và thân nhân an tâm điều trị tại khoa	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	24/04/2023	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng		Yếu tố bên ngoài	Điều Dưỡng	4		SC ngoài y khoa	G	Tổn thương nặng - NC3	5. Thực hiện sai vị trí phẫu thuật/thủ thuật	Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn	23. Quy trình, hệ thống dịch vụ
	10/04/2023	00 : 00	phòng 107	TQ3	máy lạnh phòng 107 bị hư, gây nóng, làm ảnh hưởng quá trình sinh hoạt của thân nhân và bệnh nhân trong phòng	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm để bệnh nhân và thân nhân an tâm điều trị tại khoa phòng	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	24/04/2023	TQ3	Không ghi nhận	Có	Không ghi nhận	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng		Tổ chức/dịch vụ	Điều Dưỡng	4		SC ngoài y khoa	G	Tổn thương nặng - NC3	11. Nhiễm khuẩn vết mổ	Nhiễm khuẩn bệnh viện	18. Tuân thủ quy trình thực hành chuẩn
	12/04/2023	00 : 00	phòng điều trị	TQ3	bồn rửa dụng cụ trong phòng điều trị bị rỉ nước ra sàn nhà gây mất thẩm mỹ và nguy cơ té ngã cao do sàn ướt	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng sớm	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	24/04/2023	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng		Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	4		SC y khoa	G	Tổn thương nặng - NC3	23. Cấp phát thuốc/dịch truyền sai y lệnh	Thuốc và dịch truyền	15. Đánh giá về độ an toàn, các nguy cơ rủi ro của môi trường làm việc
	17/04/2023	00 : 00	phòng 119	TQ3	nhà vệ sinh trong phòng 119 thường xuyên bị nghẹt bồn cầu gây mất thẫm mỹ và ảnh hưởng quá trình sinh hoạt của thân nhân và bệnh nhân, để hình ảnh xấu khi bệnh nhân điều trị tại bệnh viện	đề nghị kiểm tra thường xuyên và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm để bệnh nhân an tâm và điều trị tại bệnh viện	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	24/04/2023	TQ3	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng	,Nhân viên y tế	Tổ chức/dịch vụ	Điều Dưỡng	4		SC y khoa	G	Tổn thương nặng - NC3	19. Sai liều, sai hàm lượng	Thuốc và dịch truyền	17. Các chính sách, quy trình, hướng dẫn chuyên môn
	17/04/2023	00 : 00	phòng 109	TQ3	máy lạnh phòng 109 thường xuyên bị rỉ nước ra sàn nhà, gây ảnh hưởng quá trình sinh hoạt bệnh nhân nằm tại phòng, nguy cơ té ngã cao do sàn nhà ướt	đề nghị kiểm tra và khắc phục tình trạng hư hỏng sớm để bệnh nhân an tâm điều trị	báo điều dưỡng trưởng báo tổ thợ	24/04/2023	TQ3	Không	Có	Không	Có	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực	,Nhân viên y tế	Nhân viên	Điều Dưỡng	4		SC y khoa nghiêm trọng	H	Tổn thương nặng - NC3	27. Thiếu thông tin hướng dẫn sử dụng thiết bị y tế	Thiết bị y tế	4. Giao tiếp-NV
	14/04/2023	12 : 00	Phòng cắt lọc	GPB	Hệ thống thoát nước thải của bàn cắt lọc bị nghẹt, gây tràn nước ra thỉa ra nền phòng cắt lọc	Do đặc thù công việc, bàn cắt lọc có hệ thống xay các mẫu mô vụn trước khi đổ vào hệ thống chất thải, đề xuất có phiễu lọc các mô vụn sau khi xay tránh đóng bợn gây nghẹt đường ống thải, hoặc định kỳ kiểm tra đường ống đảm bảo ống thaost được thông thoáng tránh hiện tượng nghẹt gây tràn chất thải bẩn ra phòng	Báo điện thoại đến phòng Trang thiết bị , Phòng Trang thiết bị phối hợp Phòng Hành chính Quản trị làm thông hệ thống thải của bàn cắt lọc. Đã gắn thêm đoạn ống vào đường ống của bàn cắt lọc	25/04/2023	GPB	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực	,Nhân viên y tế,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Người bệnh	NV Khác	4		SC y khoa nghiêm trọng	H	Tổn thương nặng - NC3	27. Thiếu thông tin hướng dẫn sử dụng thiết bị y tế	Thiết bị y tế	9. Thái độ, hành vi, cảm xúc-NB
																						Người bệnh	#REF!				SC đã xảy ra		#REF!	27. Thiếu thông tin hướng dẫn sử dụng thiết bị y tế	Thiết bị y tế
	29/03/2023	00 : 00	Phòng cắt mỏng- vùi mô	GPB	Máy vùi mô nóng qua mức (bình thường cần cài đặt nhiệt độ 60-63 độ) đủ để sáp nóng chảy, như do máy quá cũ nhiệt độ hiển thị không đúng thực tế nhiệt độ nóng đến mức sáp sôi lên, nghe mùi khét	Rút máy ra khỏi nguồn điện đồng thời làm phiếu đề nghị sửa chữa và báo Phòng Trang thiết bị tình trạng của máy.	Rút máy và khỏi nguồn điện và cho máy ngừng hoạt động.	25/04/2023	GPB	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực		Nhân viên	NV Khác	3		SC y khoa	H	Tổn thương nặng - NC3	17. Thiếu thuốc	Thuốc và dịch truyền	3. Thái độ, hành vi, cảm xúc-NV
	19/04/2023	9 : 00	Phòng cắt lọc- vùi mô	GPB	Máy vùi mô hiệu Histocentre 2 nút vặn chảy sáp, không kiểm soát được, nhỏ giọt khi không còn thao tắc trên nút nhấn, bộ phận làm lạnh của máy vùi không hoạt động.	Báo phiếu đề nghị sửa chữa đến P. VT- TBYT. Máy quá cũ sử dụng năm 1996, đã được sửa chữa nhiều lần, thiết bị trong máy hiện nay không còn sản xuất để thay thế mới một số bộ phận bị hư trên thiết bị. Hiện nay do lượng bệnh nhiều mà khoa chỉ còn 1 máy ảnh hưởng đến thời gian trả kết quả. Đề xuất được cung cấp máy mới thay thế máy cũ này.	Rút máy ra khỏi nguồn điện, Phòng VT-TBYT đã chuyển máy về bộ phận sửa chữa của P.VT-TBYT	25/04/2023	GPB	Có	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Nhân viên	Điều Dưỡng	4		SC y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	16. Bỏ sót thuốc/liều thuốc	Thuốc và dịch truyền	5. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NV
TRỊNH T HUYỀN NHI	25/04/2023	08 : 00	khoa ung bướu	Ung bướu	Ngày 25/4/2023 lúc 8h00 , tại phòng bệnh 247 , máy lạnh chảy nước ướt sàn nhà	Tắt máy lạnh , báo P.HCQT	P.HCQT cho nhân viên kiểm tra và sửa chữa	25/04/2023	Ung bướu	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	Người bệnh,Nhân viên y tế	Nhân viên	NV Khác	4		SC y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	46. Thời gian chờ đợi kéo dài	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	6. Các yếu tố xã hội-NV
NGUYỄN THỊ THÙY TRINH	26/04/2023	00 : 00	PHÒNG HỒI TỈNH + PHÒNG MỔ	Nội soi Niệu	Phòng mổ , phòng hồi tỉnh đang vận hành thì bị tắt nguồn điện , kiểm tra công tắt nguồn điện thì thấy nguồn điện tự sập nguồn -->báo nhân viên tổ điện phòng HCQT đến kiểm tra khắc phục tạm thời , câu lại dây nối -> nguốn điện hoạt động trở lại	Phòng HCQT kiểm tra công tắc nguồn điện để khắc phục sự cố trên	Phòng HCQT kiểm tra công tắc nguồn điện để khắc phục sự cố trên	26/04/2023	Nội soi Niệu	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại		Tổ chức/dịch vụ	Điều Dưỡng	4		SC y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	37. Cơ sở hạ tầng bị hư hỏng, bị lỗi	Hạ tầng cơ sở	18. Tuân thủ quy trình thực hành chuẩn
	25/04/2023	00:00:00	phòng 218	TQ2	dán nhầm code ống xét nghiệm	kiểm tra lại thông tin truosc khi rút máu bn	lấy lại mẫu xét nghiệm	26/04/2023	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nữ	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại	,Trang thiết bị- cơ sở hạ tầng	Người bệnh	Điều Dưỡng	4		SC y khoa	C	Tổn thương nhẹ - NC1	48. Vật liệu đổ, vỡ	Hạ tầng cơ sở	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB
	24/04/2023	00 : 00	phòng 219	TQ2	bệnh nhân không có vòng tay	phát vòng tay cho bn	phát vòng tay cho bn	26/04/2023	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nữ	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại		Người bệnh	Điều Dưỡng	4		SC y khoa nghiêm trọng	C	Tổn thương nhẹ - NC1	47. Thủ tục hành chính phức tạp	Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính	11. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý-NB
	03/04/2023	00 : 00	p 204	TQ2	3/4/2023 phát thuốc cho bệnh nhân nhưng không hạ cột thuốc trong phiếu chăm sóc	Hạ cột thuốc trong phiếu chăm sóc	Báo cáo sự cố	26/04/2023	TQ2	Có	Có	Có	Có	Tự nguyện	SC suýt xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại		Môi trường làm việc	Điều Dưỡng	4		SC y khoa nghiêm trọng	C	Tổn thương nhẹ - NC1	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	16. Nội quy, quy định và đặc tính kỹ thuật
	15/04/2023	00 : 00	p 204	TQ2	15/04/2023 không ghi nhận kim luồn trong phiếu chăm sóc	bổ sung vào phiếu chăm sóc	Báo cáo sự cố	26/04/2023	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)	Người bệnh	Nhân viên	Điều Dưỡng	4		SC y khoa nghiêm trọng	A	Chưa xảy ra - NC0	28. Lỗi thiết bị	Thiết bị y tế	1. Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm)-NV
																						Người bệnh	#REF!				SC đã xảy ra		#REF!	Khác	Khác
	14/04/2023	08 : 00	p 204	TQ2	14/04/2023 chưa ghi nhận định kim luồn và chưa ghi giờ kết thúc dịch truyền tờ chăm sóc	Bổ sung tờ chăm sóc	Báo cáo sự cố	27/04/2023	TQ2	Không	Không	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		#N/A	Điều Dưỡng	4		SC y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0
ĐẶNG HỒNG NGHI	15/04/2023	09:30:00	NHÀ VỆ SINH P123	PT Ung bướu tiết niệu	RỚT TẤM LA PHÔNG	BÁO NHÂN VIÊN SỮA CHỬA, BÁO ĐIỀU DƯỠNG TRƯỞNG	BÁO NHÂN VIÊN VIÊN SỮA CHỮA, BÁO ĐIỀU DƯỠNG TRƯỞNG - > TẤM LA PHÔNG ĐÃ ĐƯỢC KHẮC PHỤC	30/04/2023	PT Ung bướu tiết niệu	Không	Có	Không	Không	Tự nguyện	SC đã xảy ra	SC ngoài y khoa				Nam	Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss)		#N/A	Điều Dưỡng	4		SC ngoài y khoa	A	Chưa xảy ra - NC0
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																							#N/A					#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A
																												#N/A	#N/A